Autor : Agnieszka Jackowska
2024-10-16 11:23
Naprawdę bezpieczni jesteśmy, gdy cztery, pięć na 100 łóżek w szpitalu, to te intensywnej terapii – tak mówią wytyczne Unii Europejskiej. W Polsce tych łóżek jest dwa razy mniej – jedynie dwa na sto. A jedno kosztuje milion. 16 października to Światowy Dzień Anestezjologii.
– Niezależnie od tego, jaki problem ma pacjent: kardiologiczny, onkologiczny, pulmonologiczny, związany z chorobami metabolicznymi, czy może jest po operacji chirurgicznej, albo po przeszczepie, jeśli jego stan się pogorszy, trafia na oddział intensywnej terapii – mówi dr n. med. Konstanty Szułdrzyński, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz zastępcą dyrektora Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA ds. medycznych. Razem z doktorem Tomaszem Napiórkowskim, specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, gościli na konferencji „Anestezjologia bez tajemnic”, którą zorganizował Dziennikarski Klub Promocji Zdrowa. Moderatorką dyskusji o tym, z czym zmagają się anestezjolodzy i oddziały intensywnej terapii w Polsce, była Katarzyna Pinkosz.
16 października to Światowy Dzień Anestezjologii, a jego data wybrana jest nieprzypadkowo. To rocznica historycznej operacji z 1846 r., podczas której raz pierwszy zastosowano znieczulenie ogólne. Zrobił to dr Thomas Morton, Amerykanin, pacjenta z guzem żuchwy operował chirurg z General Hospital w Bostonie. Dr Morton „uśpił” chorego eterem.
Dziś nie wyobrażamy sobie bez znieczulenia nie tylko operacji, ale i wizyty u dentysty, a nawet badań takich jak na przykład kolonoskopia czy gastroskopia. Wcześniej nawet poważne operacje – brzucha czy głowy albo składanie złamanych kości, odbywały się „na żywca” i wiele osób musiało trzymać pacjenta, by go tak unieruchomić na stole operacyjnym, by pacjent z niego nie zwiał, a chirurg mógł zrobić swoje. Jeśli operowany miał szczęście, to po prostu w trakcie operacji zemdlał i tak się „znieczulił”.
Jednak odziały intensywnej terapii w Polsce, mają dwa poważne problemy. Pierwszy: leczenie na intensywnej terapii kiedyś było nielimitowane, dziś jest. Drugi: brak oceny jakości świadczeń.
– Im lepiej leczymy, tym szybciej wyczerpujemy ryczałt szpitala i wchodzimy w świadczenia ponadryczałtowe, które nie są finansowane przez NFZ. A do tego nie ma znaczenia, jak leczymy pacjenta – pieniędzy dostajemy tyle samo. Powiem brutalnie: dla zarządzających szpitalem nie ma więc znaczenia, czy pacjent wychodzi w dobrej formie po zabiegu, operacji czy leczeniu, czy nie, bo finansowanie jest takie samo – mówi dr Konstanty Szułdrzyński.
Pandemia uświadomiła nam wszystkim, jak ważny jest oddział intensywnej terapii. Wielu Polaków umierało pod respiratorami właśnie na tych oddziałach. Karierę zrobiło wtedy określenie „łóżko respiratorowe”, choć nie ma czegoś takiego. Samo łóżko i stojący przy nim respirator nie uratują choremu życia. Dopiero lekarz anestezjolog z zespołem, w którym szczególną role pełnią pielęgniarki, ale nie przypadkowe, ale anestezjologiczne, dają szansę na przeżycie. Jednak anestezjologów wciąż jest za mało. I nie chodzi już, jak zawsze się uważało, o pieniądze. Lekarze zarabiają dziś porównywalnie do kolegów z zagranicy. Problemem jest przeciążenie pracą w ciężkich warunkach.
– Można mieć najdroższe programy lekowe, najwspanialsze metody chirurgiczne, wykonywać transplantacje, ale jeśli stan pacjenta pogorszy się, to jego przeżycie jest uwarunkowane tym, czy zostanie uratowany na oddziale intensywnej terapii – mówi — mówi anestezjolog dr Konstanty Szułdrzyński.
Możliwości znieczulenia pacjenta jest dziś bardzo wiele. – Sedacja może mieć różne poziomy. Dzięki tej najlżejszej – sedacji minimalnej, która działa przeciwlękowo, pacjent jest zrelaksowany i zachowuje pełną świadomość i może się komunikować. Tego rodzaju sedację stosujemy przy mało inwazyjnych zabiegach. Gdy procedura jest bardziej inwazyjna lub powoduje ból, jak przy gastroskopii czy kolonoskopii, poziom sedacji musi być pogłębiony. Możemy łączyć środki wpływające na świadomość z lekami przeciwbólowymi, zazwyczaj opioidami, co tworzy tzw. analgosedację. W przypadkach, gdy wymagana jest pełna utrata świadomości, jak podczas operacji, stosujemy znieczulenie ogólne – tłumaczy anestezjolog dr Tomasz Napiórkowski.
O znieczuleniu ogólnym do operacji, zwanym przez pacjentów narkozą, krążą legendy. Wielu chorych boi się, że się z niej nie obudzi, albo że leki nie zadziałają i zaczną odczuwać straszny ból, ale będą mieli tymczasowo „sparaliżowane” wszystkie mięśnie, w tym gardła i nie będą mogli dać znać lekarzowi, że coś jest nie tak. Dlatego niezwykle ważna dla uspokojenia pacjenta jest rozmowa, którą przeprowadza z nim przed zabiegiem anestezjolog.
– Zdarza się, że pacjenci bardziej niepokoją się znieczuleniem niż wynikiem operacji – mówi dr Tomasz Napiórkowski, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy.
W trakcie znieczulenia ogólnego pacjent jest monitorowany pod kątem ciśnienia, tętna oraz poziomu tlenu we krwi, dzięki temu anestezjolodzy wiedzą, co dzieje się z pacjentem i mogą w porę zadziałać. W wielu szpitalach stosuje się też systemy monitorujące aktywność mózgu, dzięki temu anestezjolog widzi, jak głęboko pacjent "śpi".
Dzięki temu anestezjolog może dostosować dawkę leków, gdy zauważy, że pacjent zaczyna się wybudzać, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo.
Nawet takie zmiany, jak przyspieszone tętno i ciśnienie mogą być sygnałem, że pacjent śpi, ale zaczyna odczuwać ból. Wtedy od razu mogą zwiększyć dawkę odpowiadających za nieodczuwanie bólu leków. A te są dziś coraz lepsze i coraz bezpieczniejsze. Wpływają na świadomość pacjenta bardzo precyzyjnie – np. pozbawiają go świadomości całkowicie, albo znieczulają miejscowo, albo tylko uspokajają. Jednym z takich popularnych w anestezjologii leków jest remimazolam – używany w procedurach, które trwają krótko – na przykład przy badaniach takich jak kolonoskopia i gastroskopia. Pacjent po badaniu wraca do pełnej świadomości w ciągu zaledwie kilkunastu minut.
Anestezjolodzy na oddziałach intensywnej terapii (OIT), ratują życie pacjentów w najcięższych stanach – po wypadkach komunikacyjnych, z wielonarządowymi urazami, po rozległych operacjach.
Co jakiś czas media obiegają informacje o tym, że na sepsę zmarł pacjent. To właśnie tacy pacjenci trafiają na oddziały intensywnej terapii i od tego, jak szybko, często zależy ich życie. Największym problemem nie jest wcale samo zakażenie, bo na nie podane zostają antybiotyki, ale to, czy organizm pacjenta będzie wystarczająco sprawny, by poradzić sobie z zakażeniem i czy wytrzymają je wszystkie narządy. By to się udało, anestezjolodzy robią wszystko, by utrzymać organizm pacjenta w jak najbardziej stabilnym, optymalnym do walki z sepsą, stanie.
– W trakcie wstrząsu septycznego dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i spada ciśnienia krwi. Konieczne jest szybkie ustabilizowanie ciśnienia, a do tego początkowo stosuje się noradrenalinę, która pomaga podnieść ciśnienie tętnicze. Gdy ta metoda nie przynosi oczekiwanych rezultatów, sięga się po nowoczesne leki z grupy wprowadzonych niedawno na rynek – tłumaczy dr Tomasz Napiórkowski.
Problem z sepsą polega na tym, by pacjentów zagrożonych sepsą wcześnie wykryć; powinni być leczeni bez zbędnej zwłoki w szpitalu, który dysponuje SOR-em, oddziałami specjalistycznymi oraz intensywną terapią. Niestety, często sepsa nie jest rozpoznawana szybko na etapie przedszpitalnym, a potem zdarza się, że pacjent czeka w kolejce na SOR, podczas gdy powinien być jak najszybciej leczony.
Z sepsą jest trochę tak, jak z zawałem serca czy udarem mózgu: wiemy, że jeśli zbyt długo będziemy odwlekać leczenie, to zniszczenia będą nieodwracalne: pacjent umrze albo będzie ciężko okaleczony chorobą. W przypadku zawału serca czy udaru jest taka świadomość; w przypadku sepsy – nie. W sepsie do tkanek i narządów zaczyna docierać zbyt mało krwi, substancji odżywczych i tlenu. Serce i cały układ naczyniowy nie pracują prawidłowo. Zdarza się, że tak niedokrwione w sepsie są palce rąk i stóp, że dochodzi do martwicy i muszą zostać amputowane.
– Na OIT nie ma dwóch takich samych pacjentów. Są bardzo ciężko chorzy, a z drugiej strony każdy ma inną chorobę. Bez wiedzy na temat tego, jak leczy się chorobę pacjenta, nie da się dobrze mu pomóc. Lekarz na intensywnej terapii musi mieć ogromną wiedzę, ale też musi współpracować z innymi specjalnościami. Oddział intensywnej terapii jest na bardzo dobrym poziomie, gdy może korzystać z wiedzy specjalistów innych dziedzin, którzy pracują w szpitalu. Najlepsze oddziały intensywnej terapii są najczęściej w dużych, wielospecjalistycznych szpitalach.
Anestezjolodzy współpracują z lekarzami innych specjalności, muszą błyskawicznie podejmować decyzje — stawką jest życie. Praca ta jest wyjątkowo odpowiedzialna, a zarazem obciążająca emocjonalnie – często wiąże się ze stresem związanym z ratowaniem pacjentów na granicy życia i śmierci. To anestezjolodzy rozmawiają z rodzinami pacjentów przywiezionych po wypadkach. Rzadko mają pomoc psychologiczną – stres przenoszą do domu i każdy odreagowuje go na swój sposób.
Obecnie specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii w wieku krajach zaczyna się rozdzielać na dwie osobne – ze względu na ogrom wiedzy i coraz szybszy rozwój tej dziedziny. Tak jest w Hiszpanii, Wielkiej Brytanii. W Polsce i w większości krajów Europy nadal intensywną terapią zajmują się anestezjolodzy.
Czytaj też:
Sepsa - różne objawy, trudne leczenie, systemowy bałagan
Prof. Radosław Owczuk prezesem PTAiIT. Wybrano też nowy Zarząd Główny
//