Autor : Aleksandra Kurowska
2021-02-23 13:56
W ostatnim czasie ukazało się kilka nowych informacji w zakresie RDTL, m.in. zarządzenie oraz komunikat MZ. Te i inne dokumenty - także pozyskane poprzez wystąpienie o informacje publiczne - omawia Katarzyna Pałka z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka.
1. Zmiany w Zarządzeniu 185/2019/DSOZ
W zarządzeniu Prezesa NFZ nr 185/2019/DSOZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako: „Zarządzenie”) został dodany został Rozdział 4a – „Zasady realizacji, sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu ratunkowego dostępu do technologii lekowych”. Zarządzenie uregulowało w szczególności następujące aspekty:
Rozliczanie RDTL
Wyodrębniony został nowy zakres świadczeń dla RDTL dla świadczeniodawców zakwalifikowanych w ramach PSZ (systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – sieć szpitali) do poziomu: III stopnia, ogólnopolskiego, onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego.
Są to więc szpitale, które znajdują się w PSZ oraz kwalifikują się do wskazanych wyżej poziomów. Z uzyskanych przez nas informacji wynika, że szpitale I i II stopnia najpewniej nie będą mogły realizować RDTL (poza tymi, na które uzyskały zgodę MZ przed wejściem w życie ustawy o Funduszu Medycznym). Pacjentów takich będą musiały prawdopodobnie przejąć szpitale o poziomach wskazanych powyżej.
Jak zostało wprost wskazane w załączniku do Zarządzenia, produkty rozliczeniowe dot. RDTL obowiązujące dotychczas w zarządzeniu szpitalnym (Zarządzeniu Prezesa NFZ 184/2019/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne), mają zastosowanie tylko do wniosków złożonych przed dniem wejścia w życie przepisów ustawy o Funduszu Medycznym. Powyższe zarządzenie to zostało tego samego dnia zmodyfikowane w analogiczny sposób – wprost wskazując, że produkty te mają zastosowanie tylko do wniosków składanych jeszcze do MZ.
Tym samym w naszej ocenie, do wniosków procedowanych w nowym trybie, tj. po wejściu w życie ustawy o Funduszu Medycznym, ma zastosowanie wyłącznie wskazany powyżej nowy zakres świadczeń i na tej podstawie rozliczane będą świadczenia w ramach RDTL.
Wyłączenie § 20 i 21 OWU
Zarządzenie wprost wskazało, że do zakresu świadczeń dla ratunkowego dostępu do technologii lekowych nie stosuje się przepisów § 20 i 21 OWU. Przepisy te dawały szpitalom uprawnienia do wnioskowania o zwiększenie kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla pozostałych zakresów świadczeń. W przypadku obszaru tego samego OW były to enumeratywnie wskazane rodzaje świadczeń, których wartość mogła ulec modyfikacji między sobą.
Może to świadczyć o tym, że budżet na RDTL będzie odrębnym budżetem dedykowanym wyłącznie na RDTL (co potwierdzają wytyczne dla OW NFZ, o których mowa poniżej).
Zarządzenie wprowadziło wzory dokumentów
Kwestia sposobu ubiegania się o opinię konsultantów była dotychczas nieuregulowana. Teraz wzory następujących dokumentów można znaleźć w Zarządzeniu (przesyłam również w załączeniu):
· wzór wniosku świadczeniodawcy do konsultanta krajowego lub konsultanta wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach RDTL, oraz
· wzór opinii konsultanta krajowego lub wojewódzkiego w sprawie zastosowania produktu leczniczego w ramach RDTL u danego świadczeniobiorcy.
Zgodnie z uzasadnieniem do Zarządzenia nowelizującego, wzory zostały wprowadzone „w celu ujednolicenia trybu postępowania oraz jego przejrzystości”.
Do ww. zarządzenia w kolejnej zmianie dodano również wzór informacji o kontynuacji leczenia, którą świadczeniodawca powinien przekazać do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu (wraz z kopią rachunku lub faktury dokumentującej zakup leku).
Od kiedy przepisy wchodzą w życie?
Przepisy odnoszące się do Rozdziału 4a, dotyczącego zasad realizacji, sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu RDTL mają być stosowane do rozliczania świadczeń udzielanych od dnia 26 listopada 2020 r. (czyli z mocą wsteczną, od dnia wejścia w życie Ustawy o Funduszu Medycznym).
Takie uregulowanie może budzić wątpliwości, w szczególności biorąc pod uwagę aspekt faktyczny – do dnia publikacji Zarządzenia nie były w pełni znane wszystkie szczegółowe zasady dotyczące przekazywania dokumentacji do OW NFZ, a przede wszystkim, brak było oficjalnych wzorów wniosku i opinii konsultanta. Rodzi to kolejne pytania o sposób rozliczania RDTL realizowanych w tzw. „międzyczasie”.
2. Komunikat MZ w sprawie nowych zasad funkcjonowania procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych (link)
W związku z licznymi pytaniami w sprawie korzystania z procedury RDTL po dniu 26 listopada 2020 r., Minister Zdrowia odniósł się do niektórych kwestii.
Komunikat nie ma mocy prawa powszechnie obowiązującego, ale może wskazywać na pewną interpretację organów w tym temacie. W szczególności w Komunikacie zawarto następujące informacje:
Opinia konsultanta lub informacja w sprawie kontynuacji leczenia w ramach procedury RDTL, oprócz przekazania jej do właściwego OW NFZ, powinna zostać dołączona do dokumentacji medycznej pacjenta. Brak powyższych informacji może skutkować koniecznością zwrotu środków wypłaconych ze środków Funduszu Medycznego na pokrycie kosztów leku – obowiązek ten nie wynika wprost z ustawy o świadczeniach, czy ww. zarządzenia;
Wykaz leków niepodlegających finansowaniu w ramach RDTL będzie publikowany nie rzadziej niż jeden raz w miesiącu.
Jak wskazał MZ, powyższa negatywna lista nie dotyczy pacjentów kontynuujących terapię, a tym samym, w przypadku rozpoczęcia terapii przez pacjenta danym lekiem w ramach procedury RDTL, jeżeli następnie lek ten w danym wskazaniu zostanie zamieszczony na liście leków nieobjętych tą procedurą, pacjent może kontynuować leczenie pod warunkiem potwierdzenia przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy skuteczności leczenia świadczeniobiorcy tym lekiem – tym samym art. 47d ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jest traktowany jako lex specialis;
3. Wniosek o dostęp do informacji publicznej
W trybie dostępu do informacji publicznej udało nam się uzyskać następujące kluczowe informacje:
Pismem z dnia 20 stycznia 2021 r. zostały przesłane wytyczne dla Oddziałów Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiotowej sprawie, z których wynika w szczególności:
W umowach PSZ świadczeniodawców możliwe jest wyodrębnienie nowego zakresu – świadczenia z zakresu RDTL;
Wysokość kwoty zobowiązania na świadczenia w RDTL u danego świadczeniodawcy określa oddział OW NFZ na podstawie danych historycznych, analizując w szczególności sfinansowane świadczenia w ramach RDTL w latach 2019 i 2020 u danego świadczeniodawcy – co oznacza, że jest to katalog otwarty;
W przypadku jeśli w trakcie roku świadczeniodawca przekroczy kwotę zobowiązania określoną w umowie dla zakresu dot. RDTL, Dyrektor OW NFZ podejmuje decyzję o zwiększeniu kwoty zobowiązania w powyższym zakresie do wysokości środków finansowych określonych w planie finansowym OW NFZ;
Świadczeniodawca w piśmie informującym o kontynuacji leczenia powinien podać NPWZ lekarza potwierdzającego skuteczność terapii, a w dokumentacji pacjenta musi znajdować się informacja potwierdzająca skuteczność leczenia pacjenta tym lekiem. Stwierdzenie w trakcie kontroli braku takiej informacji może skutkować koniecznością zwrotu środków wypłaconych na pokrycie kosztu tego leku;
OW NFZ przekazuje do Centrali NFZ raz w miesiącu sprawozdanie merytoryczne i finansowe z realizacji RDTL w formacie EXCEL określonym przez Centralę NFZ;
W Centrali NFZ zostanie powołany Zarządzeniem Prezesa NFZ zespół ds. monitorowania realizacji RDTL w NFZ. Celem pracy zespołu będzie comiesięczna analiza realizacji zakresu dot. RDTL oraz analiza ryzyka wynikającego z ew. przekroczeń;
W dniu 21 stycznia 2021 r. Prezes NFZ dokonał zmiany planu finansowego NFZ na rok 2021, m.in. w zakresie środków z Funduszu Medycznego z przeznaczeniem na RDTL. Zmiana była oparta na otrzymanej z Ministerstwa Zdrowia informacji o wysokości środków z Funduszu Medycznego z przeznaczeniem na RDTL na pierwsze półrocze 2021 r. Zgodnie z tą informację wysokość przedmiotowych środków wyniosła 77 209 tys. zł.
Ponadto Dyrektor Podlaskiego OW NFZ, na podstawie art. 124 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, 18 stycznia 2021 r. dokonał przesunięcia środków na RDTL (w ramach środków własnych Oddziału) w kwocie 1 300 tys. zł. Na dzień 5 lutego 2021 r. łączna wartość środków ujęta w planie finansowym NFZ na rok 2021 z przeznaczeniem na RDTL wynosi 78 509 tys. zł.
Z tego co widzimy, informacje na temat wysokości środków na RDTL są też dostępne na stronach poszczególnych OW NFZ.
NFZ na bieżąco, poprzez dostępne systemy informatyczne w NFZ, będzie monitorował przekroczenia 5 proc. budżetu na RDTL (co uruchamia konieczność złożenia wniosku refundacyjnego przez podmiot odpowiedzialny lub jego przedstawiciela).
Jak wskazał NFZ, wysokość limitu rocznego na RDTL wynosi 3 proc. sumy kwot przeznaczonych na finansowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego objętych programami lekowymi oraz leków stosowanych w chemioterapii. Wynikający z planu finansowego Funduszu na rok 2021 przedmiotowy limit wynosi 154 418 tys. zł. Należy mieć na uwadze, że ww. przepis określa maksymalną wysokość limitu na RDTL. Ostateczna wartość środków przeznaczonych przez Ministra Zdrowia z Funduszu Medycznego na ratunkowy dostęp do technologii lekowych będzie określona w planie finansowym Funduszu Medycznego na rok 2021.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl