Red. Ewa Kurzyńska: Przewlekła białaczka limfocytowa to najczęstsza choroba nowotworowa krwi w Polsce. Na jakie objawy powinien być wyczulony pacjent, ale także lekarz rodzinny?

Prof. Tomasz Wróbel: To choroba, która przebiega dosyć podstępnie. Objawy są niespecyficzne, pacjent może uskarżać się na przewlekłe zmęczenie, nocne poty, nawracające infekcje, powiększeniu mogą ulec węzły chłonne. Oczywiście, podobne objawy mogą towarzyszyć np. infekcji, dlatego pewną wskazówką jest czas ich trwania. Jeżeli są wynikiem choroby nowotworowej, to będą się utrzymywały, nie miną po kilku dniach czy tygodniu. Niemniej bardzo często choroba, o której rozmawiamy, nie daje żadnych objawów, natomiast jej cechą charakterystyczną jest podwyższenie liczby limfocytów w morfologii krwi obwodowej. Zresztą jest to badanie, które każdy z nas powinien wykonać profilaktycznie raz do roku.

Jaki poziom limfocytów powinien wzbudzić czujność onkologiczną i nasunąć podejrzenie PBL?

Podwyższenie liczby białych krwinek powyżej 5 tys./μL to sygnał alarmowy, którego nie wolno bagatelizować. Taki wynik może wskazywać także na inne stany chorobowe, dlatego w celu postawienia ostatecznego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań. Niemniej zwykła, łatwo dostępna morfologia to pierwszy krok w diagnostyce PBL. W przypadku podejrzenia tej choroby pacjent powinien mieć wystawioną kartę DILO i zostać skierowany do poradni hematologicznej. Podejrzenie to jeszcze nie jest rozpoznanie, a PBL to nie jest jedyna choroba, w przebiegu której może wystąpić limfocytoza. Dlatego należy wykonać dodatkowe badania, przede wszystkim badanie cytometryczne za pomocą cytometrii przepływowej. Wykonujemy je z krwi obwodowej, do ustalenia rozpoznania nie musimy pobierać szpiku. Wykonywane są także badania genetyczne, gdyż u części pacjentów obecne są pewne zmiany genetyczne, które wpływają na przebieg schorzenia. Wiedza na ten temat ma wpływ na decyzje terapeutyczne.

Gdy diagnoza jest ustalona, co dalej?

Ważne jest określenie zaawansowania choroby. W tym celu stosujemy klasyfikację wg skal Rai lub Binet. Oceniamy, czy są zajęte węzły chłonne, śledziona, czy u pacjenta występuje niedokrwistość, małopłytkowość. Im więcej tych dodatkowych czynników stwierdzamy, tym większe są wskazania do rozpoczęcia leczenia. Charakterystyczną cechą i pewną odmiennością PBL jest to, że pacjenci nie zawsze od razu wymagają terapii. I czasem trudno to chorym zrozumieć, gdy słyszą diagnozę. Niemniej wszystkie badania wskazują, że przedwczesne wdrożenie leczenia u pacjentów, którzy są bezobjawowi nie wydłuża czasu przeżycia. Dlatego strategia jest taka, że leczymy tylko pacjentów objawowych. Co jednak ważne, nawet jeśli pacjent nie wymaga leczenia, to powinien pozostawać pod opieką hematologa. Wizyty odbywają się zwykle co 3-6 miesięcy, wykonywane są kontrolne morfologie. Dlaczego? Bo z biegiem czasu część chorych, u których zastosujemy strategię "watchfull waiting", czyli czujnego obserwowania, nastąpi progresja PBL. I wtedy leczenie będzie konieczne.

A może być tak, że terapia nigdy nie będzie potrzebna?

Owszem. Mniej więcej 1/3 pacjentów nigdy nie wymaga leczenia z powodu PBL.

Jakie są rokowania?

Coraz lepsze. Mimo, że choroba jest nieuleczalna, to w tej chwili dysponujemy naprawdę bardzo skutecznymi lekami, które pozwalają ją dobrze kontrolować. Trzeba powiedzieć, że ostatnie kilka lat to istotna zmiana na lepsze w terapii tej choroby. Dzięki postępowi medycyny chemioterapia powoli zaczyna odchodzić do lamusa w terapii PBL, bo jest wypierana przez immunochemioterapię, a przede wszystkim: terapie celowane.

W najnowszych zaleceniach miejsce starszych metod leczenia jest coraz mniejsze, bo dysponujemy lekami o zupełnie innym mechanizmie działania. Mamy dwie takie grupy leków. Pierwsza to inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona (BTK). W Polsce, w ramach programu lekowego, dostępne są dwa inhibitory BTK: ibrutynib i akalabrutynib, czekamy jeszcze na refundację kolejnego leku z tej grupy, nowszej generacji, mianowicie zanubrutynibu. Drugą, także skuteczną opcja terapeutyczną jest skojarzenie inhibiortora bcl2 (wenetoklaks) z przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20.

Przyjęło się, że PBL to choroba seniorów. Faktycznie?

To za duże uproszczenie. Mediana wieku pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową to jest ok. 72 lata, ale to nie znaczy, że nie mogą chorować osoby ok. 40-letnie. Chociażby dzisiaj konsultowałem 50-letniego pacjenta, aktywnego zawodowo. PBL wykryto u niego przypadkowo, bo miał wykonaną morfologię przed planowanym, niewielkim zabiegiem. I stwierdzono limfocytozę rzędu 10 tys./μL. Chciałbym, by to wybrzmiało, bo fałszywe przekonanie, że PBL to choroba seniorów może uśpić czujność osób młodszych.

W Tygodniu wiedzy o przewlekłej białaczce limfocytowej czytaj także:

PBL: choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu

Prof. Tadeusz Robak: Terapia celowana zmienia obraz leczenia PBL

Ile wiemy o przewlekłej białaczce limfocytowej? (infografika)

Morfologia: bezcenne badanie w diagnostyce PBL