Autor : Marta Markiewicz
2021-01-29 12:35
Transplantologia to dziedzina, której sprawne funkcjonowanie zależy od wielu powiązanych ze sobą czynników. Eksperci i pacjenci nie mają wątpliwości, że poprawa sytuacji po 55 latach od pierwszego udanego przeszczepu zrealizowanego w Polsce wymaga przeprowadzenia głębokiego audytu i opracowania nowej mapy drogowej.
Przeszczepiamy świetnie, ale mało
Rozmawiając o stanie polskiej transplantologii przez pryzmat zarówno pacjentów, jak i lekarzy i koordynatorów, nie trudno odnieść wrażenie, że środowisku nie brakuje entuzjazmu i ogromnego zapału do realizowania procedur. Grzegorz Perzyński, pacjent, który blisko 19 lat temu przeszedł operację przeszczepu wątroby, fundator i prezes Fundacji Transplantacja Liverstrong, podkreśla, że największym atutem polskiej transplantologii jest wysoko wykwalifikowana kadra medyczna oraz światowe standardy procedur leczenia potransplantacyjnego.
- Mamy wspaniałe zespoły transplantacyjne i koordynatorów, którzy dbają o to, by wskaźnik mierzony przeżyciem pacjentów po transplantacji, jak i jakością przeszczepianych organów był jak najwyższy. Pod tym względem wypadamy lepiej niż europejska średnia- wskazuje.
Niestety przyznaje jednocześnie, że od kilku lat polska transplantologia przeżywa regres, którego dowodem jest odsetek przeprowadzanych transplantacji na milion mieszkańców. - Polska jest na szóstym miejscu od końca na 28 europejskich państw pod względem liczby pacjentów poddawanych transplantacji na milion mieszkańców. Nasz wskaźnik oscyluje w okolicach 40 przeszczepień rocznie na 1 mln mieszkańców (dane za 2019 rok) podczas gdy lider- Hiszpania osiąga wskaźniki na poziomie ponad 100 przeczepień na 1 mln mieszkańców. Najgorzej wygląda sytuacja z przeszczepami od żywych dawców, które stanowią zaledwie kilka procent wszystkich przeszczepów nerek, i trochę więcej wątrób, podczas, gdy w niektórych państwach Europy odsetek ten sięga nawet 60 proc. Mamy więc jeszcze ogrom pracy do wykonania, by dobić do europejskiej czołówki- wylicza Grzegorz Perzyński. Jego zdaniem pozytywnym przykładem może być Chorwacja, która startując niemalże od zera z programem koordynacji przeszczepów w 1999 roku dokonała ogromnego skoku pod względem liczby przeszczepianych organów. Potwierdzeniem tego są chorwackie statystyki, które wskazują że tylko pomiędzy 2008 a 2011 rokiem liczba pacjentów oczekujących na przeszczep nerki spadła o 37,2 proc. (z 430 osób do 270), a średni czas oczekiwania na ten narząd skrócił się niemal dwukrotnie z 46 do 24 miesięcy. W 2011 roku ten śródziemnomorski kraj osiągnął 33,6 dawców na milion mieszkańców, a w 2019 r. wskaźnik ten wynosił już ponad 70! (dane za Croat Med J. 2013 Feb; 54(1): 65–70. doi: 10.3325/cmj.2013.54.65).
Niestety w Polsce ogromnym wyzwaniem jest niewydolny system jednostek, które mają potencjał identyfikowania i zgłaszania potencjalnych dawców. Grzegorz Perzyński przyznaje, że on i jego brat, który przeszedł już dwie transplantacje nerek, żyją dlatego, że rodzina zmarłych dawców zdecydowała o tym, że organy ich bliskich będą żyły dalej.
- Bez tej decyzji osoby czekające na przeszczep, takie jak ja czy mój brat nie miałyby szans. Na ok. 400 jednostek szpitalnych, mogących zgłaszać dawców większość nie bierze udziału w ich identyfikowaniu. 50 proc. wszystkich przeszczepianych organów jest zgłaszanych przez zaledwie kilkanaście placówek- wskazuje Perzyński. Jego zdaniem to właśnie przez te zaniedbania na poziomie systemowym nie udaje się chronić pacjentów oczekujących w kolejkach po organ. - Znając więc mankamenty oraz diagnozując miejsca występowania deficytów być może warto jest przeprowadzić coś na kształt audytu systemowego i wspólnie z ekspertami w dziedzinie transplantologii, neurologii i anestezjologii wyznaczyć mapę drogową zmian dla polskiej transplantologii- zastanawia się Grzegorz Perzyński.
Pandemia zaciągnęła hamulec
Tak jak każda inna dziedzina medycyny, również transplantologia bardzo mocno odczuła skutki pandemii.
- Pandemia koronawirusa SARS-CoV-2 wpłynęła na każdą z dziedzin naszego życia. Tak też się stało w przypadku transplantologii, gdzie w kwietniu 2020 roku zauważyliśmy znaczący spadek liczby przeszczepianych narządów. To był dla nas mały lockdown transplantacyjny, który wynikał również z pewnych obaw, dotyczących wykonywania procedur w dobie pandemii. Pod koniec wiosny, kiedy opracowano określone procedury i wdrożono wytyczne, dotyczące pobierania i przeszczepiania narządów w dobie COVID-19 transplantologia odtajała- wskazał Łukasz Górski, koordynator transplantacyjny od dawców zmarłych w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie. Jego zdaniem warto podkreślić, że przez cały - trudny dla systemu ochrony zdrowia - czas, zespoły transplantacyjne były nie tylko w gotowości, ale starały się również bez przerw przeszczepiać narządy pacjentom oczekującym.
- Było to możliwe dzięki ogromnemu wysiłkowi lekarzy, pielęgniarek, a także koordynatorów zaangażowanych w procedury transplantacyjne, którzy częstokroć dzięki swojemu uporowi i poświęceniu starają się doprowadzać do identyfikowania dawców i pobierania narządów. W efekcie, lipcu 2020 mieliśmy więcej przeszczepionych narządów niż w analogicznym okresie 2019 roku- wyjaśnia. Niestety druga fala COVID-19 na nowo wyhamowała aktywność transplantacyjną w placówkach. - Transplantolodzy na całym świecie – nie tylko w Polsce – w pewnym momencie zaczęli się zastanawiać czy wykonywanie transplantacji w trakcie pandemii COVID-19 jest bezpieczne. Okazuje się jednak, że zdecydowana większość tych transplantologów doszła do wniosku, że korzyści wynikające z przeszczepienia narządu nadal przewyższają ryzyko wynikające z zakażenia wirusem SARS-CoV-2- wskazuje koordynator.
Żywi dawcy życia
Pandemia COVID-19 wpłynęła również silnie na pobrania narządów od dawców żywych, których liczba istotnie spadła z uwagi na konieczność zapewniania bezpieczeństwa potencjalnym dawcom.
- Oczywiście w dobie pandemii pojawiły się pytania i wątpliwości dotyczące tego czy powinniśmy nadal realizować program przeszczepień od dawców żywych. Czy jest to bezpieczne dla tych osób. Odpowiadając jednak na to pytanie musimy mieć świadomość, że bardzo często dawcą jest osoba blisko spokrewniona, która zazwyczaj mieszka z biorcą. Co stanie się zatem, gdy pacjent dializowany zostanie zakażony wirusem SARS-CoV- 2 w stacji dializ – a takie przypadki znamy?- pyta retorycznie dr Aleksandra Tomaszek, psycholog i jednocześnie koordynator transplantacyjny od żywych dawców. Przyznaje, że w najbliższych miesiącach nie spodziewa się nagłej poprawy sytuacji związanej z liczbą przeszczepianych organów, choć osób, które chcą oddać nerkę bliskiej osobie w ostatnich tygodniach trwania pandemii COVID– 19 jest coraz więcej.
W tym szczególnym czasie musimy jeszcze bardziej niż dotychczas skupić się na bezpieczeństwie pary dawca-biorca. Jej zdaniem, w przypadku żywego dawstwa czynnikiem silnie limitującym są ograniczone możliwości przeprowadzania specjalistycznych badań kwalifikujących, w obecnym czasie szczególnie trudny jest dostęp do specjalistów. Proces kwalifikacji trwa długo, już w jego trakcie często dochodzi do dyskwalifikacji potencjalnego dawcy ze względów medycznych, rzadziej ze względów psychologicznych, lecz i takie sytuacje miały miejsce. Ważne, by dawca nerki podjął świadomą decyzję oddania narządu, otrzymując wszystkie dostępne informacje, także te związane z ryzykami. W rozmowie z parami zawsze bierze udział grono specjalistów: nefrolog, chirurg transplantolog, koordynator transplantacyjny i psycholog. Oddanie nerki bliskiej osobie to dobra decyzja, ale należy podkreślić, że na każdym etapie kwalifikacji można taką zgodę wycofać bez podania przyczyny.
- Zdarzały się sytuacje, w których potencjalny dawca zgłaszał się do naszego ośrodka i w trakcie kwalifikacji okazywało się, że jest chory np. onkologicznie, a choroba wykluczająca go z dawstwa jest jeszcze na bardzo wczesnym etapie. Można powiedzieć, że chęć podzielenia się narządem z bliską osobą, ratowała mu życie- wskazuje Aleksandra Tomaszek.
Problemem przy kwalifikacji dawców żywych jest również ich stan zdrowia. - Okazuje się bowiem, że nasze społeczeństwo wbrew pozorom nie należy do społeczeństw zdrowych. Mamy coraz większy odsetek osób otyłych i pojawiają się problemy z wysokim mianem przeciwciał u biorców (którzy np. otrzymują kolejny, 2. czy 3. organ), a także brak zgodności grup krwi- wylicza bariery Aleksandra Tomaszek. I dodaje, że takie - gotowe do donacji i przyjęcia organu - pary przekazywane są do Poltransplantu, dzięki czemu udaje się przeprowadzić zabiegi przeszczepień łańcuchowych/ krzyżowych. - Takich zabiegów udało się przeprowadzić w Polsce już kilka, ale niestety nadal mamy zbyt małą pulę par, by dowolnie móc ich krzyżować – przyznaje koordynator.
Jak promować żywe dawstwo?
Jednym z rozwiązań mogłoby być więcej pobrań i przeszczepień w ośrodkach transplantacyjnych, które maja pozwolenie na takie przeczepienia a ich nie wykonują. Jest ich w Polsce 12. Gdyby w każdym z tych ośrodków wykonano choć 10 takich zabiegów, mielibyśmy w Polsce minimum 120 pobrań i przeszczepień od dawcy żywego, a nie ok 50, jak jest do tej pory. Kolejnym z rozwiązań byłoby wprowadzenie anonimowego dawstwa, tak, jak dostępne jest to w innych krajach, gdzie dawstwo żywe to 30%, 40% a nawet 50% pobrań od dawcy żywego rocznie.
Warto nadmienić, że - zgodnie z zapisami obowiązującej w Polsce ustawy transplantacyjnej z dnia 1 lipca 2005 r. (z późn. zm.) o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów - dawcą nerki może zostać:
Dawca spokrewniony - krewni w linii prostej (wstępni, zstępni i rodzeństwo)
Dawca niespokrewniony – małżonek , osoba przysposobiona
Dalsi krewni, osoby emocjonalnie związane z biorcą – w tych przypadkach wymagana jest opinia Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej oraz zgoda sądu
Osoby bez pokrewieństwa – przeszczepienie krzyżowe w programie wymiany narządów w parach – w tych przypadkach wymagana jest opinia Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej oraz zgoda sądu.
Aleksandra Tomaszek podkreśla, że osoby, które zdecydowały się na oddanie organu swojemu bliskiemu, to specjalna grupa altruistów. - Większość z nich po oddaniu organu mówi o sobie, że teraz mogą już wszystko, żyją na 100%. Dla nich najważniejsza jest chęć ratowania życia najbliższej osoby. Każdy przeszczep od żywego dawcy jest piękną, wyjątkową historią i nasz ośrodek ma z wszystkimi pacjentami świetny kontakt- podkreśla koordynatorka. Przyznaje jednocześnie, że nie zawsze operacja przeszczepienia narządu od żywego dawcy kończy się happy-end’em. Ogromnym wyzwaniem i obciążeniem dla zespołów transplantacyjnych są także momenty, w których biorca traci przeszczepioną nerkę. – To są dla nas bardzo trudne sytuacje, szczególnie, gdy pacjent traci nerkę od żywego dawcy. Nie możemy tego tematu unikać i z pewnością musimy okazywać w takich momentach wsparcie nie tylko biorcom, ale również dawcom, którzy bardzo dobrze poznaliśmy i którzy znajdują się pod naszą opieką. Tu właśnie w szczególny sposób ważna jest praca pary z koordynatorem transplantacyjnym, psychologiem, specjalistą, który w swoich zasobach posiada wiedzę z medycyny transplantacyjnej i psychologii (psychotransplantolog).
Nie chcesz pomóc? Nie szkodź
Eksperci zwracają również uwagę na rolę mediów i informowania o idei transplantologii. W ocenie Aleksandry Tomaszek każde doniesienie podważające np. istnienie śmierci mózgowej lub kompetencje zespołów kwalifikujących czy przeszczepiających, ma przełożenie na spadek liczby zgód na przeczepienie albo też na wyniki rozmów, jakie podejmowane są z rodziną potencjalnego zmarłego dawcy (sprzeciw rodziny na pobranie narządów od zmarłego bliskiego). Polska transplantologia nie raz musiała odpokutować za słowa podważające etyczny wymiar realizowanych procedur transplantacyjnych.
- Niestety problemem jest również to, że wielu pacjentów zgłaszających się na konsultacje, dializujących się lub będących przed okresem dializ, nie istnieje w przestrzeni Krajowej Listy Oczekujących na nerkę. Wielu z nich w swoich stacjach dializ trzymuje informację, że „aby móc się kwalifikować do przeszczepienia, trzeba się wcześniej dializować”, co zdaniem środowiska transplantologów nie jest prawdą. Bardzo chcemy zmienić tę sytuację. Edukacja i zmiana świadomości wśród całego personelu medycznego, pacjentów i ich rodzin może ten stan zmienić, a żywe dawstwo może sprawić, że mniej pacjentów będzie oczekiwało na przeszczepienie nerki od zmarłego dawcy. Dawca żywy to zdrowa, przebadana specjalistycznie osoba, często spokrewniona genetycznie z biorcą, co zwiększa powodzenie dłuższego funkcjonowania przeszczepionej nerki, zabieg jest zaplanowany, wykonywany przez przygotowany i zespół, dedykowany tylko do tych przeszczepień- wskazuje Aleksandra Tomaszek i zapewnia, że również dawca po oddaniu nerki objęty jest opieką medyczną przez ośrodek, który dokonał pobrania narządu. Zdaniem koordynatorki to kolejny ważny aspekt bezpieczeństwa osoby, która chce podarować życie bliskiemu.
Co jest kluczowe dla zachowania bezpieczeństwa przeszczepiania w czasie pandemii wirusa SARS-CoV-2
Jak wskazują eksperci Poltransplantu, każdy dawca oraz biorca narządu musi mieć wykonany test (genowy lub antygenowy) na obecność koronawirusa. Dodatkowo należy zebrać dokładny wywiad epidemiologicznych (od dawcy i biorcy), a także wykonać badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej obu pacjentów (dawcy i biorcy). Dodatkowym elementem, który musi znaleźć się w dokumentacji medycznej jest zgoda biorcy na przeszczepienie narządu w czasie pandemii koronawirusa.
Materiał powstał w ramach redakcyjnego Tygodnia z transplantologią.
Czytaj także:
Statystyka przeszczepiania narządów (infografika)
WUM: pierwszy rodzinnych przeszczep nerki w 2021 r.
Tydzień z transplantologią: ile osób oczekuje na przeszczep narządu?
Transplantacje w Polsce - to trzeba wiedzieć (infografika)
Polska transplantologia 2021: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?