Autor : Marta Markiewicz
2020-10-13 23:03
Najwybitniejsi lekarze zakaźnicy i epidemiolodzy skupieni w Polskim Towarzystwie Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dokonali rewizji najnowszych danych związanych z diagnostyką i leczeniem pacjentów z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 lub stwierdzoną chorobą COVID-19. Jakie zmiany wprowadzono w procesie leczenia i diagnozowania choroby?
Jak wyjaśniają autorzy publikacji, jaka pojawiła się na stronach PTEiLChZ, aktualizacja rekomendacji (pierwotnie opublikowanych 31 marca tego roku) wynika z nowych danych dostępnych w piśmiennictwie, a także doświadczeń zgromadzonych przez polskich lekarzy w ostatnich miesiącach. Rekomendacje obejmują praktyczne zalecenia dotyczące diagnostyki i farmakoterapii zakażeń SARS-CoV-2, które to powinny znaleźć zastosowanie zarówno w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, jak również poziomu leczenia szpitalnego. Jedyną kwestią, która nie została w nich uwzględniona to szczegółowe zasady postępowania w oddziałach intensywnej terapii w zakresie wentylacji mechanicznej i pozaustrojowej oksygenacji membranowej.
Autorzy rekomendacji podkreślili, że wdrożone zmiany dotyczą w głównej mierze leczenia podstawowego i wspomagającego na poszczególnych etapach choroby.
Jak zatem powinno wyglądać leczenie podstawowej i wspomagające na poszczególnych stadiach COVID-19?
Stadium bezobjawowe lub skąpoobjawowe COVID-19 (SpO2≥95%, pacjent nie wymaga hospitalizacji):
leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen, etc.),
spoczynek,
nawodnienie doustne,
glikokortykosteroidy są przeciwwskazane, antybiotyki, leki przeciwgrypowe przeciwwskazane (o ile nie stwierdza się koinfekcji bakteryjnej lub współistniejącej grypy),
brak wskazań do stosowania witaminy D i heparyny drobnocząsteczkowej (o ile nie jest uzasadnione innymi schorzeniami),
kontrola saturacji tlenowej - ewentualne wdrożenie systemu alarmowania zdalnego lekarzy rodzinnych i/lub ratownictwa (z wykorzystaniem pulsoksymetrów).
Stadium pełnoobjawowe COVID-19 (faza namnażania się wirusa, SpO2<95%, zwykle jest to pierwszy tydzień choroby, stan pacjenta wymaga hospitalizacji):
leczenie podstawowe obejmuje remdesiwir (dożylnie, raz dziennie, dawka nasycająca pierwszego dnia: 200 mg, potem dawka podtrzymująca: 100 mg przez 4 dni) lub/i osocze ozdrowieńców (zgodne grupowo w układzie ABO w objętości 200-400 ml, eksperci wskazują, że przetoczenie osocza ozdrowieńców podlega takim samym procedurom, jak leczenie innymi preparatami krwi)
leczenie wspomagające obejmuje heparyny drobnocząsteczkowe (w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych), deksametazon (u pacjentów otrzymujących remdesiwir i tlenoterapię, doustnie lub dożylnie 4 mg dziennie począwszy od 2-5 doby stosowania remdesiwiru, do końca 2 tygodnia choroby w celu zapobiegania "burzy cytokininowej"), ewentualną antybiotykoterapię, leczenie objawowe, tlenoterapię, nawodnienie (doustne lub dożylne).
Stadium COVID-19 z niewydolnością oddechową (w tym stadium kluczową rolę odgrywa tzw. "burza cytokinowa", SpO2<90%; zwykle drugi tydzień choroby, stan pacjenta wymaga hospitalizacji):
leczenie podstawowe obejmuje tocilizumab (może być stosowany po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej u osób z podwyższonym stężeniem IL-6, dożylnie 8 mg/kg, ale maksymalnie 800 mg w pojedynczej dawce; przy braku poprawy druga dawka może być powtórzona po 8–12 godzinach) lub/i deksametazon (dożylnie 8 mg dziennie przez 5 dni, potem 4 mg dziennie przez przynajmniej 3 dni)
leczenie wspomagające obejmuje heparyny drobnocząsteczkowe (w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych), ewentualną antybiotykoterapię, leczenie objawowe, tlenoterapię (nisko/wysokoprzepływową), nawodnienie (doustne lub dożylne).
Stadium COVID-19 z ostrą niewydolnością oddechową (ARDS-acute respiratory distress syndrome; brak efektów dotychczasowej farmakoterapii; konieczność wentylacji mechanicznej, pacjent wymaga pobytu na OIT):
leczenie podstawowe obejmuje deksametazon (dożylnie 24 mg dziennie przez 5 dni, potem 12 mg dziennie przez 3 dni, następnie 4 mg dziennie przez 2 dni) lub metylprednizolon (dożylnie 1 mg/kg dziennie przez 5 dni, potem 40 mg dziennie przez 3 dni, następnie 10 mg dziennie przez 2 dni)
leczenie wspomagające obejmuje heparyny drobnocząsteczkowe (w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych), antybiotykoterapię, tlenoterapię wysokoprzepływową, nawodnienie (dożylne), pozaustrojową oksygenację membranową (ECMO), wentylację mechaniczną.
Których leków nie należy stosować i w jakich sytuacjach ewentualnie po nie sięgać?
Ich zdaniem stosowanie remdesiwiru u pacjentów, którzy nie wymagają tlenoterapii lub/oraz u chorych po zakończeniu stadium namnażania wirusa (zwykle po upływie tygodnia od wystąpienia objawów), nie przynosi korzyści i jest merytorycznie nieuzasadnione.
Towarzystwo zwraca także uwagę w swoich aktualizowanych rekomendacjach, że stosowanie antybiotyków (na przykład azytromycyny), chlorochiny, hydrochlorochiny, lopinawiru/rytonawiru, oraz leków przeciwgrypowych (oseltamivir,fawipirawir), a także witaminy D jest bezzasadne w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2.
W dokumencie podkreślono również, że zastosowanie glikokortykosteroidów w początkowych tj. pierwszym stadium choroby może zwiększać ryzyko niekorzystnego przebiegu COVID-19 (z uwagi na możliwość wpływania leków na replikacje wirusa). Zastosowanie tej grupy leków (w małych dawkach!) znajduje w ocenie klinicystów uzasadnienie jedynie w przypadku jednoczesnego stosowanie leków przeciwwirusowych tj. remdesiwiru.