W Polsce, jak wynika z danych uzyskanych w ramach Narodowego Testu Zdrowia Polaków, tylko 37 proc. mężczyzn w wieku od 55 do 64 lat poddało się badaniu PsA, które najczęściej służy do wykrywania nowotworów gruczołu krokowego. Jak wynika z raportu "Nowotwory złośliwe w Polsce w 2021 r.", codziennie średnio 48 mężczyzn otrzymuje diagnozę raka prostaty. 

Jakub Wołosowski: Panie profesorze, najczęstszym nowotworem u kobiet jest rak piersi i o tym mówi i mówiło się wiele. U mężczyzn jest to rak prostaty, obydwa odpowiadają za podobny odsetek zachorowań, ale z budowaniem świadomości na jego temat jest gorzej. Dlaczego?

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa: Myślę, że wpływ na to mają obecne regulacje administracyjne, w których brak jest jednoznacznego przyznania urologom możliwości decydowania o leczeniu chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego w tym prostaty, roli kreowania świadomości w tym zakresie. Tutaj kompetencje są podzielone ze względu na to, że zarówno urolodzy, jak i onkolodzy i radioterapeuci onkolodzy zajmują się leczeniem raka prostaty. Generalnie to dobrze, bo leczenie wieloośrodkowe jest jak najbardziej wskazane. Jednak urolodzy, jako, że zajmują się diagnostyką i leczeniem, powinni mieć możliwość pełnego prowadzenia chorego. To przełożyłoby się na ich możliwości budowania świadomości w społeczeństwie jak należy raka prostaty wykrywać i leczyć.

Mówię o tym dlatego, że uregulowania prawne są takie, że do poradni onkologicznej, czyli do onkologa, który nie jest osobą wykrywającą raka prostaty, można się zgłosić bez skierowania. Tymczasem do poradni urologicznej wymagane jest skierowanie od lekarza rodzinnego. To stawia i nas, urologów i pacjenta w gorszej pozycji. Pacjenta dlatego, że nie ma łatwego dostępu do specjalisty, który tego raka prostaty diagnozuje, a nas dlatego, że nie możemy łatwo do pacjenta dotrzeć.

Właśnie mnie pan trochę zadziwił, to brzmi wręcz absurdalnie…

To nie jest jedyna zadziwiająca rzecz w administrowaniu ochroną zdrowia w Polsce. To jednak jest coś, co powoduje poważny problem. Pacjent nie ma łatwego dostępu do osoby, która jest przygotowana do rozpoznania, leczenia, prowadzenia i uświadamiania schorzeń prostaty, w tym raka. Oczywiście jako Polskie Towarzystwo Urologiczne podejmujemy wiele akcji uświadamiających, ale mamy tę barierę dostępności. Pacjentowi łatwiej dostać się do onkologa niż do urologa, który może go zdiagnozować i leczyć. To jedna z głównych przyczyn.

Jest ich więcej?

Tak, niestety jest ich wiele. W nowym projekcie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej odziały urologiczne są postawione w drugiej czy nawet trzeciej linii, jeśli chodzi o leczenie pacjentów z rakiem prostaty. Wszystko ma być scedowane na centra onkologii. Oczywiście w niektórych centrach onkologii są urolodzy, ale są też takie, w których ich nie ma. I teraz ten pacjent trafia do takiego centrum, wyobraża pan to sobie? Takie sytuacje powodują, że możliwość uświadamiania pacjentów o chorobie i możliwościach wykrywania jej przez urologów, którzy się tym zajmują, jest mocno ograniczana przez sposób administrowania systemem ochrony zdrowia w Polsce.

A. Sośnierz: Agencja Rozwoju Szpitali dla ex ministrów i zasłużonych?

Na kolejne pytanie, które chciałem zadać, po części pan właśnie odpowiedział, ale chciałbym, by jednak ono wybrzmiało. Chciałem mianowicie zapytać, jak zachęcić mężczyzn, by się badali i jak zwiększyć ich świadomość. Czy nie powinno pojawiać się więcej kampanii przypominających im o konieczności wizyty u urologa, np. z hasłem typu „A Ty, kiedy byłeś u urologa?”. Tylko właśnie wiem już, czemu nie chodzą, jeśli to jest taki problem…

Żeby jakakolwiek kampania miała sens, to musimy mieć dostępne narzędzia, by mogła zadziałać. Jeżeli będziemy uświadamiali tym pacjentom „idźcie do urologa”, to oni odpowiedzą „tak, ale gdzie mamy pójść?”. Oczywiście pacjenci mogą iść do jakichś praktyk prywatnych, ale to nie jest rozwiązanie. O tym ludzie wiedzą i nie o to chodzi. Nie ma to sensu. Nie możemy tego robić, to jest reklamowanie prywatnej ochrony zdrowia. Jak mamy zachęcać do odwiedzin u urologa w gabinecie, skoro ten pacjent nie ma do niego bezpośredniego dostępu? Błędne koło się zamyka.

Polskie Towarzystwo Urologiczne, jako organizacja naukowa i prospołeczna, działa pro publico bono, staramy się takie kampanie przeprowadzać. Jednak ze względu na obecny stan prawny, w dużym stopniu kierujemy nasze kampanie świadomościowe do lekarzy rodzinnych, bo tylko oni mogą pokierować pacjenta do urologa. Mając takie uwarunkowania administracyjne musimy tłumaczyć lekarzom rodzinnym, jak ważna jest profilaktyka i leczenie chorób prostaty. To dobrze, im ta wiedza jest też potrzebna, ale z punktu widzenia leczenia samego raka prostaty, który jest chorobą cywilizacyjną w tej chwili i jest najczęstszym rakiem występującym u mężczyzn, to powinniśmy móc dotrzeć do pacjenta.

Wiem, że stosunkowo niedawno powstała europejska strategia wczesnego wykrywania raka prostaty. Czy jest ona realizowana w Polsce?

Ma pojawić się program pilotażowy. Profesor Hendrik Van Poppel ostatnio przedstawiał nam ją na zjeździe Europejskich Towarzystw Urologicznych. To jest bardzo mądra strategia, aczkolwiek nie wiem, jak polski system ochrony zdrowia, finansujący działalność urologiczną na nią zareaguje. Bo ona jest bardzo sensowna, ale może być początkowo droga. Wkład początkowy może tak być odbierany. Trzeba jednak pamiętać, że dzięki temu uzyskane efekty prawdopodobnie spowodują, że to będzie bardzo ekonomiczna strategia. Takie przynajmniej są pierwsze sygnały z państw, które rozpoczęły swoje programy pilotażowe.

Z wykrywaniem raka prostaty największym mankamentem jest tzw. overdiagnosing, czyli wykrywanie zbyt wielu przypadków, które nie mają istotnego znaczenia klinicznego i które nie wymagają leczenia. Dlatego najważniejsze jest zbudowanie lub znalezienie takiego sita, które odcedzi te przypadki raka prostaty, które muszą być leczone, od tych, które nie powinny - bo takie też są. I ta europejska strategia ma na celu stworzenie takiego rozwiązania. Opartego na badaniu PSA połączonym z zaawansowanymi badaniami diagnostycznymi, które zastosowane u niektórych pacjentów powinny wyłączyć ich z konieczności dalszego monitorowania i leczenia.

POZ. Czy NFZ potraktowało podmioty bezprawnie?

Czemu niektórych raków prostaty nie trzeba leczyć?

Rak prostaty występuję u mężczyzny w wieku od ok. 40 lat do końca życia. Część tych nowotworów jest rakami, które są przypisane do procesu starzenia się człowieka. W endokrynologii to jest definiowane jako raki późnego okresu życia. To są nowotwory, które mają strukturę histologiczną taką samą, jak każdy inny rak, ale wynika to wyłącznie z tego, że ich rozwój przypada na 7, 8 dekadę życia i przebiega bardzo wolno. Dużo mężczyzn umiera z takim rakiem prostaty nie wiedząc w ogóle, że go ma.

Ale nie z jego powodu?

Tak, kilka lat temu przedstawiono taką ciekawą pracę naukową, w ramach której przebadano 90-letnich mężczyzn, którzy zmarli z innych powodów. Okazało się, że wszyscy oni mieli takiego nisko zaawansowanego raka prostaty. Trzeba jednak pamiętać, że im mężczyzna jest młodszy, tym choroba jest bardziej agresywna.

Wspomniał pan o realizowaniu tego programu w innych krajach Europy i o starzeniu się. Polska jest jedynym krajem, w którym w ciągu ostatnich 5 lat odnotowano wzrost śmiertelności z powodu raka prostaty. Czy to efekt starzenia się społeczeństwa czy są inne powody? Jak odwrócić ten trend?

Trend można odwrócić przez poprawę algorytmu leczenia raka prostaty. W Polsce mamy chyba najgorszy, gdyż u nas przez dziesięciolecia kładziono nacisk na radioterapię raka prostaty i leczenie metodą naświetlania. Tymczasem cała Europa robi coś wręcz przeciwnego. Przede wszystkim kładzie nacisk na możliwość zoperowania pacjentów, których można wyleczyć całkowicie z choroby. Dodatkowe metody, jak radioterapia czy metody leczenia systemowego, zostawiają się jako uzupełniające.

Ten trend w Polsce już się trochę odwrócił z powodu rozpoczęcia finansowania zabiegów robotycznych, które w Europie funkcjonują od 20 lat, a u nas w zasadzie zaistniały dopiero od początku tego roku. To jest na pewno jedna z przyczyn. Jeśli spojrzymy na historię rozwoju raka prostaty od diagnozy do leczenia, to widać, że na pierwszym etapie są radioterapeuci onkolodzy, którzy wprawdzie zajmują się leczeniem, ale nie wykrywaniem. Chory nie zaczyna od urologa i od potencjalnej operacji, na której mógłby zakończyć leczenie, tylko od radioterapeuty.

Ten mu operacji nie zaproponuje, bo się na tym nie zna…

Tak. Trochę poprawiło sytuację zbudowanie komisji onkologicznych, w skład których wchodzą urolodzy, onkolodzy i radioterapeuci, ale to jednak nie do końca załatwia sprawę prawidłowego leczenia.

Tu warto zwrócić uwagę na kolejny absurd związany z kolejnością diagnostyczną, kolejnością leczenia. Bardzo drogie urządzenia do naświetlania chorób nowotworowych, w tym raka prostaty, którego leczenie stanowi dużą część procedur leczniczych w ramiach radioterapii, kupuje się z krajowych pieniędzy przeznaczonych na onkologię i jest to proces wykonywany centralnie.

Natomiast absolutnie nie ma takiej sytuacji, by centralnie państwo kupowało roboty chirurgiczne lub zestawy laparoskopowe do operowania prostaty. To szpitale muszą same sobie zakupić, wygenerować pieniądze na to, poszukać jakichś programów. Nie ma tu równości. Dlaczego tylko urządzenia do naświetlania kupować z budżetu centralnego, jak można również wspomniane roboty do operowania raków układu moczowo-płciowego u kobiet i mężczyzn, raka jelita grubego? To jest znowu odwrotne ustawienie kolejności tego, co się powinno zrobić w danej chorobie.

A. Rudnicka o nowoczesnej diagnostyce i immunoterapii raka płuca

W jednym punkcie zaczęto „od końca” i potem to tak się rozwija…

Wspomniał pan na początku o raku piersi. To jest choroba podobna do raka prostaty i rzeczywiście nie tylko, jeśli chodzi o to, że wiedzie prym w statystykach, ale jest też biologicznie podobna. Podobne geny są odpowiedzialne za powstawanie i dziedziczenie obydwu chorób.

Tymczasem proszę zobaczyć, jak wygląda leczenie raka piersi: operacja, naświetlenie, chemioterapia, hormonoterapia i immunoterapia. Tymczasem w raku prostaty absolutnie nie ma takiego algorytmu, a powinien również być. Z punktu widzenia biologicznego nasuwa się następujący: usunięcie prostaty, zbadanie jej całkowite, a potem, jeżeli trzeba, to naświetlenie, włączenie hormonoterapii, chemioterapii i immunoterapii. To bardzo proste, tylko gremia decyzyjne w Polsce nie mogą ustalić sensownego sposobu postępowania z pacjentem.

Do refundacji weszły nowe leki, czy ma pan teraz podobne możliwości, co klinicyści z Europy Zachodniej czy czegoś jeszcze brakuje?

Myślę, że w tej chwili można powiedzieć, że akurat jeśli chodzi o tę sferę onkologiczną, czyli leczenie zaawansowanego raka prostaty, tego, który był leczony z niepowodzeniem innymi metodami, opornego na kastrację, to jesteśmy na podobnym poziomie jak państwa Europy Zachodniej. Te możliwości rzeczywiście są i nowe generacje leków hormonalnych, które pojawiają się na rynku, dostają finansowanie. Leki z grupy antyandrogenów, takie jak apalutamid, enzalutamid, darulotamid czy abirateron wchodzą powoli do użytku. Zaś starsze generacje tych leków, bardzo podobne, funkcjonują już od dawna.

Warto też dodać, że w końcu nastał przełom, zapoczątkowany kilkoma badaniami europejskimi, w postaci wprowadzenia również chemioterapii do leczenia raka prostaty w Polsce. Nasi onkolodzy w końcu uznali, że warto, o czym pisałem już 20 lat temu, jednocześnie napotykając duże problemy przy kierowaniu do leczenia chemioterapeutycznego, czego rak prostaty też czasem wymaga. Myślę, że można powiedzieć, że jeżeli chodzi o tę sferę leczenia systemowego, to powoli polski pacjent jest tak dobrze zaopatrzony, jak i pacjent w Europie.

Wygląda to na jedyną dobrą wieść.

Jedyna dobra wieść, tak jest.

Rak prostaty bardzo często rozwija się bezobjawowo, a późne wykrycie oznacza przerzuty. Pojawiają się one u 25 proc. polskich pacjentów. Jaka jest różnica w leczeniu, czy mamy wówczas mniej możliwości?

Po pierwsze, to naprawdę jest straszne, że jedna czwarta chorych ma przerzuty w momencie rozpoznania. To świadczy o tym, o czym mówiliśmy, że dostępność do urologów po prostu jest bardzo ograniczona. To pokłosie działania polskiego systemu ochrony zdrowia. To choroba, która powinna być wykrywana w momencie, kiedy jest całkowicie ograniczona do prostaty.

Można przy tej okazji wspomnieć o jeszcze jednym absurdzie w systemie, jakim jest brak możliwości refundacji biopsji fuzyjnej, która jest standardem w Europie. W Polsce nie jest refundowana, więc wiele szpitali nie kupuje do niej sprzętu. Na prośbę o zakup dyrektor powie, „po co pan to kupi? Po co pan wydał pół miliona złotych żeby robić biopsję, którą NFZ wycenia na 900 zł, a która kosztuje na prywatnym rynku od 5 do 10 tys. zł?”. To jest kolejny absurd związany z wykrywaniem raka prostaty. Jeśli chodzi o biopsję i sprzęt, to działamy cały czas w tej sferze jak w ubiegłym wieku. Czyli biopsji randomowej, wspomaganej trochę rezonansem, ale na „oko” urologa. Tak nie powinno być.

D.Samselska: pacjent wyedukowany to partner lekarza

A jeśli chodzi o różnice?

Jeżeli zaś chodzi o różnice w leczeniu, to wykrycie raka z przerzutami kiedyś równało się praktycznie zaniechaniu leczenia. Ewentualnie podawano hormonoterapię. To się zmieniło dzięki dużym europejskim badaniom onkologiczno-urologicznym. Teraz pacjent, u którego stwierdzono przerzuty, absolutnie nie jest dyskwalifikowany z leczenia! Co więcej, może otrzymać leczenie zarówno ogniska pierwotnego, czyli samej prostaty, jak i leczenie mające zniszczyć przerzuty. I to zarówno w postaci radioterapii pojedynczych przerzutów, leczenia systemowego, kiedy rozsiew jest większy. To jest bardzo dobre, szczególnie dotyczy to młodych osób, bo było to kiedyś dla lekarza bardzo deprymujące, że nie mógł temu pacjentowi nic zaproponować.

Dzisiaj leczenie operacyjne w takich sytuacjach jest stosowane bardzo często. Wielu takich chorych zgłasza się również do mnie i zawsze, gdy proponujemy leczenie, to jest ono spersonalizowane. Patrzymy na pacjenta zupełnie jako na osobną jednostkę chorobową, niesklasyfikowaną w ogólnych ramach różnych stadiów zaawansowania. Staramy się tak zorganizować sekwencję całego leczenia, żeby odniosło ono sukces.

Brzmi jak bardzo propacjenckie podejście.

Tak powinno być, ale takie leczenie na pewno jest trudniejsze, droższe, to jest kolejny przyczynek do tego, by stworzyć porządny system wykrywania raka prostaty. Proszę zauważyć, że leczenie nowotworu, który jest ograniczony do gruczołu krokowego polega na operacji, której koszt ok. 20 tys. zł pokrywa refundacja, i jeśli operację wykonano z powodzeniem, to potem wykonuje się badania PSA. Te kosztują 35 zł. To jest jedyna metoda kontrolowania pacjenta, co więcej wiarygodna i bezpieczna, ten pacjent nic więcej nie potrzebuje.

Jeżeli porównamy to z kosztami leczenia pacjenta, który ma przerzuty, to trzeba mu podać: hormonoterapię: prowadzona przez 3-4 lata, a czasem i znacznie dłużej, gdzie zastrzyk jeden kosztuje kilkaset złotych. Do tego wykonać operację, naświetlić pojedyncze przerzuty, co kosztuje kilkanaście tysięcy złotych, należy także włączyć drogie antyandrogeny nowoczesnej linii. Czasem jeszcze dochodzi chemioterapia.

Różnice są kolosalne…

Tak, jest masa takich aspektów ekonomicznych, nie tylko medycznych, które przemawiają za tym, by leczyć pacjentów tych, którzy mają raka ograniczonego do prostaty w jak największym odsetku. Czyli po prostu dobrze ich wykrywać. Czyli udostępnić pacjentom poradnie urologiczne i możliwości szybkiego wykrywania choroby. To podstawa dobrego leczenia, nie tylko w onkologii.

Zawsze się mówiło lepiej zapobiegać niż leczyć… Czy są w ogóle podejmowane jakieś działania, by zmienić kolejność leczenia, o której pan wcześniej wspominał?

Ruchy są bardzo słabe, w zasadzie to ja ich w ogóle nie widzę. Tak, jak obserwuję, to nowa ustawa dotycząca Krajowej Sieci Onkologicznej całkowicie pomija szpitale, które mają oddziały urologiczne. Co więcej, pomija jednostki uniwersyteckie w procesie decyzyjnym w sprawie pacjentów z chorobami nowotworowymi. To jest kuriozum, bo gdziekolwiek pan pojedzie za granicę, to przede wszystkim ośrodki uniwersyteckie są na czele leczenia i wprowadzania nowych terapii. U nas to ma zostać wyprowadzone z uniwersytetów do centrów onkologii. W radzie Krajowej Sieci Onkologicznej nie ma ani jednego urologa. Czy pan sobie wyobraża, że specjalizacja, która zajmuje się najczęstszym rakiem u mężczyzn, a generalnie 30 proc. przypadków nowotworów w ogóle, nie ma swojego przedstawiciela w radzie? To jest co najmniej dziwne.

Wręcz smutne, w obliczu potrzeb pacjentów.

Tak, bardzo smutne.

Mam 36 lat. Bodajże 3 lata temu, podczas wizyty u lekarza rodzinnego przy jakiejś innej sprawie, pomyślałem, że 40-tki jeszcze nie mam, ale poproszę o skierowanie do urologa, jak już mam kilka rzeczy diagnostycznych do zrobienia, to i to będę miał z głowy. Usłyszałem od lekarki wówczas coś w stylu, „ale pan jest młody, pan jeszcze nie musi”.

Tu właśnie został zasadniczy błąd popełniony. Czy pani doktor pana zbadała?

Nie. Nie w tym zakresie.

To powiem panu, że akurat na tamten wiek przypada szczyt zachorowań na raka jądra. I pan powinien właśnie trafić do urologa, który powinien panu uświadomić, jak się bada jądra, co jest kolejnym tematem tabu. Gdyby ta lekarka pana zbadała, a potem powiedziała, że „ok, wygląda to dobrze, myślę, że pan do urologa iść nie musi, proszę dokonywać samokontroli raz na pół roku i w wieku 40 lat udać się do urologa”, to byłoby dobre podejście. Jednak w takiej sytuacji, że „pan nie musi, bo pan jest młody”, czyli pani doktor myślała wyłącznie o raku prostaty, to popełniła błąd.

Przecież urolog to nie jest tylko prostata. To właśnie też rak jądra, rak pęcherza moczowego, to jest objawowy rak nerki, na którego są zupełnie inne badania, o czym każdy powinien wiedzieć. Nawet, jeśli państwo nie przewiduje, to każdy świadomy pacjent powinien je robić. Bo ludzie przychodzą potem i mówią, „dlaczego ja nie wiedziałem, przecież ja mogłem sam sobie robić USG raz na rok, nawet prywatnie i bym nie miał teraz problemu”. To jest ten sam problem. Państwo nie inwestuje w screening chorób nowotworowych jamy brzusznej, czyli nie są wykrywane nowotwory wątroby, śledziony, trzustki i nerki na etapie takim, żeby były całkowicie wyleczalne, a screeningiem w tym przypadku jest tylko i wyłącznie wykonywanie ultrasonografii.

To mi przypomina inną sytuację, gdy będąc nastolatkiem miałem robione USG jamy brzusznej i zwalniając się z lekcji nawet od nauczycieli słyszałem „a co Ty w ciąży jesteś?”.

Taka jest świadomość niestety, tak jest ona kreowana.

Czytaj także:

„Ratowanie życia to nie przestępstwo”. Czyli NIL apeluje o no-fault

Nowoczesne leczenie hemofilii opłacalne również dla systemu

Nowe wymogi dla aptek: nie wszystkie zdążą się dostosować do września