Autor : Marta Markiewicz
2020-11-05 12:17
Wiele nowoczesnych terapii stosowanych w leczeniu chorych na raka płuca jest już w Polsce finansowanych ze środków publicznych. Problemem są jednak m.in. wciąż za mała wiedza o chorobie, opóźnienia w diagnostyce, ale też dostęp do części najnowszych terapii. W czasie naszej redakcyjnej debaty wiceminister Maciej Miłkowski mówił m.in. o korzystnej zmianie, która niedługo wejdzie w życie, a pacjenci o kolejnych potrzebach.
Listopad jest miesiącem świadomości na temat raka płuca – choroby, na którą w Polsce zapada rocznie ok. 22-23 tys. osób, a średnio 63 osoby codziennie z jej powodu umierają. Z tej okazji redakcja CowZdrowiu.pl zorganizowała debatę zatytułowaną „Rak płuca – potrzeby i rozwiązania, jak efektywnie diagnozować i leczyć pacjentów w Polsce”, w której wzięli udział wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, prof. Paweł Krawczyk – genetyk kliniczny, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oraz Małgorzata Maksymowicz – pacjentka, założycielka grupy „Rak płuca” na Facebooku.
Niedrobnokomórkowy raka płuca: od chemioterapii do leczenia celowanego
Jak podkreślił prof. Paweł Krawczyk, sytuacja chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) różni się od chorych na drugi główny typ tego nowotworu, czyli drobnokomórkowego raka płuca. Ten pierwszy typ oprócz tego, że jest znacznie częstszy (ok. 80 proc. chorych), to rozwija się podstępnie i do pewnego momentu powoli. A ponieważ nieco później daje przerzuty odległe, chorych można zoperować. – Dzięki takiemu zabiegowi operacyjnemu część chorych może liczyć na trwałe wyleczenie – powiedział prof. Krawczyk. Jednocześnie dodał, że w polskich warunkach jedynie u ok. 14 proc. chorych można taki zabieg radykalny przeprowadzić. Pozostałym 86 proc. chorych (ok. 17 tys. rocznie), u których choroba wykrywana jest zbyt późno, by można ją było leczyć radykalnie, można zastosować leczenie systemowe.
Terapia, jak nalot dywanowy
- Do niedawna mieliśmy właściwie tylko jeden sposób leczenia takich pacjentów. Była nim chemioterapia, która przypomina nalot dywanowy – niszczy wszystkie komórki, które się dzielą, powodując wiele działań niepożądanych – przypomina prof. Krawczyk.
W 2010 r. pojawił się pierwszy lek ukierunkowany molekularnie dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z mutacją w genie EGFR. Zastosowanie tego leku musiało być poprzedzone badaniem nieprawidłowości w tym genie. Od tego momentu rozpoczęła się era inhibitorów EGFR i pojawiały się leki kolejnych generacji. – Obecnie mamy trzy generacje inhibitorów EGFR oraz trzy generacje inhibitorów ALK, które mogą być stosowane u chorych z rearanżacją genu ALK. Mamy też dwie generacje inhibitorów ROS1 dla chorych z rearanżacją genu ROS1. Warto jednak pamiętać, że te nieprawidłowości genetyczne występują u naszych chorych stosunkowo rzadko. Ma je ok. 17 proc. pacjentów – przypomniał ekspert z lubelskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kolejną opcją terapeutyczną dla chorych na NDRP, która weszła już do rutynowej praktyki klinicznej, jest immunoterapia. Najpierw była ona dostępna jedynie w II linii leczenia, czyli po niepowodzeniu chemioterapii, ale obecnie można ją zastosować również w I linii leczenia.
– Niestety, w Polsce mamy możliwość stosowania immunoterapii tylko u chorych z tzw. ekspresją PD-L1 na powierzchni komórek nowotworowych. Z powodu braku refundacji nie mamy natomiast możliwości stosowania chemio-immunoterapii. A okazuje się, że mimo iż chemioterapia jest przestarzałą metodą leczenia, to zwiększa efekt immunoterapii, ponieważ niszczy komórki nowotworowe i uwalnia antygeny nowotworowe, dzięki czemu immunoterapia łatwiej rozpoznaje komórki nowotworowe – tłumaczy mechanizm działania połączonych metod prof. Krawczyk.
Drobnokomórkowy rak płuca: w Polsce pacjenci czekają na leczenie
Ten typ raka płuca rozwija się bardzo szybko. W ciągu niespełna 2 miesięcy potrafi podwoić swoją wielkość i bardzo szybko daje przerzuty odległe. U chorych na drobnokomórkowego raka płuca nie wykonuje się operacji, ponieważ pogorszyłaby ona ich stan zdrowia i rokowania. Można u nich stosować jedynie dwie metody leczenia: chemio-radioterapię (w przypadku miejscowego zaawansowania choroby) lub chemioterapię (u chorych z zaawansowanym nowotworem). Chemio-immunoterapia, która przynosi bardzo dobre efekty u chorych na drobnokomórkowego raka płuca (odsetek przeżyć jednorocznych w grupie chorych poddanych chemio-immunoterapii wynosi ponad 50 proc. w porównaniu z niespełna 30 proc. w grupie chorych poddawanych wyłącznie chemioterapii), nie jest w Polsce finansowana. A na świecie dość powszechnie stosowana.
Immunoterapia, jak podkreślił ekspert, jest jedną z personalizowanych metod leczenia. Jej zadaniem jest odblokowanie własnego układu immunologicznego pacjenta, tak aby potrafił on rozpoznać, a następnie zniszczyć komórki nowotworowe. Przeciwciała anty-PD-L1 i anty-PD-1 stosowane u chorych na zaawansowanego raka płuca uważane są za niezwykle inteligentną metodę leczenia. Po ich zastosowaniu dochodzi w organizmie pacjenta do wzmożonej odpowiedzi immunologicznej – limfocyty są dzięki temu w stanie rozpoznać komórkę nowotworową i docelowo ją zniszczyć.
- Mediana przeżycia chorego, który otrzymuje tylko chemioterapię, wynosi 8,5 miesiąca. Natomiast pacjent, którzy otrzymuje innowacyjną metodę leczenia – immunoterapię czy terapię ukierunkowaną molekularnie – ma szansę przeżycia 30 miesięcy. A mamy takich pacjentów, którzy stosują immunoterapię i żyją 3-4 lata i nadal są pod nasza kontrolą. Mamy pacjentkę, która wraca do immunoterapii po przebyciu COVID-19 – powiedział prof. Krawczyk, powołując się na wyniki obserwacji 1500 pacjentów Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Jakie są oczekiwania chorych?
W opinii pacjentów proces diagnostyczny często trwa tak długo, że wielu chorych umiera nie doczekawszy diagnozy. Umierają z powodu chorób towarzyszących: zawału, zatoru, wylewu.
– Pacjentom pobierane są kilkakrotnie próbki do badań różnymi metodami, np. bronchoskopii, biopsji cienko- lub gruboigłowej. Badania są powtarzane, bo albo materiał został pobrany niewłaściwie, albo został zniszczony i nie można zbadać mutacji czy innych cech biologicznych nowotworu – powiedziała Małgorzata Maksymowicz.
Z informacji, które do niej docierają od pacjentów, wynika, że lekarze podejmują leczenie chemioterapią, nie wiedząc, z jakim typem raka płuc mają do czynienia. W małych ośrodkach nie wykonuje się pogłębionej diagnostyki i nie ma dostępu do programów lekowych. Nie bada się ekspresji PD-L1, w związku z czym nawet jeśli chory mógłby skorzystać z immunoterapii, to jej nie dostaje, bo nie jest zdiagnozowany. – Chorzy postrzegają immunoterapię jako szansę, lizaka, którego liżą przez szybę. Oni nie chcą być traktowani w sposób szczególny, ale równo i sprawiedliwie. Tak jak chorzy na wiele innych nowotworów, których leczenie jest lepiej finansowane – stwierdziła Małgorzata Maksymowicz.
Ministerstwo Zdrowia: Analizujemy sytuację i podejmujemy decyzje
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski poinformował, że resort na bieżąco analizuje sytuację i wnioski od producentów dotyczące refundacji programów lekowych. Nie wszystkie uzyskują pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Niektóre są uznawane na nieefektywne kosztowo. – Wiem, że pacjenci chcą i oczekują, ale agencje dedykowane do tego zakresu nie zalecają finansowania ze środków publicznych – powiedział.
Dodał, że miesięczny koszt immunoterapii to bardzo często ok. 20 tys. zł, a oprócz tej metody leczenia są jeszcze inne, np. radioterapia czy chemioterapia. – Staram się równoważyć interesy wszystkich stron, również pacjentów, którzy w ogóle nie byli zauważeni, np. chorych na cukrzycę, choroby rzadkie – dodał.
Wiceminister przypomniał, że we wrześniu na listę refundacyjną wszedł kolejny lek na raka płuca. Niewiele brakowało, a na listopadowej liście pojawiłby się pembrolizumab i to w szerokim zakresie, pozostawiającym szerokie pole do decyzji lekarzom. Decyzja w jego sprawie, jak wyjaśnił Maciej Miłkowski, już zapadła, ale technicznie nie udało się go umieścić w opublikowanym już wykazie. Będzie dostępny przy kolejnej aktualizacji listy (styczeń 2021) w ramach programu lekowego. Wiceminister Miłkowski powiedział też podczas naszej redakcyjnej debaty, że podobna sytuacja jest z dawno wyczekiwanym lekiem na czerniaka. W jego przypadku też zapadła już pozytywna decyzja, ale ze względu na konieczność uzgodnienia zmian w programie lekowym z innymi firmami, lek trafi do refundacji z opóźnieniem.
Wracając do raka płuca stwierdził: - Czekamy jeszcze na analizę dotyczącą dwóch istotnych leków w raku płuca. Jeden z nich jest już od kilku lat finansowany w II linii leczenia, chodzi o przejście do I linii. W tym wypadku decyzja nie została jeszcze podjęta, ale z drugiej strony została przedstawiona oferta istotnie różniącą się od ubiegłorocznej. Jest ona rozważana wraz z dodatkowym wskazaniem i łącznie rozważane są dwa leki w miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca, w tym durwalumab – mówił wiceminister. Dodał, że w tym przypadku populacja jest duża a także będzie się przez kilka lat zmieniała. – Tu tych decyzji nie mamy - wskazał wiceminister. – Mamy też zakończony etap oceny terapii skojarzonej niedrobnokomórkowego raka płuca dabrafenibem i afertynibem u chorych z mutacją BRAF, ale i w tym wypadku nie ma jeszcze decyzji – podkreślił wiceminister Miłkowski.
Z kolei atezolizumab - jak mówił Miłkowski - otrzymał negatywną ocenę prezesa AOTMiT z zaleceniem niefinansowania leczenia nim drobnokomórkowego raka płuca. - Finansowanie tej terapii wymagałoby bardzo silnych argumentów. Zdarzyło się ze dwa razy, gdy zmieniły się wyniki badań naukowych. Ale ten temat nie został jeszcze zakończony, zajmuje się nim Komisja Ekonomiczna – podkreślił wiceminister Miłkowski.
AOTMiT jest na nie, ale pacjenci są innego zdania
Pacjenci są zaskoczeni negatywną opinią AOTMiT dotyczącą refundacji atezolizumabu. W opinii Małgorzaty Maksymowicz ten lek ma bardzo dobre opinie za granicą, a w naszym kraju również są dowody na to, że jest bardzo skuteczny. Jedna z pacjentek przyjmuje go już od 3 lat i jest w dobrej kondycji. – Leczenie nim w I linii daje bardzo dobre efekty – powiedziała.
Prof. Paweł Krawczyk przypomniał, że są już nowe dane dotyczące leczenia chemio-immunoterapią, pochodzące z ponad 2-letnich obserwacji chorych, którzy byli włączeni do badania klinicznego oceniającego terapię z wykorzystaniem atezolizumabu.
Choć mediana przeżycia może być krótka to dla części pacjentów czas przeżycia wydłuża się nawet o lata o czym mówiła Małgorzata Maksymowicz –Trzeba pamiętać, że immunoterapia ma nietypowy sposób działania – pacjent, który odniesie korzyść z jej stosowania, odnosi ją potem bardzo długo. I nie przekłada się to na długość mediany przeżycia, lecz na zwiększenie odsetka osób żyjących po roku, dwóch czy trzech i dalej w obserwacji. Te odsetki są dość imponujące, bo okazuje się, że 18 miesięcy przeżywa 30 proc. chorych leczonych chemio-immunoterapią i tylko kilkanaście procent chorych leczonych chemioterapią. Im dalej, tym będziemy mieli możliwość obserwowania chorych niemal wyleczonych – stwierdził ekspert. Dodał, że w przypadku raka niedrobnokomórkowego takich niemal wyleczonych chorych dzięki zastosowaniu immunoterapii jest ok. 16-17 proc. Jaki odsetek dotyczy chorych na drobnokomórkowego raka płuca? Tego nie wiadomo, ponieważ obserwacje jeszcze się nie zakończyły. To leczenie ma zaledwie 2-letnią historię.