Autor : Aleksandra Kurowska
2021-04-05 11:54
Co po ponad roku doświadczeń wiemy na temat tego, jak chorują dzieci na COVID? Czy brytyjski wariant wirusa zmienił sytuację, a jeśli tak, to w jaki sposób? Czy dzieci przenoszą zakażenie na dorosłych, a jeśli tak, jak często się to zdarza? Czy dzieci powinno się testować w kierunku SARS-CoV-2? Czy w związku z trzecią falą czeka nas ponowny wzrost zachorowań dzieci na PIMS - groźne powikłanie po przebytym COVID-zie w tej grupie wiekowej? Na te i inne pytania odpowiedziały portalowi Co w zdrowiu? dr hab. Ewelina Gowin z Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego w Specjalistycznym Zespole Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu i lek. Magdalena Okarska-Napierała z Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Autor tekstu: Sławomir Zagórski
Chorują znacznie łagodniej
Zacznijmy od ogólnych stwierdzeń. COVID-19 od początku dla populacji 0-18 lat był i nadal jest zdecydowanie mniejszym zagrożeniem niż dla osób dorosłych, a przede wszystkim najstarszych członków społeczeństwa. Nie znaczy to, że koronawirus w ogóle ominął tę grupę wiekową. Dzieci zakażają się SARS-CoV-2 podobnie jak dorośli, ale chorują zupełnie inaczej.
„Na przestrzeni ostatniego roku nasza wiedza, jeśli chodzi o obraz kliniczny COVID u dzieci nie odbiega zasadniczo od tego, co relacjonowali Chińczycy na samym początku epidemii” – mówi dr Magdalena Okarska-Napierała. „To znaczy dzieci generalnie nadal chorują zdecydowanie łagodniej niż dorośli, z bardzo niskim odsetkiem ciężkich przebiegów i z kazuistycznymi tylko przypadkami zgonów. To ważna i pokrzepiająca wiadomość.”
„Natomiast dzieci prezentują szersze spektrum objawów choroby” – dodaje lekarka. „Dorośli na ogół chorują z zajęciem dróg oddechowych, tymczasem u dzieci COVID może objawiać się wyłącznie w postaci gorączki lub np. nieżytu żołądkowo-jelitowego.”
Podobną opinię ma doc. Ewelina Gowin. „Nie ma gwarancji, że przebieg choroby u dziecka będzie łagodny, ale w zasadzie tak jest” – mówi pani docent. „Dlatego sam COVID-19 rzadko bywa powodem hospitalizacji” – dodaje lekarka. „Zwykle coś innego dzieje się z tym dzieckiem – np. uraz, oparzenie. Wykonujemy badanie i okazuje się, że jest też COVID.”
Jakie dzieci chorują najciężej? Otóż krzywa zależności pomiędzy ciężkością przebiegu COVID a wiekiem ma kształt litery „U”. „Najbardziej zagrożona jest więc najmłodsza i najstarsza grupa wiekowa” – tłumaczy dr Magdalena Okarska-Napierała. „Najmłodsza – to znaczy niemowlaki w pierwszych miesiącach życia. A najstarsza – to najstarsze nastolatki, które mogą chorować już jak dorośli.”
„COVID a dzieci to bardzo szeroki temat i jak go słyszę, przychodzi mi do głowy pewna refleksja, której nie jestem autorką, a którą usłyszałam na konferencji Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych Dzieci” – dodaje dr Okarska-Napierała. „A mianowicie, że dzieci są grupą najmniej zagrożoną przez samą chorobę, za to najbardziej dotkniętą przez obostrzenia pod postacią lockdownu, odizolowania od grupy rówieśniczej, nauczania zdalnego. Ten problem staje się coraz ważniejszy, bo to się coraz bardziej przeciąga.”
Dlaczego tak jest – nadal nie wiemy
Czy po ponad roku badań wiemy, dlaczego dzieci chorują inaczej niż dorośli? Jest na ten temat kilka hipotez, ale – jak się okazuje – żadna z nich nie wyjaśnia sprawy.
Doc. Ewelina Gowin: „Jedna z hipotez zakłada, że dzieci są bardziej odporne na SARS-CoV-2, ponieważ znacznie częściej niż dorośli stykają się z innymi koranawirusami, np. w okresie przedszkolnym. „Nasza odpowiedź immunologiczna nigdy nie jest precyzyjna, zero-jedynkowa” – tłumaczy lekarka. „Zatem jest szansa, że te dzieci, które są wielokrotnie eksponowane na koronawirusy, wytworzyły przeciwciała, które mogą neutralizować także SARS-CoV-2” - dodaje. „To by również tłumaczyło słabą odporność pacjentów w podeszłym wieku, których kontakt z wirusami sezonowymi jest bardzo ograniczony”.
Dr Magdalena Okarska-Napierała: „Nie spotkałam się do tej pory z dobrym patofizjologicznym wyjaśnieniem lepszej odporności dzieci na COVID. Jedna z hipotez wskazuje na różnice w ilości pewnych receptorów ułatwiających wirusowi wiązanie się z ludzkimi komórkami [chodzi o konwertazę angiotensyny 2, w skrócie ACE-2]. W drogach oddechowych dzieci jest wyraźnie mniej tych receptorów.”
„Warto też zwrócić uwagę, że dokładnie tak samo było w przypadku pierwszego wirusa SARS-CoV, a także wirusa MERS. Zarówno SARS jak i MERS zabijały jeszcze więcej dorosłych, tymczasem dla dzieci były tak samo niegroźne jak ten nowy koronawirus” – dodaje lekarka.
Brytyjski wariant
3. fala koronawirusa przelewająca się aktualnie przez Polskę to w dużej mierze efekt nowego wariantu SARS-CoV-2, tzw. wariantu brytyjskiego, oznaczonego symbolem B.1.1.7. Badania wskazują, że jest on bardziej zakaźny niż tzw. typ dziki, czyli dotychczasowa odmiana koronawirusa. I tak mamy szczęście, że SARS-CoV-2 relatywnie wolno mutuje. Dla porównania wirus HIV potrafi się zmieniać znacznie szybciej i to m.in. z tego powodu wciąż nie mamy na niego szczepionki.
Czy jednak brytyjski wariant zmienił obraz COVID-19 u dzieci?
Doc. Ewelina Gowin: „Zdecydowanie. Przede wszystkim, dlatego, że jest bardziej zakaźny. Zakaża więc więcej pacjentów, w tym także tych młodszych.”
„Po drugie brytyjski wariant częściej wywołuje objawy u dzieci, przede wszystkim pod postacią przeziębienia. To, co widzimy od jakiegoś czasu u nastolatków, u dzieci w wieku szkolnym, to objawy infekcji górnych dróg oddechowych, tj. silne bóle gardła, gorączkę, trochę kataru, kaszlu. Jeśli wirus pojawia się w rodzinie, wszyscy chorują podobnie. Innymi słowy młodzi rodzice chorują tak samo jak ich 10-cio 14-letnie dzieci. Takich przypadków jest ostatnio zdecydowanie więcej niż było np. w listopadzie 2020. Te dzieci nie trafiają do szpitala, bo chorują lekko. Widzimy je natomiast masowo w poradniach.”
Dr Magdalena Okarska-Napierała: „Najpierw chciałabym podważyć pogłoski, które się szybko rozprzestrzeniły, a były niczym nie poparte, że brytyjski wariant powoduje cięższą chorobę u dzieci. Brak jest na ten moment dowodów na cięższy przebieg COVID wywołanego nowym wariantem u dzieci. Jedna z pielęgniarek powiedziała, że nigdy nie widziała tylu tak ciężko chorych dzieci na COVID i to oczywiście zostało podchwycone przez media i poszło lotem błyskawicy.
„Tymczasem na łamach ‘Lancetu’ pojawiła się już analiza lekarzy brytyjskich porównująca obraz kliniczny COVID-19 wywołany tym nowym i starym wariantem SARS-CoV-2. I nic nie wskazuje na to, żeby dzieci chorowały na niego ciężej. Natomiast rzeczywiście ten nowy wariant jest bardziej efektywny, jeśli chodzi o przenoszenie się między dziećmi, a także między dziećmi a dorosłymi. Jest zrozumiałe, że przy znacznym wzroście zachorowalności na COVID wśród dzieci, wzrasta również liczba dzieci z cięższą postacią choroby, nawet jeśli ich odsetek w całej grupie pozostał niezmieniony”
„Z perspektywy mojego szpitala faktycznie mamy teraz mnóstwo pacjentów z COVID, najczęściej o łagodnym przebiegu. Nasz szpital jest szpitalem referencyjnym, więc dzieci często przyjeżdżają z powodu innej choroby towarzyszącej, a ponieważ są też zakażone koronawirsuem, hospitalizowane są w naszej placówce.”
Dzieci jako roznosiciele SARS-CoV-2
Wiele dzieci – jak słyszymy - przechodzi infekcję łagodnie lub bez żadnych objawów. Czy to one jednak są głównym przekaźnikiem wirusa w rodzinach?
Doc. Ewelina Gowin: „Trudno nam jednoznacznie powiedzieć, żeby to dziecko było tą osobą, która przyniosła wirusa do domu i zakaziła ognisko domowe. W przypadku grypy sytuacja jest znacznie bardziej klarowna. Wiadomo od dawna, że dzieci bardzo intensywnie roznoszą wirusa grypy i to od nich często zakażają się rodzice i dziadkowie. A jeśli chodzi o COVID wciąż mamy wątpliwości.”
„Z drugiej strony musimy pamiętać, że potencjał zakaźny dziecka zależy też trochę od rodzaju kontaktów, jakie mamy z dzieckiem. A wiadomo, że z dziećmi jesteśmy o wiele bliżej niż z osobami dorosłymi. Jak dziecko psika, to psika naokoło. Jak używa chusteczki higienicznej, to rzuca ją gdziekolwiek i dorośli nie mają większych obaw w stosunku do dziecka.”
„Do tego dochodzi kwestia maseczek. To, o co dbają dorośli, w przypadku dzieci już się nie sprawdza. Ale naprawdę nie winiłabym dzieci o roznoszenie tej pandemii. Nawet jak myślimy o przedszkolach, okazuje się, że to opiekunki czy rodzice byli najczęściej zakażeni i z tego powodu nakładano kwarantannę na grupy przedszkolne. Sprawa jest taka, że nie możemy dzieci odczepić od rodziców i gdyby te maluchy mogły same do tego przedszkola chodzić i same wracać, sytuacja byłaby lepsza. Ale wiadomo, że ktoś dzieci zawozi do przedszkola, a tam mają kontakt z innymi rodzicami, z nauczycielami. Problem polega więc na tym, że to przedszkole jest punktem wspólnym.”
„To wszystko nie oznacza, że dorośli, a zwłaszcza nieszczepieni dziadkowie, stykający się z dziećmi mogą się czuć bezpiecznie. Nie można powiedzieć: ‘Będę spotykał się z wnuczka, bo dzieci nie przenoszą wirusa’. No nie. Dzieci przenoszą. Mniej, ale przenoszą.”
„Reasumując - nie możemy na te dzieci za dużo zrzucać, ale jednak musimy być ostrożni.”
Podobnego zdania jest dr Okarska-Napierała.
„Na pewno nie mamy wystarczających danych, żeby uznać, iż dzieci są głównym transmiterem wirusa. Ale właśnie teraz sytuacja się zmienia. Do czasu pojawienia się nowego wariantu uznawaliśmy, że dzieci mają bardzo niewielki udział w szerzeniu się pandemii. Wskazywało na to szereg publikacji. Np. bardzo duże badania w szkołach w krajach, w których szkoły były otwarte na jakimś etapie pandemii, wskazywały na to, że koronawirus bardzo mało efektywnie szerzył się w środowisku szkolnym.”
„Natomiast w tej chwili jesteśmy dużo bardziej ostrożni. Do tej pory dzieci, które do nas trafiały miały na ogół zakażonych rodziców czy opiekunów, tymczasem dziś w bardzo wielu przypadkach nie wiemy kto od kogo się zaraził. Prowadzimy badanie na ten temat, więc pewnie za miesiąc-dwa będziemy mieli więcej danych.”
„W najnowszych publikacjach ujmuje się to bardzo ostrożnie: ‘Jest niewykluczone, że rola dzieci w szerzeniu się tej pandemii może być dziś niestety większa’. Dlatego w obecnej sytuacji zalecana jest szczególna przezorność”.
Superzarażacze
Wiadomo, że wśród dorosłych zdarzają tzw. superzarażacze, z angielskiego superspreaderzy.
W ich organizmach SARS-CoV-2 namnaża się wyjątkowo intensywnie, dlatego też stanowią oni szczególne zagrożenie dla otoczenia. Tym bardziej, że osoby takie mogą się całkiem dobrze czuć i w związku z tym zakażać innych w sposób nieświadomy. Czy dzieci też mogą być superspreaderami?
Dr Magdalena Okarska-Napierała: „Latem 2020 ukazała się publikacja, w dobrym czasopiśmie, wskazująca, że im młodsze dziecko, tym większy ładunek wirusa w drogach oddechowych. To było dość wstrząsające odkrycie.”
„W tym samym czasie w naszym szpitalu była hospitalizowana 6-miesięczna dziewczynka, która miała tak ogromny ładunek wirusa. Doszło do tego, że z tego powodu zanieczyściły się wszystkie próbki z danej puli w laboratorium i wszystkie wyszły dodatnio. Nasi diagności od razu to wychwycili i powiedzieli, że była to rekordzistka zarówno, jeśli chodzi o nasz szpital, jak i o sąsiadujący szpital dla dorosłych. Warto dodać, że dziewczynka ta bardzo łagodnie przechorowała COVID. A zatem nie ma żadnej korelacji pomiędzy ilością materiału genetycznego wirusa a klinicznym przebiegiem choroby.”
„My nadal nie wiemy, gdzie jest klucz do zrozumienia czym charakteryzuje się superspreader. Na pewno transmisyjność zależy nie tylko od cech wirusa i człowieka, ale także od rodzaju kontaktów, ich intensywności, środków zabezpieczających, etc. Jedyne na co mamy wpływ, to intensywność kontaktów i środki ochrony, dlatego pojawienie się nowego wariantu obliguje nas do jeszcze bardziej rygorystycznego stosowania tych środków, zachowywania dystansu. To nasza główna broń, która ma nam pomóc zredukować tę transmisję wirusa, żeby w tym czasie jak najwięcej osób zaszczepić.”
Testowanie
W Polsce od początku pandemii narzekamy, że państwo słabo nas testuje. Jeżeli nie znamy czyjegoś statusu, ten ktoś chorując bezobjawowo, może chodzić i zakażać innych.
Czy powinniśmy testować dzieci? Skoro państwo o to nie dba, może powinniśmy robić to własną rękę.
Doc. Ewelina Gowin: „Nie ma takiej potrzeby. Jeżeli w jakieś rodzinie wykryto zakażenie i dziecko ma pewne objawy, nie ma najmniejszego powodu, by je testować. Jeśli te objawy są łagodne, po prostu należy zostać w domu. Jeśli nasilone, trzeba pokazać dziecko lekarzowi. Robienie testu dla samego testu nie ma najmniejszego sensu.”
„Warto też pamiętać, że sam wynik dodatni nie usprawiedliwia wszystkiego, bo to może być także inna choroba, a do tego COVID. Z kolei wynik ujemny też nie tłumaczy stanu zdrowia dziecka, więc absolutne, zdecydowane „nie” dla samodzielnych testów. A może warto chociaż zbadać, czy dziecko ma przeciwciała, jeśli podejrzewamy, że przeszło już COVID?
Doc. Ewelina Gowin: „A co nam to da? Nie uzyskamy w ten sposób gwarancji na nic. Nie nabędziemy np. pewności, że od dziecka z przeciwciałami nie złapiemy wirusa. Nadal trzeba uważać. Trzeba się chronić. Koniec, kropka.”
Groźne powikłanie COVID-19 u dzieci
Jak słyszymy wielokrotnie sam COVID nie stanowi większego zagrożenia dla dzieci. Natomiast wiąże się ona z poważną konsekwencją w postaci wieloukładowej choroby zapalnej powiązanej z COVID-19 (po angielsku Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, w skrócie MIS-C; lekarze powszechnie używają jednak starszej nazwy - PIMS od Paedriatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-).
Choroba ta występuje kilka tygodni po zakażeniu SARS-CoV-2 (którego możemy być w ogóle nieświadomi ze względu na brak objawów). Najczęściej atakuje dzieci w wieku szkolnym (mediana – 8-9 lat). Główne objawy to bardzo wysoka gorączka, problemy z brzuchem (może być to np. biegunka, wymioty, ból brzucha). Nieco później często dochodzi do tego wysypka, zapalenie spojówek, obrzęki dłoni i stóp. PIMS trzeba leczyć w szpitalu. Choroba może zagrażać życiu, ale dobrze poddaje się leczeniu.
W czasie drugiej fali w Polsce na PIMS zachorowało co najmniej 300 dzieci (działo się to z pewnym przesunięciem czasowym w stosunku do zachorowań dorosłych). Czy widać już ponownie tych pacjentów podczas 3. fali? Doc. Ewelina Gowin: „Mam w tej chwili na oddziale trójkę takich dzieci” [rozmowę toczyliśmy kilka dni temu].
„Problemem w tej chorobie jest niewydolność narządów. Dotyka ona głównie układu krążenia i to jest rzeczywiście zagrożenie dla zdrowia i życia dzieci. Rozpoczyna się w miarę niewinnie, ale potem stan pacjenta może się gwałtownie pogorszyć, przede wszystkim z uwagi na wspomnianą niewydolność krążeniową.”
„W przypadku PIMS obawiamy się także odległych skutków, ale wiemy, że na szczęście pacjenci bardzo dobrze reagują na włączane przez nas leczenie, czyli na sterydy i immunoglobuliny.”
„Obserwujemy też ciekawy fenomen, że o ile dzieci na świecie wymagają w znacznym odsetku opieki na oddziałach intensywnej opieki medycznej, o tyle nasze polskie dzieci wydają się chorować łagodniej. Nie wiemy jeszcze, dlaczego tak się dzieje. Być może wychwytujemy je szybciej i trafiają one w porę do szpitala.”
Dr Magdalena Okarska-Napierała: „Mam wrażenie, że w Warszawie jest teraz szczyt spokoju [nasza rozmowa też miała miejsce kilka dni temu]. Ale dziś rozmawiałam z panią doktor z Olsztyna i oni już zaczynają odczuwać, że liczba przypadków rośnie.”
„Jeszcze 2 tygodnie temu mieliśmy w szpitalu kilku pacjentów z PIMS, a teraz mam przejmujące odczucie ciszy przed burzą. Po prostu trudno się spodziewać czegokolwiek innego, po tym, co się dzieje w kraju. Dywagujemy czy ten nowy wariant brytyjski będzie wywoływał PIMS, ale raczej nie będzie tutaj zaskoczenia. Musimy się nastawiać, że ta fala nadejdzie. To kwestia tygodnia – dwóch, maksymalnie trzech.”
Rady dla rodziców
Co radzić rodzicom i opiekunom młodszych i starszych dzieci w dobie 3. fali?
Doc. Ewelina Gowin: „Trzeba przede wszystkim pamiętać, że wszystkie inne choroby, które były kiedyś, nadal istnieją. Nie jest tak, że dziecko albo ma COVID i jest chore, albo nie ma COVID-u i jest zdrowe. Nawet w rodzinie covidowej, w której aktualnie jest zakażenie SARS-CoV-2, dziecko może rozwinąć inną chorobę, np. zakażenie układu moczowego, bakteryjne zapalenie ucha, albo, co gorsze, inwazyjną chorobę bakteryjną – pneumokokową albo meningokokową. Tego obawiamy się najbardziej.”
„I dlatego jeżeli rodzic zauważy, że stan jego dziecka jest cięższy niż zwykłe przeziębienie, czyli dziecko jest zmęczone, apatyczne, podsypiające, nie chce jeść, nie chce pić, potrzebna jest konsultacja lekarza. Uwaga - konsultacja w ramach wizyty u lekarza, a nie teleporady.”
„Nasz niepokój powinna budzić szczególnie długo utrzymująca się gorączka, czyli taka, która nie reaguje na leki, a także nieznane dotąd zmiany skórne, wysypka.”
„Rodzice często mają teraz obawy przed konsultacją lekarską. Ale jeżeli już wiadomo, że rodzina jest covidowa, to nie ma czego się obawiać w związku z kontaktem z lekarzem. My się ochronimy, my się o siebie zatroszczymy. Nikt też nie będzie pacjenta na siłę zamykał w szpitalu.”
„Rodzice także się boją, że jak wyjdą z dzieckiem do lekarza, Sanepid nałoży na nich karę za złamanie zasad kwarantanny. Zawsze tłumaczymy, że pacjent, który przebywa w izolacji czy na kwarantannie, ma prawo jechać do lekarza czy do szpitala.”
Dr Magdalena Okarska-Napierała: „Przede wszystkim chciałabym, żeby nie straszyć ludzi nowym wariantem w stylu: ‘Co zrobić, żeby nie przeoczyć nowego wariantu u swojego dziecka?’ To zupełnie bez sensu, bo dziecku jest wszystko jedno czy choruje na nowy wariant, czy na stary.”
Dla ludzi przesłanie o nowym wariancie powinno być takie, że jest on dla nas wszystkich ogromnym zagrożeniem, ponieważ prowadzi do niekontrolowanego wzrostu zakażeń. I dlatego powinniśmy wszyscy siebie nawzajem pilnować, żeby starać się zachowywać dystans społeczny, higienę, używać maseczek.
Jeśli chodzi o sam COVID u dziecka, to to jest – jak podkreślaliśmy już kilka razy - choroba łagodna. Ale jeżeli dziecko rozwija objawy COVID, a tego należy się spodziewać przede wszystkim u tych dzieci, które mają cechy infekcji – gorączkę, biegunkę, kaszel, katar - i które miały kontakt czy to osobą zakażoną, czy z jakimś ogniskiem, to należy starać się o zbadanie takiego dziecka. Ma to szczególne znaczenie dla decyzji o dalszych kontaktach społecznych dziecka, np. z dziadkami – dodatni wynik badania determinuje czas izolacji.”
„Podobnie dzieci, które mają przewlekłe choroby towarzyszące i mają objawy infekcji, powinniśmy badać w kierunku COVID. Jeśli bowiem pogorszy się przebieg tej podstawowej choroby, będziemy z góry wiedzieć, dokąd kierować się z takim pacjentem.”
„No i oczywiście dzieci z ciężkimi objawami powinny szybko trafiać do szpitala, ale w tym wypadku rodzice tak postępują.”
„Jeśli zaś chodzi o PIMS, warto przekazać rodzicom, że to nie jest powikłanie, które przeoczą. To nie jest tak, że oni muszą cały czas czujnie obserwować, czy dziecko przypadkiem nie rozwija tej choroby. Bo jeśli się tak stanie, z pewnością to zauważą. Innymi słowy to choroba, która się rzuca w oczy. Gdy do niej dojdzie, należy natomiast pilnie zgłosić się do lekarza. Na szczęście świadomość tej choroby wśród polskich pediatrów jest bardzo wysoka i takie dzieci są szybko i właściwie diagnozowane.”
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl