Aleksandra Kurowska: Czym charakteryzuje się choroba von Willebranda?

Dr n. med. Magdalena Górska-Kosicka: Choroba von Willebranda należy do wrodzonych skaz krwotocznych. Jej istotą jest niedobór lub całkowity brak czynnika von Willebranda albo produkcja czynnika von Willebranda o nieprawidłowej funkcji.

Czynnik von Willebranda ma w układzie hemostazy dwie role. Po pierwsze, uczestniczy w adhezji, agregacji płytek krwi, czyli w tworzeniu pierwotnego czopu płytkowego, czyli tego czopu, który tworzy się w miejscu uszkodzenia naczynia. A drugą jego rolą jest ochrona czynnika krzepnięcia VIII.

Czynnik krzepnięcia VIII z kolei należy do osoczowego układu krzepnięcia, czyli działa w drugiej fazie tworzenia skrzepu, kiedy dochodzi do przejścia fibrynogenu w fibrynę i tworzenia mocnego, usieciowanego skrzepu. W przypadku niedoboru czynnika von Willebranda z jednej strony mamy upośledzenie hemostazy pierwotnej, czyli nie tworzy się prawidłowo pierwotny czop płytkowy, a z drugiej strony mamy niedobór czynnika VIII. Jak brakuje czynnika von Willebranda, czynnik krzepnięcia VIII jest bardzo szybko usuwany z krwiobiegu i mamy też zaburzony drugi etap procesu tworzenia się skrzepu.

Objawy samej choroby von Willebranda wynikają właśnie z tej podwójnej roli tego czynnika w układzie hemostazy. Z jednej strony mamy skłonność do krwawień śluzówkowych i one głównie dominują w tych łagodnych postaciach choroby: krwawienia z nosa, krwawienia z dziąseł, skłonność do powstawania siniaków, przedłużone krwawienia po skaleczeniach, a u kobiet oczywiście krwotoczne miesiączki, które najczęściej są dominującym objawem. Natomiast w cięższych postaciach, kiedy też mamy niedobór czynnika VIII, mogą się pojawiać krwawienia do mięśni, do narządów wewnętrznych czy krwawienia z przewodu pokarmowego, do których ryzyko rośnie z wiekiem i które tak naprawdę są wśród dorosłych osób z chorobą von Willebranda najpoważniejszymi problemami.

Leczenie polega przede wszystkim na zapobieganiu krwawieniom, a także na ich leczeniu, jeśli już wystąpią. Zasada jest taka, że jeżeli mamy niedobór czynnika krzepnięcia, powinniśmy go pacjentowi dostarczyć - wtedy, gdy może być potrzebny, np. przed planowanym zabiegiem inwazyjnym czy operacyjnym, a w ciężkich postaciach także regularnie, aby zapobiegać samoistnym krwawieniom.

Dalsza część tekstu pod materiałem wideo.

Jak ta opieka w praktyce wygląda? Jak często ten czynnik trzeba podawać? Czy zależy to od wyników badań krwi?

Sposób leczenia zależy od typu choroby. W postaciach łagodnych, takich, które najczęściej występują, pacjenci rzadko mają samoistne krwawienia; najczęściej są krwawienia pourazowe. U kobiet, gdy są obfite miesiączki, może być konieczność zastosowania dodatkowego leczenia hemostatycznego i jeżeli pacjent ma przejść jakiś zabieg operacyjny, też musi dostać profilaktycznie ten koncentrat. W postaciach ciężkich może być sytuacja taka, że pacjent musi - jak podczas ciężkiej hemofilii - 3 razy w tygodniu przyjmować ten koncentrat, aby nie dochodziło do samoistnych krwawień ani do krwawień do narządów wewnętrznych.

Jak jest zorganizowane leczenie? Czy wszystkie leki, których potrzebujemy, są dostępne i pacjenci mają taką opiekę, jak powinni mieć?

W Polsce mamy opiekę w ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych Na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne. Z jednej strony daje to takie zalety, że pacjent - niezależnie od miejsca zamieszkania - w każdej placówce publicznej służby zdrowia, w której się znajdzie, może przy dobrej woli lekarza otrzymać taki koncentrat w momencie wystąpienia krwawienia. W razie konieczności wykonania zabiegu każda instytucja może go również zamówić.

Natomiast z drugiej strony też ten program w pewien sposób nas ogranicza, bo my też nie mamy wyboru możliwości leczenia, czyli jesteśmy zdani na to, co zostanie zakupione w przetargu centralnym. To są ograniczenia, które powodują często, że leczenie nie zawsze jest tak dokładnie dopasowane do pacjenta. My mamy dostępne osoczopochodne koncentraty czynnika von Willebranda, które zawierają jednocześnie też czynnik krzepnięcia VIII, czyli ten czynnik, którego mu brakuje wtórnie z powodu braku czynnika von Willebranda.

I jeżeli pacjent z chorobą von Willebranda ma mieć ciężki zabieg operacyjny albo ma poważne, zagrażające życiu krwawienie, dostarczamy mu czynnik, którego mu brakuje, oraz preparat zawierający także czynnik VIII, którego okres półtrwania znacznie się wydłuża po podaniu brakującego czynnika von Willebranda. I często jesteśmy w takiej sytuacji, że u pacjenta stosujemy koncentrat zawierający oba czynniki, a mimo to nie jesteśmy w stanie uzyskać satysfakcjonującej aktywności czynnika von Willebranda. Z jednej strony pacjent nadal krwawi lub jest zagrożony krwawieniem, a z drugiej dostarczamy mu duże ilości czynnika krzepnięcia VIII, który i tak sam produkuje, co prowadzi do bardzo wysokiej jego aktywności i zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych. To jest nasza największa bolączka - brak możliwości personalizacji leczenia i optymalnego zabezpieczenia pacjenta przed krwawieniem lub skutecznego jego zahamowania.

Druga kwestia jest taka, że niedoskonałości naszego systemu polegają również na tym, że dostępne koncentraty są osoczopochodne. Zdarza się, że pacjenci są na nie uczuleni, ponieważ uzyskiwane są z puli wielu tysięcy dawców zgłaszających się do Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, a więc ryzyko odczynów uczuleniowych istnieje i takie reakcje się zdarzają. W takiej sytuacji nie jesteśmy w stanie skutecznie leczyć pacjenta, bo nie mamy dostępu do czystego, rekombinowanego koncentratu, który z jednej strony jest pozbawiony obcych białek, a z drugiej stanowi dokładnie to, czego pacjent potrzebuje. Czyli my go mamy, ale przetargi są tak skonstruowane, że on nie wykrywa. Że niestety nie jest dostępny i nie ma żadnej możliwości zastosowania u chorych. I nawet mieliśmy ostatnio taką sytuację, że jest pacjent, który jest uczulony na koncentraty osoczopochodne, ma nawrotowe krwawienia z przewodu pokarmowego i właściwie nie mamy możliwości skutecznego leczenia takiego pacjenta i narażamy go na coraz kolejne procedury inwazyjne, gastroskopię, próby hamowania tego krwawienia, a w dalszym ciągu są nawroty, a pacjent ma ewidentne wskazania do tego, żeby dostać taki rekombinowany koncentrat czynnika von Willebranda.

Ministerstwo zapowiadało wprowadzenie zmian w tych przetargach, choć od wielu lat słyszymy podobne deklaracje. Pozostało mieć nadzieję, że tym razem rzeczywiście się to wydarzy.

Miejmy nadzieję, że ministerstwo na poważnie podejmie ten temat i że przynajmniej dla tej wybranej grupy chorób z najcięższym przebiegiem czy z odczynami uczuleniowymi będzie ten koncentrat dostępny.

Czytaj także:

Hemofilia i choroba von Willebranda: co zmienia się w leczeniu?

M. Gałązka-Sobotka: Hemofilia to jasna strona systemu