Rzecz wydarzyła się pod koniec maja. Jeden z naszych klientów - dość duży szpital w byłym mieście wojewódzkim - otrzymał z Narodowego Funduszu Zdrowia pismo, w którym został postawiony przed takim oto faktem dokonanym: ryczałt zostaje mu zmniejszony o 2 procent, czyli 1,7 miliona złotych. Powód? Szpital zgłosił - do czego każdego świadczeniodawcę zobowiązują wszak ogólne warunki umów z NFZ - przerwę w udzielaniu świadczeń na dwóch oddziałach. 

Zwykła, normalna rzecz, która co jakiś czas, w każdej placówce ochrony zdrowia, musi się wydarzyć. Oddział trzeba chociażby pomalować. Co istotne - na innych oddziałach szpital notował wykonanie ponad plan. Nic nie szkodzi. Fundusz oświadczył, że natychmiast zabiera część pieniędzy z kontraktu. Oczywiście szpital na to pismo odpowiedział i wskazywał, że mamy przecież dług zdrowotny, a więc do końca roku na pewno placówka wykona całość zakontraktowanych świadczeń. Jednak NFZ, w swojej łaskawości, tę korespondencję zignorował, a już w czerwcu na konto szpitala wpłynęło mniej pieniędzy. Szpital wysłał, zatem, kolejno pismo, na które NFZ dość enigmatycznie odpowiedział wskazując, że ryczałt obniżył, ponieważ - rzekomo! - obniżyć mógł. Jako podstawę prawną wskazano Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 września 2015 ws ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń oraz ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Miała być finansowa stabilizacja szpitali...

Rzecz w tym, że w żadnym ze wskazanych aktów prawnych nie ma słowa, jakoby ryczałt można było w ciągu roku zmniejszać! Używany przez NFZ lex specialis nie istnieje! Ryczałt jest oczywiście wyliczany w oparciu o wzór. Jaki - to precyzuje rozporządzenie, które mówi o tym, że z uwagi na pandemię, ustala się wysokość ryczałtu na rok 2022 w oparciu o wyniki z 2019 roku. Jednak również w tym dokumencie nie ma furtki, przepisu szczegółowego, który pozwalałby odbierać ryczałt w ciągu roku. We wzorze znajdziemy jedynie definicję „korekty ryczałtu”, która polega na zwiększeniu lub zmniejszeniu jednostek sprawozdawczych. Ale - co najważniejsze - napisano wyraźnie, iż odbywa się to „na okres planowania”! Nie w trakcie obowiązywania umowy! 

A ma to fundamentalne znaczenie. Upominam się dziś o pryncypia.

Gdy w 2017 roku wdrażano reformę, jednym z argumentów przemawiających za ustanowieniem ryczałtów było to, iż zagwarantują one finansową stabilizację finansową szpitali. Nie było mowy o tym, że ryczałt mógłby być korygowany w ciągu roku. Rozjechało się to dopiero w praktyce. NFZ zaczął traktować ryczałt dosyć dowolnie i oto szpitale dowiadywały się, że w trakcie roku może on wprowadzić całą masę współczynników, którymi zarówno reguluje wycenę świadczeń, jak i różnicuje świadczeniodawców. Truizmem jest stwierdzenie, że w cywilizowanym świecie umowa winna pozostać w czasie swojego obowiązywania niezmienna. Na tym zasadza się istota planowania i zarządzania. 

Jak interpretować przepisy?

Pół biedy, jeśli korekty, o których mowa, są in plus. Jakkolwiek generalnie pląsawica legislacyjna i interpretacyjna w warunkach realizacji umów nie jest dobra. Nadmierna zmienność przepisów prawa i warunków realizacji umów jest zmorą polskich świadczeniodawców.

Ale wróćmy do naszego szpitala. Nie znalazłem podstawy prawnej, która pozwoliłaby Funduszowi zmniejszyć jego umowę. Tak jednak się stało.Zgodnie z ustawą o świadczeniach (art. 136c  ust. 2: „Wysokość ryczałtu systemu zabezpieczenia ustala się za okres rozliczeniowy określony w umowie”. Należy zatem przyjąć, że ryczałt ustala się na rok.

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie OWU (§ 1. pkt 5) okres rozliczeniowy to: „nieprzekraczający terminu obowiązywania umowy okres roku kalendarzowego albo inny, zawierający się w roku kalendarzowym, okres oznaczony w umowie, o której mowa w pkt 14;”.

Dalej ustawa mówi tak (art. 136c  ust. 3.): „Przy  ustalaniu  wysokości  ryczałtu  dla  danego  świadczeniodawcy uwzględnia się:

1. wysokość środków finansowych zaplanowanych na finansowanie świadczeń w formie ryczałtu systemu zabezpieczenia, określoną w planie zakupu świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 131b ust. 1;

2. dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych i sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy finansowanych w formie ryczałtu systemu zabezpieczenia w zakresie:

1. liczby i rodzaju udzielonych świadczeń,

2. cen udzielonych świadczeń,

3. parametrów jakościowych związanych z procesem udzielania tych świadczeń;

3. parametry dotyczące relacji liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i sprawozdanych przez świadczeniodawcę w poprzednich okresach rozliczeniowych, odpowiadające wzrostowi lub  spadkowi  liczby  tych świadczeń.

4. Przy ustalaniu wysokości ryczałtu systemu zabezpieczenia w sytuacjach związanych z przerwą w udzielaniu świadczeń  opieki  zdrowotnej  przez świadczeniodawcę, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2, albo w innych uzasadnionych sytuacjach związanych ze zmianą zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy, która będzie mieć albo miała wpływ na dane określone w ust. 3 pkt 2, jest możliwe dokonanie odpowiedniej korekty wysokości ryczałtu.”

Zatem należy przyjąć, że korektę stosuje się przy ustalaniu wysokości ryczałtu, a nie w trakcie trwania okresu rozliczeniowego.

Nawet jeżeli uznamy, że jest możliwe dokonanie korekty „następczej” ryczałtu, to jaką mamy pewność, że czasowe wyłączenie oddziału „będzie mieć wpływ”, zwłaszcza, że jest połowa roku a szpital twierdzi, że „nadrobi” świadczenia?

Co dalej? Przecież nawet, jeśli szpital zrealizuje umowę zgodnie z pierwotnym planem, to nie dostanie za to pieniędzy. Ryczał nie przewiduje nadwykonań. Będą one rozpatrywane, jako parametr służący potencjalnemu zwiększeniu wartości umowy na rok przyszły. Fakt. Jednak pamiętajmy, że to się nie dzieje w skali jeden do jeden! Pod uwagę będą brane inne elementy wzoru, a także od realizacji kontraktów w innych szpitalach w wojewódzkich będzie zależało, jaką część pieniędzy szpital dostanie do wypracowania w roku przyszłym.

Jest to po prostu nieuczciwe. 

Literacka fikcja to już rzeczywistość

Sytuacja burzy moje poczucie sprawiedliwości społecznej. 

Paradoksalne i kuriozalne w tej sytuacji jest to, że prawo nakazuje szpitalom informowanie o czasowym wyłączeniu oddziałów, za co NFZ każe szpitale odbieraniem im pieniędzy, na co już prawo nie pozwala. Konsultując takie przypadki czuję się, jak bohater Kafki, albo słynnego „Paragrafu 22”, gdzie niby, proszę uprzejmie!, żołnierz może być zwolniony ze służby, jeśli jest chory psychicznie. Jednak już sam fakt, że napisał podanie, w którym się na tę chorobę powoływał, skutkował… odrzuceniem tegoż podania, gdyż uznawano, że osoba chora psychicznie nie byłaby w stanie napisać rozsądnego podania! Kiedy w tak abstrakcyjnych sytuacjach znajdują się nasi klienci, radzimy złożenie zażalenia na bezprawne czynności dyrektora oddziału NFZ, a ostatecznie - wejście na drogę sądową.