Agata Szczepańska, CowZdrowiu.pl: Na jakim etapie jesteśmy, jeśli chodzi o akredytację placówek medycznych i monitorowanie jakości? Prace legislacyjne nad aktami wykonawczymi do ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta się nieco przeciągają…

Agnieszka Pietraszewska-Macheta: Owszem, jednak my jako Centrum Monitorowania Jakości działamy, bo mamy bardzo dużo wniosków i cały czas rozpatrujemy wnioski akredytacyjne.

To są wnioski z poprzedniego roku?

Tak, na koniec grudnia mieliśmy ponad 180 wniosków. Ponieważ Centrum działa jako jednostka budżetowa, ma określone koszty swojej działalności, to nasz budżet pozwala nam - w przypadku szpitali – ocenić rocznie około 80-100 jednostek. Na ten moment mamy zaplanowane 80 jednostek w roku 2024. Liczę na to, że jeżeli plan finansowy po stronie kosztów na rok 2025 będzie lepszy, to może nawet szybciej uda się nam ocenić wszystkie zaległe szpitale. Do tego dochodzi jeszcze kilkadziesiąt jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, ale ich wnioski są na bieżąco rozpatrywane, wyznaczone są terminy i w tym roku one będą zakończone. Przy tym, w przypadku jednostek POZ, prawdopodobnie wkrótce rozpoczniemy projekt unijny i jest szansa, że w najbliższym czasie będzie rekrutacja wszystkich tych podmiotów, które nie brały jeszcze udziału w akredytacji.

Na jakie akty prawne cały czas czekamy? I czy można jakoś działać bez nich?

Rzeczywiście, jeżeli chodzi o rozporządzenia, to jest tutaj pewien poślizg. Pierwsze rozporządzenia jako projekty pojawiły się już 15 lutego, to było rozporządzenie w sprawie wynagrodzenia wizytatorów i koordynatorów, oraz członków Rady Akredytacyjnej i przewodniczącego. Dopiero pod koniec maja zostało ono skierowane do publikacji i weszło w życie. A żeby Rada Akredytacyjna mogła się spotkać i cokolwiek ustalać, no to rozporządzenie w sprawie wynagrodzenia dla jej członków jest kluczowe.

2 kwietnia ukazał się projekt kolejnego rozporządzenia w sprawie w sprawie określenia szczegółowego sposobu przeprowadzenia procedury oceniającej, wzoru certyfikatu akredytacyjnego oraz sposobu obliczenia wysokości opłat za przeprowadzenie procedury oceniającej. Z kolei 26 kwietnia ukazał się projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowego trybu organizowania oraz przeprowadzania naboru kandydatów do pełnienia funkcji wizytatora. Na te akty prawne w ostatecznej wersji nadal czekamy, ale widać, że coś się w tej sprawie dzieje.

A co ze wskaźnikami jakości? Na nie też placówki medyczne czekają z niecierpliwością.

Byłam członkiem zespołu do spraw wskaźników, którego przewodniczącym był dyrektor Bernard Waśko. Skończyliśmy już prace związane ze wskaźnikami oraz raport, który został przedstawiony Pani Minister 30 kwietnia br. Myślę, że ten raport pozwoli na to, żeby zacząć dyskutować o wskaźnikach, czyli o tym, co jest w art. 4 ustawy o jakości, i ewentualnie projekcie rozporządzenia, wydanego na podstawie tego artykułu. W ramach naszych spotkań zespołowych już od 1 stycznia postanowiliśmy zacząć pilotować na roboczo wskaźnik konsumencki w szpitalach, czyli ankietę, którą przygotowaliśmy w zespole. Chcemy, aby to wszystko współgrało, czyli żeby ankietyzacja i badanie wskaźników konsumenckich były powiązane z tym, co przygotowywał zespół. Ja zresztą się zajmowałam akurat tymi wskaźnikami konsumenckimi, więc Centrum Monitorowania Jakości bardzo aktywnie w tym uczestniczy, chociaż członkowie naszego zespołu również brali udział w pracach nad wskaźnikami klinicznymi i zarządczymi, bo działaliśmy na szerokich polach.

Czym powinna zająć się w pierwszej kolejności Rada Akredytacyjna?

Pierwszym kluczowym zadaniem dla Rady Akredytacyjnej jest rekomendacja tych placówek, które przez kilka miesięcy nie były rekomendowane do akredytacji. Niektóre z nich niepokoją się tym, że już dawno miały przegląd, a Rady nie ma i cały czas nie mają certyfikatu. Więc to jest pierwsze zadanie dla Rady. Tych podmiotów jest ponad sześćdziesiąt (szpitale i placówki POZ) (i, bo my cały czas realizujemy przeglądy, rozpatrujemy stare wnioski, pojawiają się kolejne placówki do rekomendacji, więc liczę na to, że Rada będzie mogła to zrobić w miarę szybko. Kiedy Rada się zbierała co miesiąc, to wniosków do rozpatrzenia miała mniej więcej dziesięć, piętnaście, natomiast teraz będzie ich dużo więcej.

Przypominamy: Powołano członków Rady Akredytacyjnej. Kto do niej wszedł?

Drugim istotnym elementem jest opracowanie standardów we współpracy z ośrodkiem, bo jesteśmy w sytuacji, w której ustawa o akredytacji została uchylona i wydane na jej podstawie standardy też przestały obowiązywać. Więc obecnie standardów nie mamy i to jest jedna z podstawowych przyczyn, dla których nie możemy przyjmować nowych wniosków. Bowiem zgodnie z regulacjami podmiot, który składa wniosek, musi oświadczyć, że spełnia standardy. A nie może spełniać  standardów, skoro ich nie ma.

Wiem, że szpitale się niepokoją, co będzie z tymi, którym wygasną certyfikaty w tym i przyszłym roku.

Rozumiem to. Myślę, że dobrze byłoby złożyć pismo do CMJ, w którym takie placówki deklarują, że są gotowe poddać się procedurze akredytacyjnej, chciałyby złożyć wniosek, ale nie mogą. Sam taki akces ze strony szpitali będzie na pewno dobrze widziany przez nas jako Centrum Mentorowania Jakości, a myślę, że również przez Ministerstwo Zdrowia.

Przy czym pamiętajmy też, że jeżeli Centrum Monitorowania Jakości po stronie kosztów nie otrzyma więcej środków finansowych, to i tak więcej przeglądów akredytacyjnych  nie zrealizuje, nawet jeżeli wnioski zostaną złożone w czerwcu, w lipcu. Owszem, zgodnie z ustawą o jakości, powinny być one rozpatrzone w ciągu 12 miesięcy. Liczę na to, że skoro mamy taki przepis, to budżet zabezpieczy te koszty. Przy czym warto pamiętać, że to nie są bardzo duże koszty dla budżetu, bo opłaty, które wnoszą szpitale za akredytację, są przychodem budżetu państwa. Suma summarum, jeżeli popatrzymy na to z takiej perspektywy, to budżet na tym tylko zyskuje, a nie traci. Zatem gdyby była możliwość ustalenia po stronie kosztów dużo większych kwot, czyli takich, które pozwoliłyby zrealizować więcej przeglądów, to byłby tylko zysk. Do tego konieczne jest również rozporządzenie w sprawie naboru na wizytatorów, bo ktoś te przeglądy musi przeprowadzać. Gdybyśmy mogli zrekrutować nowych wizytatorów, moglibyśmy rozwinąć naszą działalność i robić więcej przeglądów.

Przypominamy: Zmiana dla 573 szpitali z sieci - jak ma być wyceniana akredytacja?

Ilu obecnie jest wizytatorów przeprowadzających przeglądy?

W tej chwili mamy 96 wizytatorów, to jest jednak za mało. Ale jesteśmy dobrej myśli.

A proszę powiedzieć, czym w ogóle jest akredytacja i po co ona jest potrzebna placówkom medycznym?

Akredytacja jest potwierdzeniem, że podmiot spełnia określone standardy - to wynika z ustawy. Jest to element zewnętrznej oceny jakości. Natomiast co daje akredytacja? Akredytacja sama w sobie jest tylko narzędziem i jeżeli podejdziemy do tego w taki sposób, że robimy akredytację tylko po to, żeby otrzymać dodatkową wartość ryczałtu czy stawki kapitacyjnej, no to ona rzeczywiście do niczego nie będzie potrzebna oprócz tego, żeby dostać te dodatkowe pieniądze. Ale tak naprawdę standardy i w ogóle proces akredytacji buduje kulturę jakości.

Na czym to polega? Jeżeli byśmy obejrzeli sobie standardy, które są w tej chwili, nawet te stare, wymagające odświeżenia, to widać, że one uczą nas pewnego porządku. Wiele podmiotów, które poddawały się procesowi akredytacji, mówi o tym, że analiza standardów i zapewnienie zgodnej z nimi organizacji placówki powoduje wiele korzyści związanych z organizacją pracy, ograniczaniem różnego rodzaju kosztów. Zaczynamy badać, jak działa jakiś konkretny obszar naszej działalności, na przykład prawa pacjenta, bo jest to jedna z grup standardów. Wiemy o tym, że ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa te prawa, wiemy, że jest prawo do zachowania intymności, do dokumentacji medycznej itd. Natomiast standardy mówią o tym, jak to zrobić, żeby te prawa rzeczywiście były zrealizowane. Czyli np. jaką przyjąć procedurę w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, żeby ona w pełni realizowała to prawo. I gdy wizytatorzy przychodzą na przegląd akredytacyjny, to patrzą na ten konkretny standard nie tylko poprzez analizę procedur, ale też sprawdzają, czy pracownicy wiedzą, jakie są przepisy, czy wiedzą, jak obsłużyć pacjenta w zakresie realizacji jego praw.

Inną korzyścią z akredytacji dla placówki będzie również to, że porządkowanie różnego rodzaju procedur ogranicza koszty działalności, zapobiega marnotrawstwu. Często okazuje się wówczas, że wiele osób robi wiele różnych zbędnych rzeczy, w związku z tym musimy zatrudniać więcej pracowników do wykonywania działań, które można było wykonać w sposób lepiej zorganizowany.

Czy zatem akredytacja nie powinna być obowiązkowa – skoro daje tyle korzyści i potencjalnych oszczędności?

Akredytacja dlatego jest dobrowolna, że nikogo na siłę nie zmusimy do jakości. Dlatego bardzo słusznie jest dobrowolna. Szpital czy jednostka POZ musi sama odpowiedzieć sobie na pytanie, czy przegląd akredytacyjny może jej w jakimś sensie pomóc.

Z tym wiąże się konieczność analizowania zdarzeń niepożądanych, a to kłopotliwa kwestia.

Rzeczywiście, jest to element kontrowersyjny, bo nie wszyscy chcą je badać. Ale okazuje się, że gdy zdarzenia niepożądane się monitoruje, to zachęca się personel do ich zgłaszania, to z kolei umożliwia zmianę sposobu postępowania na taki, który pozwoli na to, żeby takich zdarzeń i nieprawidłowości  było w przyszłości mniej. To powoduje, że zwiększa się bezpieczeństwo i pacjentów, i personelu, również bezpieczeństwo prawne.

Przypominamy: Samorząd lekarski upomina się o klauzulę wyższego dobra

Jeśli mówimy o zdarzeniach niepożądanych, to trudno nie powiedzieć o postulatach środowiska lekarskiego, które przekonuje, że elementem systemu jakości powinna być też ta klauzula wyższego dobra, system no fault. To by mogło zachęcić do zgłaszania zdarzeń niepożądanych, gdybyśmy zmienili podejście do kwestii winy w takich sytuacjach. Czy pani się z tym zgadza?

Ja bym podeszła do tego z innej strony, bo generalnie musimy zacząć zastanawiać się nad tym, jak zmotywować ludzi, żeby zgłaszali zdarzenia niepożądane. Nikt nie twierdzi, że to musi być samokrytyka i poddanie się dobrowolne karze. Ustawodawca w ustawie o jakości sugeruje wdrożenie - bo trudno nazwać to obowiązkiem - wewnętrznego systemu jakości, którego elementem jest analiza zdarzeń niepożądanych w szpitalu. To oznacza, że podmiotom zarządzającym, dyrektorom placówek pozostawiono wybór, jak oni ten system zorganizują, na jakich on będzie funkcjonował zasadach. Ja często pytam menedżerów placówek, jak u nich to działa. Najczęściej wygląda to tak, że zachęcają różnymi motywatorami do tego, aby wszyscy, którzy dostrzegą zdarzenia niepożądane, zgłaszali je.

Jakie to motywatory?

Może to być przekonywanie, że jeżeli pokażemy pewne nieprawidłowości, które występują w naszej placówce, to możemy doprowadzić do tego, że będzie ich mniej. Oczywiście nigdy nie doprowadzimy do sytuacji, że ich nie będzie w ogóle. Zawsze może wystąpić czy zmęczenie człowieka, czy też jakiś błąd związany np. z błędnym oznaczeniem leku. Ale przede wszystkim jest ważne, żeby słuchać ludzi. Jeżeli damy im możliwość wypowiedzenia się, nie krytykując, każąc i wyznaczając nierealne wymagania, to okazuje się, że oni sami chętnie podejmują wyzwania, bo zależy im, żeby organizacja ich pracy była jak najlepsza. Młodzi lekarze czy pielęgniarki często mówią o tym, że nie chcą pracować w szpitalach, dlatego że system pracy nie jest właściwie zorganizowany. Ale są również szpitale, gdzie lekarze chcą pracować, chętnie zgłaszają również zdarzenia niepożądane. A przecież to są placówki działające w tej samej rzeczywistości prawnej. Dlaczego niektórym to wychodzi, a innym nie? Wydaje mi się, że za rzadko zadajemy sobie to pytanie, bo głównie mówimy o tym, że brakuje pieniędzy. Rzeczywiście brakuje, ale ile tych pieniędzy jest w marnotrawionych nawet w samych placówkach.

Wróćmy jednak do klauzuli wyższego dobra. Powinna być elementem systemu jakości?

Na pewno nie powinno być tak, że nie ma żadnej odpowiedzialności. Każdy by chciał nie ponosić konsekwencji, jeżeli popełni błąd, każdemu byłoby wygodniej. Musimy jednak sami ze sobą się zmierzyć i wiedzieć, kiedy, w jakim zakresie ta odpowiedzialność jest jednak konieczna.

Przypominamy: Rzecznik Praw Pacjenta: warto zwiększyć uprawnienia urzędu (wywiad)

Pod koniec zeszłego roku z Rzecznikiem Praw Pacjenta zainaugurowali Państwo kampanię, której przesłaniem było to, że jakość wymuszą pacjenci. Ale czy pacjenci w ogóle wiedzą, czym jest jakość? Perspektywa pacjentów jest bardzo ważna, ale czy ona nie jest trochę powierzchowna, zbyt subiektywna?  Zmierzam do pytania, czy nie powinniśmy - zanim pacjenci mają tą jakość wymuszać – pokazać im, czym ona w rzeczywistości jest.

Z punktu widzenia pacjentów ważne jest, żeby prowadzić kampanie informacyjne, uświadamiać, czego mogą wymagać. Myślę, że jeżeli rozwiniemy z Rzecznikiem Praw Pacjenta tę kampanię, to będziemy starali się nagłaśniać, co jest ważne w szpitalu, który dostaje od nas naklejkę potwierdzającą jakość, co on robi takiego dobrego na tle innych placówek, że powinien być nagrodzony. Są to np. takie elementy organizacji pracy, które są widoczne dla pacjentów: to, że się ktoś nimi interesuje, a jeżeli odmawia się im leczenia, to się wyjaśnia, dlaczego. Staramy się też nagłaśniać kwestie związane z bezpieczeństwem pacjenta. Nie chodzi nam o to, żeby pacjent idąc do szpitala, czuł, że czyha tam na niego niebezpieczeństwo, ale każde działanie wiąże się z jakimś ryzykiem i im szpital bardziej przywiązuje wagę do monitorowania zdarzeń niepożądanych, tym mamy większą szansę, że jakość świadczeń będzie lepsza.

A w jaki sposób pacjenci mieliby tę jakość wymuszać?

Jednym z elementów włączenia pacjentów do systemu jakości jest ankietyzacja. W ankiecie, którą przygotowujemy, pytamy o takie rzeczy jak proces komunikacji personelu placówki z pacjentem, organizacja przyjęć pacjentów. To jest bardzo ważne, dużo wie o tym Rzecznik Praw Pacjenta, to wychodzi w procesie skarg. Motywacją do zmian jest właśnie ankietyzacja i analiza tych ankiet. Myślę, że to jest ważne w procesie budowania jakości. Kiedy wejdzie ostatecznie system przewidziany w ustawie o jakości i zostanie przeprowadzona skuteczna kampania informacyjna, to właśnie poprzez ankietyzację pacjenci mogą dać sygnał placówkom, co tam nie działa. Może analiza tych ankiet, ta informacja zwrotna, którą otrzymują, będzie dla nich istotnym elementem.

Pamiętajmy, że takiej ocenie poddają się najczęściej placówki, które przystępują do procesu akredytacji, natomiast jeśli chodzi o szpitale, jest to niewielki procent - mamy przecież w sumie ok. 20 proc. placówek szpitalnych, które są akredytowane. Cała reszta nie ma obowiązku prowadzenia ankietyzacji ani pozyskiwania informacji o tym, jak pacjenci ich postrzegają.

A czy z pani punktu widzenia szpitale dbają o jakość? To znaczy oczywiście wiadomo, że mają pewne obowiązki nałożone ustawowo, ale czy traktują to jako kolejną rubryczkę do odhaczenia, czy jednak jest zrozumienie, że to jest ważne i że to przekłada się na wymierne korzyści?

To zależy, od tego, czy rozumieją formułę akredytacji jako pomoc i narzędzie, do tego, żeby się zmieniać i właściwie organizować pracę, co wymaga wielu spotkań, szkoleń, rozmów. Jest oczywiście grupa, która zawsze będzie kontestować i mówić, że wszystko jest nie tak i potrzeba tylko więcej pieniędzy, więc generalnie nic się nie da zmienić. System oczywiście nie jest idealny, wymagałby poprawy, ale jeśli zaczniemy patrzeć i zaczynać od siebie, to będziemy w stanie poprawić jakość. To nie jest puste słowo, to są konkrety, które rzutują na całość organizacji, dzięki czemu pacjent będzie się czuł bezpiecznie, bo wprowadzone będą takie procedury, żeby bezpieczeństwo było na maksymalnym możliwym poziomie, będzie budowana kultura jakości, będzie sposób zarządzania, w którym w którym personel będzie czuł bezpiecznie. Poza tym wszystkie szpitale, które wdrażają jakość, pokazują mi, jak wiele zyskują finansowo, dzięki ograniczeniu różnego rodzaju kosztów. Nie chodzi tylko o samą wartość dodatku do ryczałtu za certyfikat, to maksymalnie 2 proc. To jest oczywiście dużo, szczególnie przy dużym szpitalu, ale jest tylko ten efekt końcowy - bonus.

My też, jako Centrum Monitorowania Jakości powinniśmy właściwie do tego podejść, czyli mówić o tym, że służymy przede wszystkim pomocą, radą i po to jest przegląd akredytacyjny, aby szpitale mogły osiągnąć najwyższy poziom jakości możliwej na ten moment. Dlatego tak bardzo liczę na wejście w życie rozporządzeń, możliwość prowadzenia dodatkowego wsparcia i kształcenia wizytatorów w kontekście realizowania tej pomocy na rzecz placówek. Ludzie, którzy się zabierają do przeglądu, na początku mają prawo nie wiedzieć, co konkretnie powinni zrobić. I właśnie temu służy wsparcie, które powinni otrzymać od Centrum Monitorowania Jakości. Nawet nie w procesie akredytacji, ale wcześniej w procesie szkoleń, we wdrażaniu procedur, w udzielaniu odpowiedzi na zapytania itd. Tak to powinno wyglądać.

Fot. CMJ

Polecamy także:

Standardy w szpitalach i POZ. Czy są spełniane? Dane CMJ