Spotkanie, jakie Narodowy Fundusz Zdrowia zorganizował niedawno ze środowiskiem fizjoterapeutów, w sprawie szykujących się zmian w rehabilitacji leczniczej, było impulsem do tego, by cykl debat poświęconych medykom, jakie planujemy na kolejne miesiące, zacząć właśnie od tej grupy zawodowej.

Do dyskusji zaprosiliśmy:

• Elżbietę Skorupską, wiceprezeskę Krajowej Rady Fizjoterapeutów,

• Żanetę Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji,

• Agnieszkę Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów EcoSerce,

• Magdalenę Kołodziej, prezes Fundacji MY PACJENCI,

• Michała Dzięgielewskiego, dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia

• Marcin Pielklaka, partnera w departamencie korporacyjnym kancelarii Rymarz Zdort Maruta.

W Polsce jest dziś 78 tysięcy fizjoterapeutów, ale będzie ich jeszcze więcej. Ilu z nich pracuje w publicznej ochronie zdrowia, a ile w placówkach komercyjnych i gabinetach prywatnych? Precyzyjnych danych brak. Kluczowe wydaje się to, by stworzyć wszystkim równe warunki pracy zgodne z wykształceniem, kompetencjami, gwarantowanym ustawowo wynagrodzeniem i faktycznymi czynnościami, jakie wykonują w swojej pracy fizjoterapeuci.

Pozostała część relacji pod nagraniem wideo.

Dziś dyrektorzy szpitali i innych placówek ochrony zdrowia mając do wyboru magistra fizjoterapii, który może wykonywać prawie wszystkie czynności, często rezygnują z drogiego specjalisty, a tym samym fizjoterapeuci nie mogą otrzymać wywalczonych stawek wynagrodzeń.

– Mamy też rozwiązania dotyczące podnoszenia kompetencji fizjoterapeutów, które wymagają regulacji i będziemy nad tym pracować – mówi dr hab. Elżbieta Skorupska, wiceprezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów. Problemem jest też brak regulacji, które ma na przykład zawód lekarza i inne środowiska medyczne.

Problemem, który dotyczy już nie tylko Polski, są zmiany systemowe związane z ICD10 – Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), w której pojawiła się nowa jednostka chorobowa – ból przywlekły.

– Zgodnie z wytycznymi WHO istnieje konieczność certyfikacji pacjentów z tym rozpoznaniem do różnych specjalistów, mamy też wytyczne dedykujące pewną grupę pacjentów fizjoterapeutom. Chcemy pokazać, że to się opłaca systemowi ochrony zdrowia – mówi dr hab. Elżbieta Skorupska.

Trwają prace nad istotnymi dla fizjoterapeutów dokumentami (standardy kształcenia na kierunku fizjoterapia, ustawa o zawodzie fizjoterapeuty oraz wspomniany powyżej dokument regulujący czynności zawodowe). Wiceprezeska Krajowej Rady Fizjoterapeutów zwraca uwagę także na uważane za kontrowersyjne — rozwiązania zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia, związane z odwróconą piramidą świadczeń.  Prezes KRF upatruje w niej ogromną szansę w pozyskaniu nowych kompetencji dla fizjoterapeutów. Trwają prace nad przygotowaniem propozycji środowiska fizjoterapeutów dedykowanej wzmocnieniu Zespołu Podstawowej Opieki Koordynowanej czy nowych kompetencji specjalistów, którzy mieliby odciążyć lekarzy POZ czy specjalistów zaniepokojonych napływem dużej liczby pacjentów w wyniku zmian „Odwróconej Piramidy Świadczeń”.

– Jesteśmy entuzjastycznie nastawieni do tego zadania. Zaproponujemy ministerstwu rozwiązania, poparte analizą ekonomiczno-medyczną i konkretnymi propozycjami dla określonych działów medycyn, które odciążą lekarzy POZ w opiece koordynowanej. Rozwiązania w Ministerstwie Zdrowia – zapowiada Elżbieta Skorupska, wiceprezeska Krajowej Rady Fizjoterapeutów.

Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia tłumaczy główne założenia proponowanego przez ministerstwo systemu:

– Po pierwsze umieszczenie większości świadczeń tam, gdzie one są najdroższe z punktu widzenia całego systemu, czyli w szpitalu. To wynika też z racji dużej liczby łóżek, które są do dyspozycji. Po drugie to brak koordynacji pomiędzy różnymi obszarami opieki – rozdzieliliśmy rehabilitację, opiekę ambulatoryjną, szpitalną i podstawową opiekę zdrowotną. To stało u podstaw reformy i zaburzyło naturalny przepływ pacjentów, którzy kiedyś w ramach jednej placówki wędrowali po piętrach. Największym problemem jest dziś to, że pacjent jest pozostawiony sam sobie. Stąd powstała koncepcja odwróconej piramidy świadczeń, którą należałoby oprzeć przede wszystkim na podstawowej opiece zdrowotnej – tłumaczy dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia.

Jak po zmianach wyglądałoby to wszystko w praktyce? Wystarczyłoby stworzyć większy zespół specjalistów w POZ.  – Przyzwyczailiśmy się do tego, że POZ to lekarz, który ma do pomocy pielęgniarki i położne. Tymczasem należałoby wokół tego lekarza zgromadzić cały zespół specjalistów. To dzieje się teraz w opiece koordynowanej. Jest tam miejsce dla dietetyka, koordynatora i edukatorów. Dlaczego nie miałoby się także znaleźć miejsce dla fizjoterapeuty? – mówi Michał Dzięgielewski.

Uważa, że właśnie w podstawowej opiece zdrowotnej, można rozwiązać aż 90 procent problemów pacjenta. Przecież nadciśnienia tętniczego, czy bólu kręgosłupa, nie trzeba leczyć w specjalistycznej poradni – przynajmniej do pewnego stopnia zaawansowania. Dzięki temu pacjenci mogliby uniknąć wędrówki od jednego do drugiego i kolejnych gabinetów lekarzy specjalistów. Podstawową metodą opieki nad takimi pacjentami byłaby fizjoterapia.

Czego obawiają się pracodawcy?

Jak te świadczenia będą rozliczane? – To oczywiście spędza nam sen teraz z powiek – mówi Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiej Izby Pracodawców Rehabilitacji. – Dziś rehabilitacja lecznicza to rehabilitacja ambulatoryjna, domowa, stacjonarna i oddziały dzienne. Niedawno pojawił się projekt zarządzenia Prezesa NFZ, który mówi o tym, że w przypadku rehabilitacji domowej dotychczasowi świadczeniodawcy, będą mogli ją realizować w ramach posiadanych umów tylko na rehabilitację ambulatoryjną w jakimś określonym zakresie. Po wejściu w życie Zarządzenia będzie to 20 proc. czasu pracy fizjoterapeutów zgłoszonych do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych – dodaje Żaneta Wróbel. Mamy też duże obawy, co będzie działo się od nowego roku, bo właśnie 1 stycznia 2025 zmiany mają wejść w życie.

– Z naszych danych wynika, że jedynie ok. 400 podmiotów będzie mogło realizować fizjoterapię w warunkach domowych – mówi Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiej Izby Pracodawców Rehabilitacji. Nie ma złudzeń co do tego, że będzie potrzebny okres przejściowy. Świadczeniodawcy liczą na konstruktywny dialog z Ministerstwem i z NFZ, bo mają w tej kwestii do zaproponowania wiele swoich rozwiązań praktycznych.

– Opieka koordynowana, najbliżej miejsca zamieszkania, organizowana przez lekarza, który zna pacjentów od lat, najbardziej służy właśnie samym pacjentom, więc powinna być rozwijana – dodaje Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji MY PACJENCI.

Ponad milion osób w Polsce życie z niepełnosprawnością w stopniu znacznym. To wzrost aż o około 300 tys. w porównaniu z rokiem ubiegłym. Co oznacza, że pacjentów, którzy będą potrzebować fizjoterapii domowej, będzie coraz więcej – zwraca uwagę Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji.

Dziś, jeśli chodzi o fizjoterapię ambulatoryjną, kontrakty realizowane są  minimum w 100 proc. – Prowadzimy osobne kolejki dla oczekujących do ambulatorium i do fizjoterapii domowej. Jesteśmy gotowi na mocne uszczelnienie systemu – dodaje. Liczy, że powstanie Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji. będzie okazją do konstruktywnego dialogu ze środowiskiem.

Dla pacjentów liczy się dostępność

A co z rehabilitacją dla pacjentów po zawałach i udarach? – Śmiem twierdzić, że dostępność do rehabilitacji kardiologicznej, chociażby po zdarzeniu nagłym, jak zawał czy udar, nie jest wystarczająca – mówi Agnieszka Wołczenko, wiceprezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze schorzeniami serca i naczyń "EcoSerce". To z jej inicjatywy organizacje pacjenckie zrzeszyły się w Porozumienie Organizacji Kardiologicznych – Razem dla Serca i dzięki kontaktom z pacjentami z całego kraju widzi białe plamy i luki systemowe.

– Mam na myśli pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych planowanych. Oni nie wchodzą w program KOS Zawał, ale też wymagają rehabilitacji – tłumaczy Agnieszka Wołczenko. - To samo dotyczy pacjentów, którzy ukończą wspomniany, trwający rok program, ale nadal wymagają wsparcia fizjoterapeutów, bo ich stan zdrowia się pogarsza – dodaje wiceprezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia. W dodatku KOS Zawał nie jest dostępny w całej Polsce, a wczesna rehabilitacja pozawałowa jest niezwykle ważna dla przeżywalności i kondycji pacjentów. Poza tym pogorszenie stanu zdrowia oznacza dla nich kolejne pobytu w szpitalu i związane z tym dodatkowe koszty dla systemu ochrony zdrowia. Zabiegamy, aby ten program był dostępny we wszystkich placówkach świadczących usługi hemodynamiki – dodaje.

Zwraca też uwagę na małą dostępność do ośrodków stacjonarnych, do których pacjenci po zawale trafiają na trzy do pięciu tygodni.

A jeśli chodzi o wspomnianą wyżej kwestię dotyczącą fizjoterapii w POZ, mówi, że w jej ramach pacjent mógłby mieć spotkania z rehabilitantem i fizjoterapeutą, którzy nauczyliby go podstawowych ćwiczeń, które mógłby potem samodzielnie i prawidłowo wykonywać w domu.

– Sprawny pacjent, który potrafi zaopiekować się sam sobą, odciąża system opieki zdrowotnej i społecznej – mówiła Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji MY PACJENCI mają na myśli nie tylko sprawność fizyczną, ale „rehabilitację” psychiatryczną. - Dla pacjenta najważniejsze jest to, żeby móc skorzystać jak najszybciej.

Dla systemu liczy się ekonomia

– Widzimy problemy. To, co jako pierwsze rzuca się w oczy, to kwestia zmian w przepisach wykonawczych i rozporządzeniach dotyczących zmiany sposobu udzielania świadczeń, ograniczenia świadczeń udzielanych domu i ich rejonizacja – mówi Marcin Pieklak, partner w departamencie korporacyjnym kancelarii Rymarz Zdort Maruta.

Mówił o tym, że nie jest to do końca jasne, w jaki sposób proponowane przez decydentów zmiany mają zwiększyć dostępność świadczeń, zlikwidować kolejki w ambulatorium – przecież placówek w kilka miesięcy nie przybędzie.

– Boję się, że wprowadzenie tego systemu, może wylać dziecko z kąpielą – dodaje Marcin Pielklak. Zwraca też uwagę na to, że wspomniane zmiany miały wejść w życie od października, a zostały przesunięte na początek przyszłego roku. To opóźnienie ma też dobre strony – jest szansa na to, że uda się dojść do konsensusu w kwestii szczegółowych rozwiązań. To ważne, bo przecież chodzi o ogromną rzeszę pacjentów, którzy potrzebują rehabilitacji w warunkach domowych.

- System wymaga większej kontroli. Mierzenie efektów tego, jak również nadzór nad wydatkowaniem środków, moim zdaniem jest punktem do dyskusji i na pewno da o wiele lepszy wynik niż sztywne ograniczenie pewnych działających możliwości realizacji świadczeń. Ważna byłaby mobilizacja fizjoterapeuty, by tworzył planu działania na całe 365 dni w kontekście 80 dni maksymalnego poziomu finansowanego rocznie przez NFZ – zwracał uwagę Marcin Pieklak.

Jakość i efekty

Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia mówił, że przypisanie pewnych stanów chorobowych czy pewnych kodów ICD-10 do możliwości realizacji rehabilitacji w warunkach domowych, jest ważne, ale kluczowa jest ocena jakości i pożytków z pracy fizjoterapeuty u konkretnych pacjentów.

- Mowa o systemie, w którym brzydko mówiąc, płaciliśmy za procedurę, za wykonanie pewnych czynności, nie sprawdzając, czy były potrzebne i pomogły pacjentowi – tłumaczy dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia. – Wiele świadczeń jest wykonywanych w warunkach domowych. Firma, która wykonuje mammografię w warunkach mobilnych czy ta, która prowadzi żywienie dojelitowe i pozajelitowe w warunkach domowych, podpisuje odrębne umowy w każdym z oddziałów wojewódzkich. Wyjątkiem są firmy, które podpisują umowę w jednym z oddziałów wojewódzkich i potem domagają się finansowania świadczeń, które są udzielone w całej Polsce z budżetu jednego województwa, na dodatek wybierając pacjentów, którzy są nielimitowani – dodaje Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia.

Przekonuje, że nie zostanie ograniczony dostępu do świadczeń rehabilitacji domowej. Poza tymi udzielanymi ambulatoryjnie odrębne kontrakty na świadczenia udzielane w domach są przeznaczone dla fizjoterapeutów – mówi Michał Dzięgielewski. Deklaruje, że NFZ będzie chciał zapewnić ten sam poziom dostępu do świadczeń w ramach tych samych pieniędzy, ale już w ramach odrębnych umów, czysto właśnie na fizjoterapię domową.

– Pacjenci, którym udzielano świadczeń w domach, wypierali pacjentów z opieki ambulatoryjnej. I często te domowe świadczenia udzielane były na innym terenie. Stąd próba ucywilizowania tego procesu – dodaje Michał Dzięgielewski.

A jakie są największe obawy dotyczące nadchodzących rozwiązań?

– Jak patrzę na ponad 200 umów na ambulatorium, kilkanaście, a czasami nawet dwadzieścia na „domówkę”, to boję się, że może okazać się, że nie będziemy w stanie już od 1 stycznia 2025 roku tę reformę w sposób bezbolesny wdrożyć – mówi Marcin Pieklak, partner w departamencie korporacyjnym kancelarii Rymarz Zdort Maruta.

Świadczenia blisko pacjenta

Michał Dzięgielewski podkreślał, że istotą świadczeń ambulatoryjnych jest udzielanie ich w pobliżu miejsca zamieszkania. A sytuacja, gdy pacjent kilka tygodni musi dojeżdżać codziennie do miejsca bardzo oddalonego od jego domu, mija z celem. - Co mieszkańcowi Radomia ze tych świadczeń, które będzie miał zapewnione w Warszawie? – pyta retorycznie. I sugeruje, że oddziały wojewódzkie NFZ mogłyby dostać wolną rękę, jeśli chodzi o to, w jakiej odległości od miejsca zamieszkania pacjent miałby gwarantowane świadczenia – czy chodziłoby o województwo, czy powiat.

Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji. zwraca z kolei uwagę na to, że nowe rozporządzenie może wykluczyć wiele podmiotów z rynku. – Punktowana jest między innymi ciągłość umowy na rehabilitację domową, ale tylko ponad 400 z 2,5 tysiąca podmiotów w Polsce ma taką umowę. Te, które mają zakontraktowane wszystkie województwa, to zaledwie dwa czy trzy w całej Polsce, więc nosi to znamię pewnej monopolizacji – mówi o obawach branży.

Nie zgadza się za to z opiniami na temat braku monitorowania jakości. Podkreśla, że fizjoterapeuta dokumentuje dla lekarza kierującego swoje działania.  – W przypadku fizjoterapii domowej postęp i weryfikacja rehabilitacji są na dość dobrym poziomie, trudno też mówić o weryfikacji postępów, u pacjentów, którzy są w stanie ciężkim. Są to pacjenci leżący, gdzie głównie zapobiegamy regresem – tłumaczy Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji.

Przypomniała, że nie zawsze da się osiągnąć polepszenie stanu pacjenta. – Czasem rolą fizjoterapii jest podtrzymywanie dobrostanu, powiedzmy takiego w formie constans, żeby te postępy choroby nie były tak dramatyczne, żeby ten pacjent nie był takim obciążeniem domowym, rodzinnym. Taka rehabilitacja też jest konieczna – wyjaśniała szefowa organizacji działającej na rzecz pacjentów kardiologicznych.

Nie zgadza się też z tezą, że fizjoterapia domowa, świadczona przez placówki z umową na AOS, wypiera możliwość korzystania ze świadczeń w przychodni. Wśród propozycji sposobów na uszczelnienia systemu wymienia zniesienie możliwości realizacji przedłużeń zleceń.

Elżbieta Skorupska - wiceprezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów mówi, że obecne narzędzia efektywności świadczeń są bardzo podstawowe. Mówiła też o efektywności finansowej: - Jest taki trend światowy, że nie tylko wskazania medyczne, ale również wskazania ekonomiczne są uwzględniane. Czyli to jaka liczba procedur daje nam poprawę efektów leczenia, a od którego momentu to leczenie już jest bezzasadne – podkreślała Elżbieta Skorupska - wiceprezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów. Podała przykłady KOS Zawał oraz neurologii:

– Pacjent udarowy będzie wymagał tej rehabilitacji o wiele dłuższej. Przez pierwsze dwa lata musi być intensywniejsza. Zgodnie z danymi medycznymi. Po sześciu latach już nie jest efektywna - wyjaśniała. - Tu trzeba nauczyć rodzinę i pacjenta funkcjonować z tą chorobą w ramach wyuczonych aktywności. – dodała Elżbieta Skorupska - wiceprezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów.

Pacjenta nie interesuje, kto będzie płacił za nadwykonania, jakie są limity w dostępie do świadczeń, czy będzie mu je zapewniał fizjoterapeuta, czy lekarz rehabilitacji, czy lekarz rodzinny. – Pacjent powinien mieć gwarancję skorzystania z dobrodziejstwa rehabilitacji i fizjoterapii w różnej formie. Powrót do sprawności — to jest dla niego najważniejsze – podkreśla Agnieszka Wołczenko.

Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji prosi o dialog: – Widzę, że zmian będzie więcej niż te, które są zapowiadane przez projekt zarządzenia Prezesa NFZ. Osobiście jestem orędowniczką opieki koordynowanej, ale wymaga on zmian kilku aktów w postaci ustaw, rozporządzeń – podkreślała.

Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwo Zdrowia potwierdza, że nad wycenami w fizjoterapii pracuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. – Pojawi się kilka nowych rodzajów świadczeń i porad w związku ze zmianami, które obejmuje nowe rozporządzenie – mówi.

– Mamy dużo pomysłów oddolnych, które mogą się przydać. Także ekonomicznych, bo zdajemy sobie sprawę, że odgrywa jedną z kluczowych ról – dodaje Żaneta Wróbel z Ogólnopolskiego Porozumienia  Pracodawców Rehabilitacji.

– Jako Grupa Zawodowa Fizjoterapeutów jesteśmy za trendem, który rozwija się na świecie – chodzi o pojawienie się fizjoterapeuty pierwszego kontaktu. I nie chodzi o to, co sugeruje środowisko lekarskie, że my chcemy przejąć jego kompetencje. My chcemy jedynie wykorzystać w pełni nasze umiejętności dla dobra pacjentów i dla dobra systemu. By pacjenci wiedzieli, że z pewnymi problemami zdrowotnymi nie muszą iść do lekarza, bo mogą pójść po pomoc do fizjoterapeuty – wyjaśniała wiceprezeska Krajowej Rady Fizjoterapeutów.

Debata w środowisku trwa, podobnie jak intensywne prace nad stworzeniem spójnej koncepcji, której celem jest przede wszystkim dobro pacjenta na bazie rozwoju nowych kompetencji poprzez kształcenie oraz zmiany ustawowe, Całe środowisko fizjoterapeutów czeka na efekt tych prac, bo kolejny moment tak zasadniczych zmian w systemie nie nastąpi tak szybko.

Efektywność wybrzmiewała w trakcie tej debaty wielokrotnie tak jak i dostęp do świadczeń. Ale świadczenia muszą być dostępne także dla tych pacjentów, których stan się nie poprawi. W przeciwnym razie wciąż normą będą zbiórki, takie jak te na leki i operacje, które pacjenci i ich rodziny od wielu lat i to coraz częściej ogłaszają w mediach społecznościowych. Tylko że tym razem bliscy chorych i nieznajomi – ludzie dobrej woli będą składać się na fizjoterapię dla pacjentów, dla których wyczerpał się darmowy „pakiet” świadczeń NFZ.