Uważa Pan, że kwestia Całkowitego Budżetu na Refundację powinna być pilnie doregulowana. Dlaczego?

Artur Fałek: Ponieważ bezwzględnie potrzebne jest jednoznaczne rozstrzygnięcie wysokości tego całkowitego budżetu, czyli kwoty jaką nasz kraj decyduje się w danym roku przeznaczyć na refundację leków. Dzięki temu minister zdrowia wiedziałby jaką ma przestrzeń finansową na objęcie refundacją nowych terapii. Dziś tej wiedzy nie ma. Jestem przywiązany do pewnych pojęć, ustawowych definicji i kompetencji przypisanych organom w systemie i nie mam najmniejszych wątpliwości, że nasz system potrzebuje jasnego określenia w ustawie wysokości środków na Całkowity Budżet na Refundację. Potrzebujemy zapisu, że to jest 17 proc. środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Jakie to konkretnie będą pieniądze to już rok rocznie będzie zależeć oczywiście od kondycji systemu, jednak będzie to pewien stały procent. 

Dziś zapis stanowi, że jest to „do 17 proc.” To blokada założona przy uchwalaniu ustawy refundacyjnej, lata temu. Ale nie dobijamy do tego poziomu.

Pierwotny zapis. Tak. Wtedy też określone zostało w definicji co w skład CBR wchodzi.

W praktyce bywało to 15,5 proc, 15.7 proc. W tym roku mamy jeszcze mniej, bo niewiele ponad 14 proc. I w tym momencie zadajmy sobie kluczowe pytanie: kto o tym decyduje, jaki procent środków jest przeznaczanych na refundację leków?

Teoretycznie Prezes NFZ.

Właśnie! Z całą sympatią do osoby, która dziś to stanowisko piastuje oraz do wszystkich poprzednich Prezesów Funduszu, to nie ten organ powinien decydować o wydatkach na refundację. To nie Prezes NFZ prowadzi politykę lekową w Polsce, ale Minister Zdrowia, który też ponosi za refundację odpowiedzialność i ściąga na siebie wszystkie pretensje i całe odium winy, kiedy opinia publiczna oburza się, dlaczego ten czy inny nowy lek nie jest dostępny dla pacjentów w Polsce.

Wracając do składowych całkowitego budżetu - to właśnie definicja pozwala chyba manipulować danymi. Cytuję: CBR określono, jako „wysokość środków publicznych przeznaczonych w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia (…) na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 16–18 oraz objęte programami lekowymi, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 tej ustawy”.

Tak jest. Uczestniczyłem w postawaniu tego prawa i doskonale pamiętam, że Minister Zdrowia, który był projektodawcą tej ustawy, zapisał w projekcie ustawy budżet na CBR w wysokości 17 proc. środków po to właśnie, żeby sprawa była jasna i wszyscy mieli pewność, na jakie środki mogą liczyć w kolejnym roku. Znając budżet CBR przemysł farmaceutyczny mógł dostosować swoje zachowania do realiów. Niestety w procesie legislacyjnym resort finansów zdołał wprowadzić zmianę zapisu na „do 17 proc”. 

Jak prześledzimy historię CBR to kiedy on już został sprowadzony poniżej 17 proc. - bo przejściowo, zgodnie z ustawą refundacyjną,  był wyższy - to już nigdy potem nie osiągnął tego pułapu. CBR w Polsce - proszę mi wybaczyć kolokwializm - na pstrym koniu jeździ. Tak, jak NFZ zaprojektuje jego wysokość, tak jest i wszyscy muszą się po prostu zgodzić na to. Wielokrotnie wyrażałem swoje zaskoczenie, że minister zdrowia odpuścił ten temat walkowerem.

W tym roku budżet Całkowity Budżet na Refundację wynosi 14 mld 106 mln i 765 tys zł.  Czyli to jest dokładnie 14,29 proc. środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Mało. A gdybyśmy zachowali ustawowy zapis o 17 proc.? Dziś mielibyśmy 16,7 mld. Czyli 2,67 mld zł więcej na leki.  

Mamy też w teorii Funduszu Medyczny. Choć jak będą liczone te pieniądze, nie jestem pewna.

I co z tego, że mamy? Skoro podstawowe narzędzie kształtowania polityki lekowej, które zapewnia finansowanie terapii, jest tak kulawe? Fundusz Medyczny sfinansuje leki za niespełna 850 mln zł, w tym ok 137 mln to RDTL. Od lat upominam się o CBR. Mnie nie jest wszystko jedno na jakiej pozycji rok po roku się zatrzymuje finansowanie budżetu na refundację. 

Część środowisk mówi o tym, że nawet 17 proc. to mało. Powinno się to zmienić?

Niekoniecznie. Kiedy tworzyliśmy ustawę sprawdziliśmy, jaki jest parytet podziału wydatków na świadczenia zdrowotne i leki w krajach OECD i to było właśnie około 17 proc. Monitoruję sytuację i wiem, że nadal tak właśnie wygląda średnia w krajach rozwiniętych. Dlatego wciąż uznaję to za właściwy punkt odniesienia. Sprawa jest ważna i wymaga pilnego uregulowania. To lekarze i leki leczą ludzi, a nie sam pobyt w szpitalu. Nie chciałbym nikogo dotknąć. Doceniam rolę lekarzy tylko, że żeby oni mogli pacjentów leczyć to muszą mieć czym. Proste.  

Wiele emocji i dyskusji budzi też zapisywanie tych pieniędzy. Rok w rok NFZ podkłada się trochę zapisując w planie na kolejny rok mniej pieniędzy niż ma w bieżącym, po kolejnych zmianach planu. A potem część mediów i polityków ekscytuje się: na leki wydamy mniej niż w ostatnim roku. I tak rok w rok.

Tak, co roku tak jest. Proszę wybaczyć, ale to jest po prostu idiotyczne. Takie zjawisko „w przyrodzie” nie występuje po prostu. Refundacja ma to do siebie, że rok rocznie ma trend wzrostowy. Nie ma czegoś takiego, że nagle uznajemy, że w przyszłym roku ona nas będzie mniej kosztowała. Jeśli oczywiście nie ograniczymy liczby leków refundowanych, ale przecież tego nie robimy. Owszem: zdarza się upływ leków z listy, czasem z żalem, czasem bez…, zdarzają się obniżki cen ale przecież zostają objęte refundacja nowe leki.

Rosną potrzeby, choćby z liczbą seniorów, ale też medycyna idzie do przodu i to w zawrotnym tempie. Pojawia się mnóstwo nowych terapii, których oczekują pacjenci, bo już o nich słyszeli od lekarzy lub czytali w internecie.

Tak jest. A my te leki, te terapie chcemy mieć na swojej liście leków refundowanych i chcemy, żeby to były leki bezpieczne i tanie. Kiedy mówimy o refundacji mamy na myśli refundację na poziomie aptek, programów lekowych i chemioterapii. Na tym pierwszym poziomie ona ma stały, naturalny trend wzrostowy na poziomie 1,5-2 proc. w skali roku. W chemioterapii można mówić o pewnej stabilizacji kosztów tyle tylko, że to jest najmniejsza część CBR. Jednak kiedy spojrzymy na programy lekowe, tu znowu mamy wzrost dlatego, że to przecież tutaj mamy najnowsze i najdroższe leki. Po to są programy lekowe. One są swoistym poligonem doświadczalnym najnowocześniejszych terapii. 

Niezaprzeczalnie obserwujemy stały trend wzrostowy w refundacji, a jednocześnie procentowy udział CBR maleje. Absurd! A jednocześnie jak popatrzymy na koszty świadczeń i opieki zdrowotnej - tam jest stały trend wzrostowy.

Tyle, że budżet na refundację w trakcie roku ulega zmianom. 

To prawda. Praktyka jest taka, że plan finansowy na przyszły rok jest zawsze niższy, niż wykonanie roku poprzedniego, po czym w trakcie roku następują zmiany planu finansowego i w efekcie osiągamy poziom wykonania z roku poprzedniego, a ostatecznie go przekraczamy. A na końcu w planie finansowym na kolejny rok znowu jest to samo, czyli on jest znowu niższy, niż wykonanie. Tylko, że musimy pamiętać, że kontraktowanie odbywa się na początku roku. Umowy, jakie z Funduszem zawierają świadczeniodawcy są ustalane na podstawie pierwotnej wysokości całkowitego budżetu refundacyjnego. 

Czyli to, że na początku wpisane są niższe wartości, choć NFZ uspokaja, że i tak je zawsze w ciągu roku podnosi, ma jednak znaczenie?

Tak. Powstają zaburzenia w dostępie do świadczeń. Szpital ma mniejszy kontrakt, mniejsze pieniądze, więc ogranicza dostęp do leczenia pacjentom. Oczywiście nie wszyscy tak robią. Dyrektorzy zdają sobie sprawę, że w ciągu roku pieniędzy przybędzie tylko, że z ich punktu widzenia sprawa wygląda tak, że przez kilka miesięcy w roku szpitale - które i tak są w kiepskiej sytuacji finansowej - de facto muszą kredytować NFZ, który jest instytucją mającą finansować świadczenia. 

Taka sytuacja w ogóle nie powinna mieć miejsca! Nie może być żadnych wątpliwości, że wszystkie leki, co do których wydano decyzje refundacyjne, należą się pacjentom, ponieważ to są świadczenia gwarantowane. Mało tego: te leki należą się pacjentom od razu, kiedy tylko decyzja refundacyjna zaczyna obwiązywać. Takie jest prawo. Tu nie powinno być mowy o żadnym odwlekaniu i boksowaniu się szpitali z Funduszem o to, by on się łaskawie pod koniec albo po zakończeniu roku uczciwie rozliczył. 

Postuluje pan zatem ustawowe zapisanie CBR na poziomie 17 proc. środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Ani mniej ani więcej?

Dokładnie tak. Redakcyjnie mała rzecz! Trzeba wykreślić „do” i zostawić po prostu 17 proc. Ale to jest dopiero pierwsza sprawa, którą należy pilnie zrobić. Kolejna jest taka, że CBR, który pierwotnie określiliśmy dziesięć lat temu, jest systematycznie dociążany kolejnymi zadaniami. 

Na przykład Ratunkowym Dostępem do Technologii Lekowych. A teraz na przykład lekami dla seniorów?

Tak. RDTL został wprowadzony do ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Dopisano tam wówczas art. 17a i on się w ten sposób wstrzelił w definicję CBR, gdzie jest przecież mowa o lekach, o których mowa w punkcie od 16 do 18. Zgodnie z ustawami o świadczeniach i o refundacji może on być więc formalnie zaliczony do CBR. Teraz jednak nie mamy jasności, ponieważ do RDTL odnosi się również ustawa o Funduszu Medycznym, która mówi o tym, że on będzie finansowany w ramach Funduszu. Mamy zatem zbieg przepisów i uważam, że stanowczo należy tę kwestię rozstrzygnąć. Kolejna rzecz, na którą zwracam uwagę to akt prawny niższego rzędu, czyli rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia, które określa strukturę planu finansowego. 

Rozporządzenie to nowelizowano ostatnio 22 września ubiegłego roku.

Tak jest. Mamy zatem nowelizację, która określa w załączniku strukturę planu finansowego. CBR również się tam znajduje. Jest mowa o lekach objętych programami lekowymi, stosowanych w chemioterapii, dostępnych w refundacji aptecznej oraz o RDTL. Jest też rezerwa na CBR i tu powinien już wejść minister zdrowia z deklaracją, na co w 2021 roku przeznaczy ową rezerwę. 

Co prawda w planie na 2021 wpisano 185 mln, ale wiadomo, że jest to „lipna” wartość. Przepisy były tworzone z założeniem, że budżet będzie rósł. A jak jest niższy, niż wykonanie w ubiegłym roku? To o jakiej rezerwie mowa? W tej sytuacji minister zdrowia nie może wykonać swojego upoważnienie ustawowego. To jest kolejny problem, którym należy się zająć. I last but not least zwracam uwagę, że w CBR, we wspomnianym rozporządzeniu ministerstw finansów, uwidoczniono jeszcze dwie pozycje: dofinansowanie do leków dla pacjentów 75+ oraz koszty leków dla ciężarnych. O ile pierwsza jest konsekwencją zmiany źródła finansowania przedmiotowego zadania dokonanego przepisem art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 13 lutego 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach służących realizacji ustawy budżetowej na rok 2020r, to nie znajduje podstawy do umieszczenia w CBR dopłat do leków dla ciężarnych.

To są duże wydatki. Pisaliśmy o tej sprawie kilka razy, ale szerzej w dyskusji publicznej się nie pojawił. Aż dziwne.

Prawie miliard zł! Ja w ogóle mam problem z dopłatami do leków dla pacjentów 75+, ponieważ uważam to za zobowiązanie polityczne. System regulacyjny ma swój sens i swoją logikę i powinien być równy dla wszystkich obywateli tymczasem wprowadzono dodatkowe świadczenia i proszę zobaczyć, że nie zrobiono tego nowelizując ustawę refundacyjną, ale poprzez inne przepisy. Koszt finansowania leków dla seniorów to było początkowo 125 mln zł, ale w tym roku szacuje się, że to będzie wydatek rzędu 953 mln! Z tej dopłaty zrobiono niejako dodatkowe świadczenie tylko, że w moim rozumieniu ono nie jest systemową refundacją, ale świadczeniem innego rodzaju i powinno być dodatkowo finansowane z budżetu państwa, a nie stawać się częścią CBR! A już na pewno nie ma prawa być jego częścią w rozumieniu ustawy o refundacji. Rozwiązanie dotyczące dopłat jest wadliwe zarówno merytorycznie jak i ekonomicznie, ponieważ nie promuje tańszych leków generycznych. Całość została skonstruowana nieracjonalnie. Nie mam wątpliwości, że to powinna być odrębna pozycja w ustawie o świadczeniach, ponieważ to nie jest CBR. To jest innego rodzaju zobowiązanie, Innego typu świadczenie, które nie wchodzi w refundację. 

A jednak wprowadzono i Całkowity Budżet na Refundację musi to unieść.

W efekcie budżet jest o 2,6 mld zł mniejszy, niż mógłby być gdybyś mieli ustawowo zagwarantowane 17 proc., a dodatkowo wrzucono do CBR zadanie, które kosztuje prawie miliard zł! Ustawa z dnia 13 lutego 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach służących realizacji ustawy budżetowej na rok 2020r mówi o tym, że dopłaty mają być finansowane przez NFZ wyłącznie w roku 2020. Mam obawę czy to rozwiązanie nie utrwali się, byłoby to bardzo niekorzystne dla włączania do refundacji nowych terapii. I jakkolwiek w planie na rok 2021 r jest dotacja ze skarbu państwa na pokrycie kosztów dofinansowania leków dla osób 75+ i osób w ciąży to wliczanie tego do CBR w efekcie otrzymaliśmy de facto jeszcze niższy (o blisko 1 mld zł) budżet „netto” na refundację leków. Sprawa przeszła bez echa, a jest arcyważna. Nagłaśniam ją dziś, ponieważ nie mam wątpliwości, że poszkodowani w tej sytuacji będą pacjenci.