Autor : Halina Pilonis
2022-09-20 15:11
- Każda chora z rakiem jajnika leczona operacyjnie powinna mieć wykonane badania molekularne, potwierdzające lub wykluczające obecność mutacji BRCA1/2, bo dobór optymalnej terapii warunkowany jest wynikami tych badań. NFZ finansuje tę procedurę, więc nie ma żadnych przeszkód, aby ją wykonywać – mówi dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu.
Obecność mutacji BRCA1/2 przede wszystkim zwiększa ryzyko zachorowania na te nowotwory. Nosicielki patogennych mutacji genu BRCA1 np. są obciążone ryzykiem zachorowania na raka piersi wynoszącym ponad 70 proc. oraz 50 proc. ryzykiem wystąpienia nowotworu jajnika do 70 roku życia. Poza tym często chorują już w bardzo młodym wieku. W dodatku procesy nowotworowe są bardziej rozsiane. Często guz piersi jest jeszcze niewielki, a przerzuty już bardzo liczne. Chore na raka jajnika z obecnością mutacji BRCA1/2 lepiej odpowiadają na chemioterapię, co mogłoby sugerować, że ich rokowania są lepsze. Niestety, mają większe ryzyko pojawienia się postaci kolejnych nowotworów, co pogarsza wyniki leczenia. Równocześnie u około 70 proc. chorych z rakiem jajnika dochodzi do nawrotu choroby - najczęściej w ciągu 3 lat. I w tej sytuacji nie mamy na dzisiaj możliwości wyleczenia. Choroba staje się formą nawracających epizodów objawów klinicznych, a czas pomiędzy każdym kolejnym nawrotem skraca się. Dlatego tak istotne jest maksymalne wydłużenie czasu pomiędzy kolejnymi nawrotami.
Takimi lekami okazały inhibitory PARP. Mamy szereg badań z inhibitorami PARP podawanymi na różnych etapach leczenia i one wykazują efektywność u osób z nosicielstwem mutacji w przypadku raka jajnika, piersi, prostaty. I w zasadzie teraz jesteśmy świadkami takiego „polowania” na nowotwory, w których występuje mutacja BRCA1 i BRCA2. W przypadku raka jajnika częstość występowania tych mutacji jest największa, bo dotyczy około 25-30 proc. chorych. Wyniki badania SOLO-1 obejmującego pacjentki z rakiem jajnika, którym podawano inhibitory PARP w monoterapii w I linii leczenia, pokazały czterokrotne wydłużenie czasu do progresji. Również wyniki badania PAOLA-1 wskazały korzyść terapeutyczną z zastosowania inhibitorów PARP w skojarzeniu z bewacyzumabem w leczeniu pacjentek z nowo zdiagnozowanym, zaawansowanym rakiem jajnika.
Nasza historia z inhibitorami PARP zaczęła się od leczenia pacjentek ze wznową raka jajnika, czyli takich chorych, które wiadomo, że zawsze już będą ginęły z powodu tego nowotworu, bo nie potrafimy tych wznów wyleczyć. Zastosowanie inhibitorów PARP wydłużyło życie o ponad rok. Dlatego jest to niezmiernie ważne, aby każda chora z rakiem jajnika leczona operacyjnie miała jednocześnie wykonane badania molekularne, potwierdzające lub wykluczające obecność mutacji. W naszym kraju jest to możliwe, bo mamy narzędzia, czyli taki produkt w katalogu NFZ umożliwiający wykonanie (sfinansowanie) takiego badania. Od lat wiemy, że najefektywniejszą metodą są badania materiału z guza nowotworowego, bo one pozwalają wykryć zarówno mutacje, które się dziedziczy, jak i mutacje, które występują tylko w guzie, nazywane somatycznymi.
Identyfikacja osób, które są nosicielkami mutacji BRCA1/2 wpływa także na to, co jesteśmy w stanie zaoferować rodzinie chorego. A możemy wdrożyć nadzór oraz zaproponować zabiegi redukujące ryzyko zachorowania na raka. Czyli, jeśli u mamy czy babci rozpoznajemy raka jajnika i oznaczamy mutację, to wtedy badamy także rodzinę, żeby ocenić, czy te osoby są także nosicielami. Jeżeli są, to kwalifikujemy je do programów profilaktycznych.
Przez lata działał taki ministerialny program wykrywania nosicieli i nadzoru nad nimi. Teraz przechodzi on w gestię NFZ. Rozpisane są konkursy i liczymy na to, że od września program będzie działać. Osoba, która wchodzi w taki nadzór co roku ma wykonywany komplet badań. Może też poddać się profilaktycznej mastektomii oraz usunięciu jajowodów i jajników, co znacznie redukuje ryzyko nowotworów. Ryzyko wystąpienia raka jajnika po takich zabiegach spada do 4 proc. z ok. 40-50 proc. W przypadku raka piersi redukcja jest na poziomie 92 proc. Akceptacja tych procedur jest bardzo wysoka. Ponad 50 proc. osób chce mieć mastektomię profilaktyczną, a ponad 90 proc. usunięte jajniki i jajowody, zwłaszcza, że po okresie prokreacji jest to bezpieczna procedura, niewpływająca istotnie na jakość życia przy właściwym zaplanowaniu postępowania hormonalnego.
To bardzo skuteczna metoda leczenia. Wyniki badania PAOLA-1 przeprowadzonego wśród najbardziej typowej populacji pacjentek z rakiem jajnika, czyli chorych z zaawansowanym nowotworem, wykazały istotną korzyść u nosicielek mutacji oraz u chorych, które nosicielkami mutacji nie są, ale mają uszkodzony tzw. system homologicznej rekombinacji. My tę grupę nazywamy HRD, w odróżnieniu od grupy, która ma działający system homologicznej rekombinacji - HRP. Kluczowa jest więc identyfikacja tych pacjentek.
Testy tego typu zaczynają być dostępne w Polsce. Na razie są kosztowne i trudno dostępne. Druga sprawa to problem refundacyjny. Dziś olaparyb jest refundowany tylko dla pacjentek z nosicielstwem mutacji BRCA1/2, a nie dotyczy chorych, które mają uszkodzony system homologicznej rekombinacji bez mutacji. I to jest kwestia, którą trzeba w najbliższym czasie rozwiązać. Konieczne są działania, aby zapewnić dostęp do leczenia taką kombinacją. Bo ta grupa też odnosi istotną korzyść z takiej terapii, a stanowi około 20 proc. chorych z rakiem jajnika.
Naszym sukcesem jest to, że mamy refundację w pierwszej linii leczenia raka jajnika dla inhibitorów PARP. Cele, które sobie postawiliśmy były bardzo ambitne. Niestety, dalej nie mamy refundacji inhibitora PARP w połączeniu z bewacyzumabem. Działania Koalicji trafiły w okres pandemii, gdzie pewne priorytety się przesunęły. Jest to jednak miejsce, gdzie dyskutujemy o dostępie do profilaktyki i diagnostyki. Jest bowiem niezmierne ważne, żeby badania genetyczne były wykonywane, bo od tego tak wiele zależy. Ja mam przyjemność kierować takim ośrodkiem, gdzie od lat prawie 100 proc. pacjentek ma te badania wykonane. I każdy oddział leczący raka jajnika powinien te badania robić. Większość wiodących ośrodków, które leczą dużą liczbę pacjentek już standardowo to robi. Procedura jest tak wyceniona, że to się spokojnie bilansuje.
Myślę jednak, że kluczowym problem jest rozproszenie leczenia raka jajnika. A przecież ośrodek, który leczy ten nowotwór raz na dwa czy trzy miesiące, nie zdobędzie potrzebnego doświadczenia. Trzeba mieć doświadczenie, umiejętności, wiedzę i zaplecze techniczne, aby sprostać takim wyzwaniom.
Chcemy, aby wynik badań genetycznych znajdował się na internetowym koncie pacjenta, ale tam nie trafia. Rozmawialiśmy z eZdrowiem, że bardzo ułatwiłoby to pracę lekarzowi. Zresztą wyniki badań histopatologicznych czy wszystkich drogich badań finansowanych ze środków publicznych powinno się tam zamieszczać - rezonansu, tomografii, PET. To umożliwiłoby błyskawiczny wgląd w dane pacjenta, który migruje między ośrodkami. No i nie trzeba by było wielu z tych badań powtarzać. Istotne jest, by szybko pojawiały się tam e-wyniki histopatologiczne czy e-badania obrazowe, zwłaszcza te kosztochłonne, żeby lekarz mógł tam zajrzeć i je znaleźć, jeśli pacjent się na to zgodzi. Sukces e-recepty należy powtórzyć na tych polach.
J.Żołnierek: mutacje w genach BRCA mogą odpowiadać za raka prostaty