Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-09-24 15:39
Przesuwanie najnowocześniejszych leków do pierwszej linii leczenia jest kosztowo efektywne, bo pierwsza reemisja jest zawsze najdłuższa. Nie powinno być takich sytuacji, w których musimy podać pacjentowi nieefektywne leczenie lub takie, które komplikuje sytuację kliniczną i dopiero po tym włączyć skuteczną terapię – mówi prof. Iwona Hus, prezes Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Wrzesień jest Miesiącem Świadomości Nowotworów Krwi.
Czy zapadalność na nowotwory krwi zwiększa się? Dlaczego?
Prof. Iwona Hus, prezes Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów: W ciągu ostatnich 20 lat zachorowalność na nowotwory hematologiczne istotnie wzrosła. Podobnie, jak w przypadku innych nowotworów, są one chorobami cywilizacyjnymi i ich liczba rośnie. Dużą rolę odgrywa też wydłużenie czasu naszego życia. Wiele nowotworów jest związanych z wiekiem, a że żyjemy coraz dłużej, to i zwiększa się liczba zachorowań.
W przypadku wielu chorób onkologicznych znamy czynniki ryzyka ich rozwoju. Wiemy, jak zmniejszyć ryzyko zachorowania na nowotwór krwi?
Nowotwory krwi to bardzo duża i zróżnicowana grupa chorób. Wiemy, że po leczeniu raka piersi czy chłoniaka Hodgkina mogą wystąpić wtórne białaczki i zespoły mielodysplastyczne. Jednak w zdecydowanej większości nowotworów krwi nie znamy czynników ryzyka. I tak, jak w raku płuca możliwość zachorowania zwiększa palenie papierosów, a w przypadku raka jelita grubego niezdrowa dieta, tak w nowotworach krwi trudno wskazać, czego należy unikać, aby nie zachorować. Pacjenci podkreślają często, że są to nowotwory całkowicie „niezawinione”.
Wiek jest czynnikiem rozwoju chorób onkologicznych, ale nowotwór układu krwiotwórczego dotyka również często dzieci. Dlaczego?
Generalnie nowotwory bardzo rzadko atakują dzieci. Jednak białaczka limfoblastyczna jest najczęstszą chorobą nowotworową w populacji pediatrycznej. Jest to rzadka choroba, w wyniku której dochodzi do produkcji dużej liczby nieprawidłowych, niedojrzałych limfocytów, które nie są zdolne pełnić swoich funkcji, a w dodatku uniemożliwiają wytwarzanie innych ważnych komórek krwi. U dzieci szanse na wyleczenie są większe niż u dorosłych.
Nowotwory dotyczące konkretnych narządów powstają w wyniku patologicznych zmian w ich obrębie. Jak choruje krew?
Bardzo podobnie. Dochodzi do rozrostu nieprawidłowych komórek. W przypadku białaczek w szpiku kostnym, gdzie w procesie wielokrotnych podziałów i różnicowania powstają komórki krwi może dojść do nieprawidłowej nowotworowej transformacji komórki. Takie nieprawidłowe komórki białaczkowe dzielą się bardzo szybko w niekontrolowany sposób. Nie spełniają swojej funkcji odpornościowej, dochodzi do wyparcia innych prawidłowych komórek, co objawia się niedokrwistością i małopłytkowością.
Czy nowotwory krwi są łatwe do zdiagnozowania?
To zależy od rodzaju nowotworu. W przypadku niektórych objawem jest szybkie powiększanie się węzłów chłonnych. Jednak sama diagnostyka komórek pobranych z węzła chłonnego jest trudniejsza niż w przypadku guzów litych, często ponadto wymagane są badania molekularne i genetyczne. Jest też grupa nowotworów, jak przewlekła białaczka szpikowa, przewlekła białaczka limfocytowa czy szpiczak plazmacytowy, które długo nie dają żądnych objawów. I jeśli nie zrobimy morfologii krwi, mogą przez wiele lat nie zostać zdiagnozowane. Co prawda, chorób tych nie leczy się w pierwszych stadiach, ale warto je zdiagnozować, aby monitorować ich przebieg. Morfologia krwi pozwala wykryć nie tylko choroby onkologiczne, ale i niedokrwistość, którą trzeba leczyć.
Nie ma natomiast możliwości i konieczności robienia badań przesiewowych wykrywających nowotwory krwi. Nie należy jednak zapominać o czujności onkologicznej. Nie wolno lekceważyć takich objawów, jak powiększone węzły chłonne, utrzymującą się gorączkę, nocne poty, chudnięcie i osłabienie. Pamiętajmy, że wiele z tych nowotworów, jak choćby chłoniak Hodgkina leczy się znacznie skuteczniej w pierwszych stadiach.
W hematoonkologii postęp dokonuje się najszybciej. Czy odkąd zajmuje się Pani leczeniem tych chorób zdarzyły się przełomowe odkrycia?
Na pewno wprowadzenie do leczenia przewlekłej białaczki szpikowej inhibitorów kinaz tyrozynowych, które pozwoliło u znacznej grupy pacjentów na osiągnięcie głębokiej odpowiedzi molekularnej umożliwiającej u części z nich zakończenie leczenia. Przełomem było też pojawienie się przeciwciał monoklonalnych. Pod koniec lat 90. XX wieku zaczęto stosować rytuksymab na początku u chorych na chłoniaka grudkowego i rozlanego z dużych limfocytów B, następnie u chorych na inne chłoniaki z komórek B. Potem pojawiły się kolejne przeciwciała monoklonalne i kolejne wskazania, aż wreszcie terapia CART- T, która jest najbardziej nowoczesną i zawansowaną technologicznie formą immunoterapii, czyli wykorzystania własnych sił odpornościowych pacjenta do walki z nowotworem. Dzięki tym odkryciom zwiększył się odsetek wyleczonych pacjentów, a dla wielu śmiertelne nowotwory zamieniły się w choroby przewlekłe.
Jeszcze do niedawna orężem hematologów była chemioterapia. Dziś mówi się o nowej erze „chemio-free”. Co to oznacza dla pacjentów?
W hematoonkologii następuje odejście od tradycyjnej chemioterapii na rzecz terapii celowanych. Dla pacjentów oznacza dłuższe życie lepszej jakości, ponieważ chemioterapia daje więcej działań niepożądanych i słabsze efekty leczenia. W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej z delecją 17p lub mutacją genu TP 53 chemioterapia nie powinna być w ogóle stosowana. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskimi i światowymi, jedyną grupą, która może odnieść korzyści terapeutyczne z zastosowania immunochemioterapii są pacjenci bez delecji 17p i/lub mutacji TP53 i jednocześnie ze zmutowanym genem IgHV. U wszystkich pozostałych chorych czas odpowiedzi na immunochemioterapię jest krótki, a toksyczność tego leczenia bardzo duża. Immunochemioterapia może powodować m.in. immunosupresję, co zwiększa ryzyko zakażeń i sprawia, że szpik nie odbudowuje się właściwie. Dlatego u takich chorych, zwłaszcza młodych, podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, które niewiele pomoże, a może mocno zaszkodzić jest problematyczne. Trzeba też podkreślić, że terapie celowane są efektywne kosztowo, bo ich stosowanie jest ograniczone w czasie w przeciwieństwie do terapii prowadzonych kilka lat aż do progresji. Przykładem jest jednoroczna terapia doustna wenetoklaksem w skojarzeniu z obinutuzumabem trwająca rok.
Kosztowo opłaca się też chyba stosować najbardziej efektywne terapie w pierwszej linii leczenia? Jednak resort zdrowia wciąż uważa, że należy rozpoczynać kurację od tańszych i mniej agresywnych leków.
Przesuwanie najnowocześniejszych leków do pierwszej linii jest kosztowo efektywne, bo pierwsza reemisja jest zawsze najdłuższa. Zastosowanie najbardziej skutecznego leczenia w pierwszej linii jest najefektywniejsze, a po nawrocie można znów zastosować ten sam lek lub inne. Nie powinno być takich sytuacji, w których musimy podać pacjentowi nieefektywne leczenie lub takie, które komplikuje sytuację kliniczną i dopiero po tym włączyć skuteczną terapię.
Ostatnio w Polsce poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii hematoonkologicznych. Jakie są niezaspokojone potrzeby hematoonkologii?
Dla chorych z niekorzystnymi zmianami genetycznymi z przewlekłą białaczką limfocytową w pierwszej linii leczenia standardem powinny być nowe terapie celowane np. ibrutynib lub akalabrutynib. Dla grupy chorych starszych z delecją i bez delecji w pierwszej linii leczenia mamy otwarty proces refundacyjny dla wentekolaksu z obinutuzumabem. Jest to leczenie doustne trwające tylko rok z bardzo dobrymi rekomendacjami towarzystw naukowych. Kolejnym lekiem potrzebnym w pierwszej linii leczenia dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, niekwalifikujących się do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych jest lenalidomid. W ostrych białaczkach z mutacją w genie FLT3 brakuje dostępu do gilteritinibu, a dla pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych polatuzumabu wedotyny.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl