Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-12-14 11:10
Choroby ginekologiczne - mimo wzrastającej świadomości, kobiety wciąż wiedzą o nich zbyt mało, zbyt rzadko się badają. O tym, jak rozpoznaje się raka jajnika, jak często robić USG i co zrobić, jeśli mamy problem z dostaniem się do lekarza w publicznym systemie, rozmawiamy z prof. Pawłem Blecharzem, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii - Oddział w Krakowie.
Obejrzyj rozmowę:
Aleksandra Kurowska: Panie Profesorze, jak często Polki zapadają na raka jajnika i jakie rodzaje tego nowotworu rozróżniamy?
Prof. Paweł Blecharz: Rak jajnika do niedawna był uważany za chorobę rzadką, ryzyko zachorowania wynosi od 1,5 do 2 proc. w porównaniu do raka piersi, gdzie ryzyko wynosi 8-9 proc. Natomiast ten odsetek systematycznie rośnie ze względu na dłuższy czas życia kobiet i niestety złą wiadomością jest to, że nadal nie posiadamy wystarczających badań skriningowych, które pozwalałyby objąć badaniami profilaktycznymi wszystkie kobiety. Rak jajnika z punktu widzenia medycznego to pewna grupa nowotworów nabłonkowych, natomiast potocznie określenia „rak” używa się do określenia guzów nowotworowych w ogóle. Więc jeżeli bierzemy pod uwagę to szersze określenie, tutaj najczęstszym przykładem jest niskozróżnicowany surowiczy rak jajnika, który stanowi 75-80 proc. wszystkich przypadków, raki surowicze niskozróżnicowane i raki endometrialne, śluzowe i inne rzadkie. Natomiast druga część to nowotwory nie nabłonkowe, w których rokowanie zazwyczaj jest lepsze. One wywodzą się, jak sama nazwa wskazuje, nie z komórki nabłonka, nie są rakami - tutaj mamy do czynienia z nowotworami z pierwotnych sznurów płciowych i z podścieliska. Te nowotwory są częstsze zwłaszcza w wieku młodzieńczym albo u kobiet młodych. Ich prawdopodobieństwo maleje wraz z wiekiem, gdzie rośnie ryzyko raka. Tych nowotworów w Polsce mamy w sumie około 3,5 tys. przypadków rocznie.
Jak możemy wykryć ten rodzaj nowotworu, bo mówił Pan, że właściwie nie mamy dobrej formy profilaktyki, cytologia nas nie uratuje. Czy mogą to być tylko zaawansowane, kosztochłonne badania, czy np. USG może na pewnym etapie wykryć ten nowotwór? Co ja, jako pacjentka i inne pacjentki powinnyśmy robić, żeby zmniejszyć ryzyko, że trafimy do Pana Profesora z zaawansowanym nowotworem?
Tak jak powiedziałem, nie mamy w medycynie opartej na faktach skutecznego badania profilaktycznego, czyli takiego, które pozwalałoby z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykryć chorobę na wczesnym, czyli całkowicie wyleczalnym, stadium. Tego po prostu nie posiadamy. W momencie diagnozy około 80 proc. przypadków raka jajnika - mówimy o rakach, nie o innych nowotworach nie nabłonkowych - jest diagnozowanych w zaawansowanym stopniu. Te drugie 20 proc. we wczesnych stopniach, to wynika z biologii guza, nie wszystkie nowotwory od razu manifestują się jako zaawansowane, niektóre dłużej rosną w formie wczesnej. Najważniejsze jest, żeby mieć świadomość tej choroby, która pozwoli zwłaszcza pacjentkom z podejrzanymi zmianami w jajniku wykrytymi bądź to przypadkowo, bądź w podstawie objawów, wiedzieć o tym, że taka choroba istnieje, wiedzieć o tym, że powinny skierować swoje kroki do ginekologa-onkologa, a przynajmniej do kogoś, kto czuje się na siłach rozróżnić, jaki to nowotwór i ewentualnie go zoperować.
Grupą chorych, które powinny być objęte taką szczególną opieką, są chore z rodzinnym występowaniem raka jajnika, również chore z rodzinnym występowaniem raka piersi u młodych kobiet, dlatego że rak jajnika i piersi często występuje razem i rzeczywiście kobiety, w których rodzinach te nowotwory występują szczególnie często, powinny być objęte diagnostyką genetyczną w kierunku obciążenia wrodzonego, które może sprawiać, że są szczególnie predysponowane do raka jajnika. To jest w zasadzie najważniejsza cecha kobiet, czyli dodatni wywiad rodzinny albo wręcz mutacja, którą gdzieś tam potwierdzono w rodzinie, która predysponuje do raka jajnika. U pozostałych kobiet zawsze zachęcam do regularnych badań ginekologicznych połączonych z USG ginekologicznym przezpochwowym. Nie gwarantuje to wykrycia raka jajnika wcześniej, ale z pewnością pozwala - zwłaszcza, gdy kobieta nie ma żadnych objawów choroby - wykryć tą chorobę na nieco wcześniejszym, mniej zaawansowanym stopniu, ponieważ im wcześniej tą chorobę wykryjemy, tym skuteczność leczenia i rokowania są lepsze.
To USG jak często? Raz do roku?
W przypadku kobiet, które nie mają żadnych objawów, coroczne regularne badania USG powinny stać się pewnego rodzaju standardem. W przypadku dolegliwości ze strony narządu rodnego lub miednicy mniejszej lub nieokreślonych utrzymujących się dolegliwości gastrycznych, jeżeli mamy do czynienia z chorymi, które np. mają biegunki albo wzdęcia, zaparcia, bądź różnego rodzaju objawy dyspeptyczne, które nie ustępują po zazwyczaj prostym leczeniu farmakologicznym, zachęcam do wykonania co najmniej USG jamy brzusznej. W przypadku USG jamy brzusznej naprawdę jesteśmy w stanie wykryć, że coś niedobrego dzieje się w miednicy, w narządzie rodnym. Następnym krokiem oczywiście będzie diagnostyka ginekologiczna, USG przezpochwowe. Dlatego zachęcam zawsze od takiej drogi bardziej ogólnej w przypadku bardziej ogólnych objawów, bądź w przypadku objawów ginekologicznych od razu skierowanie swoich kroków do ginekologa.
Wspominał Pan o mutacjach, o powiązaniu części tych nowotworów z rakiem piersi. Jak wygląda leczenie w jednym przypadku, a jak wygląda leczenie w drugim przypadku, tzn. kiedy są te mutacje i kiedy ich nie ma?
Mutacje genetyczne BRCA1 i BRCA2 zostały odkryte w latach 90-tych. Na początku tego wieku w Polsce zaczęto prowadzić na szeroką skalę badanie - to zasługa prof. Lubińskiego ze Szczecina - które pozwoliło zidentyfikować bardzo wiele kobiet będących nosicielkami tych mutacji. W Instytucie Onkologii w Krakowie w 2005 r. powstała poradnia genetyczna, która identyfikowała i diagnozowała rodziny z podejrzanym wywiadem, w celu wyłonienia tych osób, które mają wrodzoną mutację w genach BRCA1 i BRCA2. To są geny drastycznie zwiększające ryzyko raka piersi i raka jajnika, sprawiają, że te chore powinny być objęte opieką profilaktyczną co pół roczną, ale nawet w pewnych przypadkach powinny zostać poddawane zabiegom chirurgicznym redukującym ryzyko nowotworu, tu mam na myśli usuwanie jajników i jajowodów, a w pewnych przypadkach usuwania raka piersi. Mutacja genu BRCA1, która stanie się powodem raka, którą stwierdzimy już u chorej kobiety, jest pozytywnym czynnikiem prognostycznym, dlatego że te chore mają większą wrażliwość na ogólnie stosowane leki cytostatyczne, czyli na ogólnie stosowaną chemioterapię, czyli te chore żyją nieco dłużej niż chore, które tej wrażliwości nie mają.
Krótko mówiąc choroba, która się cofa po chemioterapii opartej na pochodnych platyn, bo o tych lekach tu mówimy, pozwala włączyć do tych chorych bardzo obiecujące leki z grupy inhibitorów polimerazy poliadeperybozy, w skrócie z grupy inhibitorów PARP, mam tu na myśli olaparib, niraparib, które to są lekami podtrzymującymi reemisję. Innymi słowy, one długo utrzymują ten korzystny efekt chemioterapii. Doniesienia, jeśli chodzi o różnice w czasach do progresji u tych chorych czy w czasach przeżyć całkowitych, są naprawdę bardzo zachęcające, są wynikami niespotykanym w raku jajnika od wielu, wielu lat. Myślę że od 30-40 lat nie było takiej różnicy w leczeniu jakimś nowym lekiem, jak teraz przy użyciu inhibitorów PARP.
Inhibitory PARP mogą być przyjmowane długo, przez 2 albo 3 lata w zależności od rodzaju, są przyjmowane w domu w postaci tabletek, mają korzystny profil bezpieczeństwa i są nadzieją szczególnie dla chorych z mutacją BRCA1, ale, co trzeba również powiedzieć, są aktywne u chorych bez mutacji. To wynika z tego, że my nie znamy oczywiście wszystkich mechanizmów, które sprawiają, że choroba jest mniej lub bardziej wrażliwa na dane leki i, jak się okazuje w badaniach klinicznych szczególnie z niraparibem, chore, które nie miały żadnych mutacji predysponujących teoretycznie do lepszej odpowiedzi na pochodne platyn, również odnosiły - mniejszą co prawda - ale również istotną korzyść z przyjmowania tych leków.
Czy dla tych pacjentek bez mutacji są jeszcze inne terapie, np. bardziej im dedykowane?
W przypadku raka jajnika mamy w Polsce dwa rodzaje terapii podtrzymujących: inhibitory PARP oraz starsza terapia, która ma już ponad 10 lat, czyli terapia bevacizumabem, inhibitorem środnabłonkowego czynnika wzrostu. Bevacizumab jest bardzo dobrym lekiem, który może nie powoduje aż tak spektakularnej różnicy w wynikach leczenia, ale naprawdę jest bardzo aktywny i ciągle powinien być stosowany w wybranych wskazaniach klinicznych. Jest to też jedyna terapia, która w wybranych przypadkach klinicznych (bo też nie każdej takiej chorej), może dzisiaj przysługiwać. W pozostałych przypadkach niestety chore, które chcą skorzystać z efektu, jakie dają inhibitory PARP u chorych bez mutacji w genach BRCA1 BRCA2 muszą za to płacić, i to są niestety dość duże pieniądze.
A jeżeli chodzi o raka trzonu macicy, jak wygląda tutaj sytuacja, leczenie, rokowania pacjentek i jak się go wykrywa?
W raku trzonu macicy mamy sytuację zgoła odmienną, wręcz odwrotną niż w przypadku raka jajnika. Choroba jest co prawda istotnie częstsza niż rak jajnika, bo notujemy około 4,5 tys. a nawet 5 tys. przypadków rocznie tej choroby. Jest najczęściej występującą chorobą ginekologiczną w krajach rozwijających się, bo jest ściśle powiązana z pewnymi fenotypowymi, pozaginekologicznymi cechami pacjentek, mianowicie z otyłością, która jest chorobą cywilizacji zachodniej, z nadciśnieniem, i z cukrzycą. I te trzy cechy są cechami ryzyka rozwoju raka endometrium. Jak również długotrwałe stosowanie pewnego rodzaju hormonów w hormonoterapii. Tutaj z kolei mamy wczesne objawy, chociaż nadal nie mamy skriningu, nie mamy diagnostyki przesiewowej, jak w przypadku raka szyjki macicy, to mamy wczesne charakterystyczne objawy. Ponieważ choroba głównie dotyczy kobiet po menopauzie albo w okresie około menopauzalnym, a jej pierwszym objawem jest krwawienie z dróg rodnych, to pierwszą myślą takiej kobiety, nawet jeśli jest niewykształcona, jest świadomość, że coś jest nie tak, bo przestała miesiączkować kilka lat temu, a nagle znów zakrwawiła. I zazwyczaj te pacjentki zgłaszają się na początku samych objawów, co sprawia, że w momencie rozpoznania 50-60 proc. kobiet z rakiem endometrium, rakiem trzonu macicy jest diagnozowana na wczesnych etapach choroby, w których wystarcza samo leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu macicy ewentualnie z węzłami chłonnymi. Ta pozostała część - na szczęście w mniejszości - 30-40 proc. to przypadki bardziej zaawansowane, wymagające niekiedy dodatkowej terapii uzupełniającej, radioterapii, bądź czasem chemioterapii, no i pewien niewielki odsetek około 15 proc. chorych to jest choroba zaawansowana w momencie diagnozy, która rzeczywiście jest wyzwaniem dla leczenia, dlatego że nie mamy dobrej skutecznej metody leczenia zaawansowanego raka endometrium. Stosujemy oczywiście połączenie radio i chemioterapii, ale to wciąż nie są wyniki, na które liczylibyśmy. I również nawrót raka endometrium, czyli pojawienie się choroby po początkowym wyleczeniu, jest szczególnym wyzwaniem klinicznym, dlatego że tu rokowanie jest złe, i tutaj potrzebujemy pilnie nowych terapii.
Czy jest jeszcze coś, na co powinniśmy zwrócić uwagę, jeżeli chodzi o choroby ginekologiczne?
Byłoby doskonale, gdyby pacjentki nie wypierały tego, że mają problem. Często pacjentki zgłaszają się późno z powodu wyparcia problemu. Ignorują fakt dyskomfortu w jamie brzusznej, powiększania się obwodu brzucha, upławów z pochwy, ignorują fakt chudnięcia, niestety rzadko się zdarza, żeby pacjentki zgłaszały się rzeczywiście dość wcześnie do tej diagnostyki, i trzeba śmiało powiedzieć i otwarcie, że większość przypadków zaawansowanego raka jajnika to są chore, które niedostatecznie zajmowały się swoim zdrowiem, i nie mam tu na myśli jakichś regularnych kontroli, tylko zwrócenie uwagi, że cos niewłaściwego się dzieje. Oczywiście mamy również do czynienia z błędami opieki zdrowotnej, i taką czasem przedłużającą się diagnostyką tych chorych, którym odmawia się choćby prostego USG jamy brzusznej - to jest inna sprawa, o której dziś nie będziemy mówić. Natomiast zachęcałbym pacjentki do zwracania uwagi na objawy, nie lekceważenia ich, dążenia do diagnostyki przynajmniej ultrasonograficznej, a w przypadku dolegliwości, które wydają się dochodzić z miednicy, z dołu brzucha, również diagnostyki ginekologicznej. To na pewno poprawi wyniki leczenia, bo chociaż może nie zagwarantuje wczesnego wykrycia, to można być chorym poważnie, ale w na tyle dobrej formie i z chorobą na tyle jeszcze zaawansowaną, że dającą się leczyć agresywnie i skutecznie, ale można być też chorym w złym stanie ogólnym z przenoszoną chorobą, która zaczyna niszczyć organizm, a wtedy szanse na skuteczne leczenie są drastycznie inne.
Pewnie jednym z powodów są też kolejki do lekarza, bo często trudno zapisać się do ginekologa nazwijmy to. „na NFZ”. Są to terminy po pół roku, po rok… Co takim pacjentkom by Pan radził? Czy jest jakaś opcja? Pójście prywatnie, komercyjnie? W jakiej sytuacji mogą się zgłosić do szpitala? Bo cytologię, co warto przypomnieć, może zrobić tez położna, i to też bardzo skraca tę ścieżkę.
Wykonywanie badań cytologicznych to jest osobna zupełnie historia, ponieważ to jest proste badanie, refundowane, wykonywane raz na trzy lata, które pozwala uniknąć śmiertelnej choroby - mówimy o raku szyjki macicy. Natomiast nie wykryje nam raka jajnika i tutaj nie ma dobrej odpowiedzi, jak to zrobić. Jeszcze raz powtarzam: powinniśmy zwiększać świadomość pacjentek, świadomość okresu, w którym ta choroba występuje - około i pomenopauzalnego. Zwiększać świadomość rodzinnego ryzyka, czyli zwracać uwagę na to, żeby się dowiedzieć, czy w rodzinie ktoś chorował na ten czy inny nowotwór, a w przypadku utrudnienia dostępu, żeby się zastanowić, czy USG nie jest jednak ważniejszym wydatkiem prywatnych pieniędzy niż wiele, wiele innych naszych wydatków. Tak jak powiedziałem, USG jamy brzusznej pozwala stwierdzić wiele problemów, oczywiście nie rozstrzyga wielu rzeczy, ale pozwala w przypadku wątpliwości stwierdzić wiele problemów, które dadzą nam później „glejt”, bo jeżeli lekarz prywatnie stwierdzi nieprawidłowość w badaniu USG, no to kieruje chorą do szpitala i tutaj sytuacja ma się zupełnie inaczej, niż ktoś kto się próbuje dostać do przychodni bez skierowania na wizytę. Uzyskanie tego skierowania, które może wystawić lekarz w gabinecie prywatnym może przyśpieszyć tę diagnostykę. Wiec nie chce tu mówić, że to nie jest duży wydatek, bo są pewnie ludzie, dla których każdy wydatek tego rodzaju jest istotnym w budżecie domowym, natomiast wydaje mi się, że powinniśmy jako naród jednak zwrócić uwagę, że wydatki na zdrowie powinny być priorytetem w pewnych sytuacjach.
Polecamy także:
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl