Autor : Aleksandra Kurowska
2020-11-19 12:02
Coraz częściej walka z drobnoustrojami stanowi dla medyków i pacjentów spore wyzwanie. Niestety nadmierne upowszechnienie antybiotykoterapii sprawiło, że bakterie stają się niewrażliwe na dotychczas stosowane leki. O problemie antybiotykooporności dyskutowali eksperci zaproszeni do debaty redakcyjnej CwZ „Antybiotykooporność – zagrożenie dla pacjenta, wyzwanie dla zdrowia publicznego”.
18 listopada obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach, jest to również dzień w którym zainaugurowano obchody tegorocznego Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach (WAAW2020). Stało się to dobrą okazją do przeanalizowania nowych wyzwań związanych z antybiotykoopornością. Zaproszenie do eksperckiej debaty przyjęli - prof. Marcin Czech, kierownik Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjenta, dr n. med. Dorota Żabicka, kierownik Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) z Narodowego Instytutu Leków, Jacek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie oraz dr n. farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny ze Szpitala Wolskiego i jednocześnie założyciel Fundacji Razem w Chorobie.
Kliknij poniższą grafikę, by obejrzeć relację z debaty:
Czy antybiotykooporność to w ogóle problem?
Kreśląc sytuację dotyczącą skali problemu antybiotykooporności w Polsce, dr Dorota Żabicka zwróciła uwagę na skalę problemu w lecznictwie zamkniętym, która zależy m.in. od regionu i rodzaju szpitala.
– Są takie, które bardzo dobrze sobie radzą i tych pacjentów z zakażeniami bakteriami odpornymi na antybiotyki mają niewiele, są natomiast również takie placówki, w których ten problem jest znaczenie bardziej nasilony – przekonywała kierownik KORLD. Jej zdaniem w mniejszych, lokalnych szpitalach ryzyko zetknięcia się pacjenta z bakterią o niskim poziomie lekowrażliwości jest dużo niższe niż w przypadku dużych ośrodków uniwersyteckich, które leczą pacjentów długotrwale, zajmują się bardziej skomplikowanymi jednostkami chorobowymi. W takich placówkach ryzyko zetknięcia się ze zakażeniami bakteriami niewrażliwymi na antybiotyki jest znacznie większe.
– Generalnie sytuacja w Polsce nie jest najlepsza, mamy bowiem problem z opornymi na antybiotyki pałeczkami gram ujemnymi Klebsiella pneumoniae. Od 2016 roku notujemy stały wzrost liczby zakażeń tą bakterią- oceniła lekarka. – Niepokojące jest także, że coraz częściej odporne są takie bakterie, które najczęściej powodują zakażenia, czyli pałeczki Escherichia coli. Ten wzrost liczby zakażeń bakteriami opornymi jest powolny, ale cały czas obserwowany – dodała. Wśród wymienionych przez ekspertkę problemów, z jakimi zmaga się współcześnie cała Europa, znalazła się również nieustanna mutacja szczepów bakterii. - W ciągu ostatnich pięciu lat bardzo zwiększyła nam się liczba szczepów Enterokoków odpornych wankomycynę (VRE) – wyjaśniała.
Co to w praktyce oznacza? W ocenie przedstawicielki Narodowego Instytutu Leków patrząc na problem antybiotykoodporności należy zwrócić uwagę na dwa rodzaje skutków klinicznych istotnych z punktu widzenia pacjentów i medyków. Po pierwsze – odporność ogranicza opcje terapeutyczne. Po drugie – trudno jest zaproponować pacjentowi opornemu na antybiotykoterapię racjonalną opcję leczenia, która używać będzie jedynie środków o wąskim spektrum działania. – W efekcie musimy sięgać po leki ostatniej szansy, co wymaga bardzo ścisłej kontroli ze strony lekarza – wskazała Dorota Żabicka. Jak ograniczyć skalę tego problemu? Zdaniem lekarki kluczowym wydaje się sięganie po antybiotyki jedynie w sytuacji, kiedy są one rzeczywiście potrzebne.
Antybiotykooporność w dużym szpitalu
Jak zapewniał prof. Marcin Czech duże ośrodki kliniczne starają się racjonalizować wykorzystanie antybiotyków, a tym samym walczyć z narastającym problemem antybiotykooporności. W placówce, w której pracuje - Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie - antybiotyki podzielone są na trzy grupy
- Grupa pierwsza to preparaty o wąskim spektrum działania i leki te może ordynować każdy lekarz. Grupa druga, czyli antybiotykoterapia, która musi być zaakceptowana przez kierownika kliniki. Trzecia linia stosowana jest tylko za zgodą wicedyrektora do spraw klinicznych, najczęściej w porozumieniu z zespołem do spraw zakaźnych – tłumaczył profesor. Zaznaczył również, że w placówce zaleca się wykonywanie badań na antybiotykowrażliwość. Antybiogram pozwala ustalić, czy lek zadziała na daną chorobę i pomaga w opracowaniu optymalnej linii leczenia.
- Cały czas prowadzimy dialog dotyczący antybiotykoodporności i udało nam się bardzo zracjonalizować stosowanie antybiotyków oraz leków. W efekcie stosujemy ich niewiele – przekonywał prof. Marcin Czech. Mówił jednak też, że lekarze chcąc przepisać czasem od razu mocniejszy lek, działają w swoim mniemaniu w dobrej wierze, bo patrzą z perspektywy pacjenta, którego od razu chcieliby najlepiej zabezpieczyć.
Działania ministerialne
Marcin Czech wskazał również, że główne działanie centralne związane z ograniczaniem zjawiska antybiotykoodporności spoczywają na realizowanym w Narodowym Instytucie Leków Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków. Docenił prowadzone w ramach NPOA działania edukacyjne, które uzupełniają wiedzę kierowników kontroli zakażeń szpitalnych. Niestety nadal wiele rzeczy wymaga poprawy.
– Moim zdaniem za mało wagi przykłada się do takich specjalizacji, jak wszystkie te związane z zakażeniami. Mamy za mało epidemiologów, nie wykorzystujemy do końca specjalistów zdrowia publicznego, nie mamy całego systemu wynagradzania szpitali za to, że mają monitorowane zakażenia szpitalne. To jest element ważny w procesach akredytacyjnych, ale ja bym zdecydowanie tę tendencję wzmocnił – postulował Marcin Czech. Wymieniał także płynące ze wzmocnienia systemu korzyści w postaci realnych oszczędności wynikających z mniejszej liczby zakażeń i efektywniejszego wykorzystania antybiotyków. – Myślę, że na szczeblu centralnym nadal mamy bardzo dużo do zrobienia – podsumował profesor.
Czarna lista patogenów
O swoich doświadczeniach i o tym, jak radzić sobie z problemem antybiotykoodporności opowiedział także dr n. farm. Leszek Borkowski. - Szpital Wolski jest szpitalem miejskim, w którym mamy przekrój bardzo różnych pacjentów - w tym pacjentów zaniedbanych z DPS-ów, z wypadków, z różnych – czasami trudnych - sytuacji życiowych. Ci zaniedbani pacjenci wnoszą do naszej placówki „ciekawą” florę bakteryjną – poinformował na wstępie prelegent. – Dlatego też zdecydowaliśmy się przygotowanie listy tych patogenów, które nam się nie podobają oraz listę pacjentów dużego ryzyka. Pojawienie się takich pacjentów to dla kadry medycznej pierwszy sygnał już na wejściu do szpitala – stwierdził Borkowski. Kto trafił na listę potencjalnie zagrożonych problemem AMR? Otóż na liście tej znalazły się osoby nadużywające papierosów, alkoholu i narkotyków, pacjenci senioralni z wielochorobowością, pacjenci z sepsą oraz osoby zaniedbane, czyli „leczone według dobrych, sprawdzonych metod z XIX wieku”, często z placówek opieki długoterminowej. Zdaniem farmakologa klinicznego, w przypadku takich grup pacjentów bardzo ważne jest odpowiedzialne i umiejętne łączenie leków, szczególnie w obliczu narastającego problemu, jaki jest szybki przebieg mutacji patogenów.
Leszek Borkowski przytoczył także przykład nieumiejętnego łączenia szczepionek z terapią antybiotykami. – Przypomnijmy, że przy niektórych szczepionkach nie powinno się podawać antybiotyków, bo te mogą inaktywować preparat do immunizacji. W takich sytuacjach bardzo często należy manewrować czasowo – zaznaczył lekarz. O szczepionkach wypowiedziała się także dr n. med. Dorota Żabicka: - Są badania, wskazujące na to, że powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom powodowały, że było mniej zakażeń. Głównie u osób starszych, które najczęściej zarażają się od dzieci […]. One same nie chorują, ale zakażają. Szczepienia powodują obniżenie liczby zapaleń płuc właśnie u starszych osób, co pośrednio także wpływało na oporność pneumokoków na antybiotyki- oceniła ekspertka NIL.
Lekarz rodzinny kontra antybiotykooporność
- Antybiotyki to są świetne leki, kiedy są stosowane wtedy, kiedy powinny być, czyli w sytuacji kiedy w antybiogramie wychodzi nam wrażliwość – zaczął Jacek Krajewski, lekarz rodzinny i prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie. – Często [pacjentom – przyp. red.] wydaje, że antybiotyk to taki cukierek, który wypisujemy, bo po nim się dobrze czuje. Dodatkowo część pacjentów u doktora Google dowiaduje się o antybiotykach wielu pozytywnych rzeczy, pomijając te kwestie, które są dla nich bardzo ważne. Mianowicie, że antybiotyki także mają działanie uboczne, zastosowane w niektórych grupach pacjentów mogą przynieść więcej szkód niż pożytku – tłumaczył Jacek Krajewski. W ocenie przedstawiciela lekarzy rodzinnych, w tym kontekście ogromnego znaczenia nabiera edukacja pacjentów.
– Niestety w warunkach POZ, pracując prawie jak na taśmie produkcyjnej, mając wielu pacjentów, trudno znaleźć odpowiednie warunki i czas by prowadzić skuteczne działania edukacyjne dotyczące ciemnych stron antybiotykoterapii – dodał z żalem. Jego zdaniem skuteczna edukacja przełożyłaby się na zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów, zwłaszcza jeśli chodzi o zachowanie, które pacjenci podejmują poza świadomością lekarza tj. stosowanie antybiotyków bez wskazań lekarskich, czy przedwczesne przerywanie zalecanej antybiotykoterapii, a nawet wzajemne pożyczanie sobie leków, które u kogoś przy czymś się sprawdziły.
Edukacja kuleje
O sytuacji pacjentów, skargach, dotyczących leczenia lub odmowy leczenia antybiotykami opowiedział Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjenta. – Antybiotykooporność wiąże się z brakiem świadomości społeczeństwa, rzadziej profesjonalistów na temat konsekwencji niewłaściwego postępowania oraz rozmiaru problemu – stwierdził Błażewicz. Przedstawiciel RPP przyznał, że problem edukacji dotyczące racjonalnego stosowania antybiotyków jest traktowany w Polsce po macoszemu. – Podniesienie poziomu wiedzy pacjentów w tym zakresie jest kluczowe – przekonywał uczestnik debaty. Jak wynika z danych statystycznych, gromadzonych przez RPP, do biura rzecznika nie wpływają skargi świadczące o odmowie zastosowania antybiotykoterapii u pacjenta. W 2020 r. do biura rzecznika wpłynęło natomiast 391 sygnałów, dotyczących zakażeń szpitalnych.
– Głównie zarzuty dotyczyły przedwczesnego wypisania chorego ze szpitala i zaniechania leczenia infekcji, czy odsyłania zakażonych chorych do innych placówek – poinformował Błażewicz.
Debata to jedno z wydarzeń w ramach Tygodnia z Antybiotykoopornością. Pozostałe, dotychczas opublikowane materiały z tego cyklu dostępne są tutaj:
J. Krajewski o stosowaniu antybiotyków w POZ
Antybiotykowy wyścig zbrojeń - infografika
Antybiotykooporność: potrzebne celowane terapie
Redakcyjny Tydzień z antybiotykoopornością
Światowy Dzień Sepsy. Co ma wspólnego z ochroną antybiotyków?
13 września - Światowy Dzień Sepsy - infografika
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl