Co dziesiąty dorosły i co czwarte dziecko zmaga się z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Osoby te mają prawie dwa razy wyższe ryzyko depresji, ponad dwa razy większe ryzyko zaburzeń lękowych i ponad czterokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia myśli samobójczych w porównaniu do populacji ogólnej. Kwestia możliwości doboru skutecznej terapii na wczesnym etapie choroby jest więc kluczowa, by te statystyki nie wyglądały tak dramatycznie. MZ wprowadziło już refundację nowoczesnej terapii dla dorosłych i pracuje nad kolejnymi.

O tym, jak choroby przewlekłe dzieci i młodzieży wpływają na ich codzienne życie - na przykładzie AZS - eksperci rozmawiali podczas debaty, którą poprowadziła Aleksandra Kurowska, redaktor naczelna portalu Cowzdrowiu.pl. Swoim eksperckim spojrzeniem podzielili się z nami:

- Maciej Miłkowski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia;
- prof. dr hab. n. med. Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie;
- prof. nadzw. dr hab. n. med. Witold Owczarek, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie;
- Dagmara Samselska, prezes Fundacji Amicus, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorób na Łuszczycę;
- Alicja Książek, przewodnicząca zespołu ds. Zdrowia Dzieci i Młodzieży oraz Sportu Rady Dialogu z Młodym Pokoleniem, przewodnicząca Zarządu Krajowego Niezależnego Zrzeszenia Studentów;

Zobacz nagranie i przeczytaj poniżej relację:

Atopowe zapalenie skóry - swędzi i nawraca

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, nawracającą chorobą zapalną, o ogólnoustrojowym charakterze i immunologicznym podłożu o nieznanej etiologii. AZS charakteryzuje wyprysk atopowy -, bolesne zmiany zapalne na skórze, i uporczywy trudny do opanowania świąd w wyniku którego pacjenci drapią się do krwi  uszkadzajączewnętrzną warstwy skóry i w związku z tym do wtórnego nasilenia procesów zapalnych.

- Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych, które dotyczą dzieci - podkreślał prof. dr hab. n. med. Irena Walecka. Choroba może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki. - Może też dotyczyć określonych okresów: mamy okres niemowlęcy, czyli dzieci do 2 roku życia, później mamy chorobę wieku dziecięcego, między 2 a 12 rokiem życia, a później od 12 roku życia praktycznie jest to choroba dotycząca młodzieży i dorosłych. U mniejszych dzieci zmiany zajmują głównie policzki, skórę owłosioną głowy, kark, natomiast u młodzieży i dorosłych są to okolice zgięciowe, podkolanowe, łokcie, ale również twarz, szyja - wskazywała ekspertka.

Do oceny nasilenia zmian chorobowych w AZS wykorzystuje się międzynarodowe skale, pozwalające określić ciężkość choroby. Jedną z nich jest EASI (Eczema Area and Severity Index). Zakres tej skali wynosi 0-72. Wg niej postać umiarkowana zaczyna się od EASI 7, a kończy na EASI 20. Postać ciężka obejmuje zakres od EASI 21.- W zależności od liczby punktów wdrażamy oczywiście odpowiednie leczenie - wyjaśniała prof. Irena Walecka.

Pacjenci w chorobie, ale poza skalą

Choć dostęp do leków się poprawia, pojawiają się nowe terapie, to obecny program lekowy B.124 „Leczenie chorych z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry w wieku powyżej 18. roku życia” pozwala na włączenie pacjentów ze wskaźnikami EASI ≥20. Pacjentom z postacią umiarkowanie ciężką (EASI 16-20), do kwalifikacji do postaci ciężkiej brakuje zatem tylko 4 punktów (jest to niewielka populacja spośród pacjentów z umiarkowanym AZS), tymczasem ta grupa chorych zmaga się niemal z takimi samymi problemami jak przy postaci ciężkiej.

Perspektywa ministerstwa

- Ta choroba rozpoczyna się w wieku niemowlęcym, przedszkolnym, i ta grupa nie ma zarejestrowanych nowych skutecznych terapii, to jest najbardziej liczna dotknięta grupa - wskazywał wiceminister Maciej Miłkowski. - Wszystkie terapie, które są finansowane od dawna w AZS, są w refundacji aptecznej. Glikokortykosteroidy czy kortykosteroidy są w pełni dostępne dla pacjentów, podobnie leki przeciwhistaminowe w pełnym zakresie. I to wszystko jest refundowane dla populacji, zgodnie z tym, co jest dopuszczone - dodał.

Wyjaśnia, że dla osób powyżej 18. roku życia, już zrefundowany jest dupilumab, inhibitor interleukiny 4. i 13. dla ciężkiego atopowego zapalenia skóry i trwa proces negocjacyjny na poszerzenie populacji.

W międzyczasie zostały też zarejestrowane dwa leki: inhibitory kinaz janusowych, które są stosowane już w innych terapiach dermatologicznych, czyli upadacytynib oraz baricytynib. - Wszystkie te terapie mają pozytywne decyzje, pod warunkiem zmniejszenia cen. Kierunek negocjacji będzie taki, przynajmniej w najbliższym okresie, że będziemy negocjowali dla całej populacji od 6. roku życia, oczywiście zgodnie ze wskazaniami dla ciężkiego stopnia atopowego zapalenia skóry, żeby nie było różnic pomiędzy wiekiem - wskazał Miłkowski.

Wspomniany upadacytynib Komisja Europejska zatwierdziła w sierpniu 2021 r. do leczenia umiarkowanej do ciężkiej postaci AZS u dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i starszych, którzy są kandydatami do leczenia ogólnoustrojowego. Leczenie poza ciężką, także postaci umiarkowanie ciężkiej (od EASI≥16) pozwoli uniknąć zaostrzenia objawów choroby i hospitalizacji pacjenta z powodu ciężkiej postaci AZS i/lub innych chorób towarzyszących. Pamiętać też warto, że w przypadku atopowego zapalenia skóry generalnie choruje cała rodzina, bo jeżeli chore jest dziecko, opiekun musi wziąć zwolnienie, często trzeba pomyśleć o korepetycjach.

- Staramy się przy poszerzeniu populacji uwzględnić wszystkie leki, które są na danym etapie, żeby jak najwięcej zmienić. Mam nadzieję, że te dwa JAK-i oraz dupilumab w pełnym zakresie uda się wynegocjować i że Państwo dostaną do akceptacji propozycje programu lekowego - zapowiedział wiceminister Miłkowski. - To jest nasz plan pracy na najbliższe dwa miesiące - dodał.

-Pewnie w najbliższym czasie byśmy trzy leki ewentualnie przyjęli, dwa JAK-i – mówił wiceminister. Jest też jeden BOH, najprawdopodobniej na dalszym etapie. Wiceminister przewiduje, że nowe leki z grupy JAK oraz zmiany jakie proponuje firma mająca już refundowany, ale w węższym zakresie (tylko w ciężkiej postaci choroby dla dorosłych) dupilumab, MZ mogłoby uzgodnić w ciągu około dwóch miesięcy, a kolejny lek, ze względu na to że jest na wcześniejszym etapie jeśli chodzi o refundację, dołączony mógłby być później. O tym, jak zaawansowanie prac nad refundacją różni się dla poszczególnych leków oraz grup wiekowych pacjentów wiceminister mówił o wiele szerzej w czasie debaty – zachęcamy do obejrzenia jego całej wypowiedzi.

O dorosłych mówił m.in. -Myślę, że będziemy się starali jakoś zrobić jednolicie i wydaje mi się, że pójdziemy w kierunku ciężkiej, żeby były jednolite, jednoznaczne kryteria dla klinicystów i dla pacjentów, a później tak jak często rozmawiamy, będziemy ewentualnie poszerzać - wyjaśniał. Przypomniał również, że wskazania rejestracyjne często zmieniają się już w czasie stosowania leku. - Tak jak widzimy w przypadku Dupilumabu, który złożył wniosek wyłącznie na „18 plus”, a w ostatnim roku złożył kolejne dwa wnioski, czyli niejednoczasowo, dla grup wiekowych 12-18 i ostatecznie 6-12. Także, być może kolejne leki też mają prowadzone badania kliniczne i będą starały się docelowo poszerzyć tę populację, bo jak słyszę 2-6 nadal jest niezaopiekowana – wyjaśniał Miłkowski.

Innowacje nadzieją dla pacjentów z AZS

- Pojawiło się wiele nowych terapii innowacyjnych, które będą kontrolowały przebieg samej choroby u pacjentów. Są to małe cząsteczki, które są zarejestrowane i w przypadku tego leczenia są aktualnie na rynku na świecie dostępne trzy nowe leki zarejestrowane. Mam nadzieję, że w naszym kraju również wiele się wydarzy, jeżeli chodzi o refundację nowych terapii - mówił prof. Witold Owczarek.

Od ubiegłego roku w Polsce dostępny jest pierwszy lek biologiczny zarejestrowany dla pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry o przebiegu ciężkim (dupilumab).

Jak wyjaśniał prof. Owczarek, klasyczne leki immunomodulujące, czyli immunosupresyjne, nie są lekami selektywnymi i de facto nie nadają się do długotrwałej kontroli przebiegu choroby u pacjentów chorujących bardzo ciężko. Natomiast leki innowacyjne są selektywne, modyfikujące układ immunologiczny w bardzo konkretnym miejscu i charakteryzują się bezpieczeństwem długoterminowym. - Są to leki, które są przystosowane do długotrwałej kontroli choroby i kontroli objawów, które tym pacjentom doskwierają, czyli nie tylko tym wizualnym zmianom, ale także świądowi, problemom psychicznym, które pojawiają się w trakcie takiego leczenia - wskazał.

Jednak bez względu na pojawiające się terapie innowacyjne, zarówno pacjenci z ciężką postacią choroby jak i pacjenci z umiarkowanie ciężką postacią choroby (EASI ≥16) potrzebują dostępu do terapii systemowej, która jak najszybciej doprowadzi do remisji choroby, pozwalając na powrót do aktywności społecznej i zawodowej.

Potrzeby terapii są zróżnicowane

- Jeżeli mówimy o leczeniu pacjenta, należałoby się jednak zwrócić troszkę do patogenezy atopowego zapalenia skóry, dlatego że podstawą samego leczenia jest uzupełnienie defektu barierowego skóry, który leży u podstaw w ogóle samej choroby - podkreślał prof. nadzw. dr hab. n. med. Witold Owczarek. Wyjaśniał, że leczenie polega na kontrolowaniu procesów zapalnych, ale de facto również na odbudowie bariery naskórkowej, której defekt leży u podłoża samej choroby. - Stąd będzie uzależnione tak naprawdę od nasilenia choroby i jego przebiegu, ale w większości jest to miejscowe leczenie przeciwzapalne, które wystarcza większej części chorych. Natomiast dla chorych o przebiegu umiarkowanym i ciężkim, oprócz leczenia przeciwzapalnego miejscowego, odbudowy bariery naskórkowej, trzeba mówić o wdrażaniu ogólnych leków immunomodulujących - wyjaśnił.

- Generalnie u pacjentów z postacią umiarkowaną mamy do dyspozycji, w zależności od tego, czy to jest faza ostra choroby, czy przewlekła, poza emolientowaniem (…) miejscowe leczenie. Mamy do dyspozycji różnego rodzaju mokre opatrunki, mamy fototerapię i mamy leki. Jeżeli to jest z pogranicza między umiarkowaną a ciężką postacią, to do dyspozycji leki immunomodulujące albo immunosupresyjne. Natomiast jeżeli chodzi o leki selektywne, to mamy możliwość tylko i wyłącznie leczenia pacjentów już z postacią ciężką - dodała prof. Irena Walecka.

Choroba zabiera perspektywę rozwoju

Pandemia bardzo mocno nasiliła problemy psychiczne w całej grupie młodzieży, a przy okazji także wśród tych chorujących na AZS, u których jeszcze przed pandemią 70 proc. borykało się z lękiem.

- Dzwonią do nas bardzo często rodzice mówiący, że ich nastoletnie dzieci nie chcą wychodzić z domu, nie wiedzą co mają robić, leżą. Chłopiec, który zamiast spotykać się ze swoimi rówieśnikami, leży na kanapie i patrzy w sufit, w ogóle nie interesuje go nic, co powinno interesować młodego człowieka - mówiła Dagmara Samselska, prezes Fundacji Amicus. - Oni nie wiedzą do końca, czy będą w stanie w ogóle wyjść z domu, ponieważ nagle w nocy się okaże, że ich stan się tak nasilił, że nie są w stanie - dodała.

Przypomina historię z grupy wsparcia online. Brała w niej udział pacjentka, która już nie była w stanie funkcjonować i dwa lata była zamknięta w domu. - Fajna dziewczyna, była wyedukowana, bardzo inteligentna, mogłaby naprawdę zawojować świat, a ona przez dwa lata naprawdę nie była w stanie wyjść z domu, zajmowała się nią jej rodzina. Nie miałoby to miejsca, gdyby taka osoba miała odpowiednie leczenie, które byłoby efektywne - pytała. Inne osoby z powodu nasilenia choroby mają absencje w szkole.

Prof. Witold Owczarek wskazał jednak, że stygmatyzacja związana z samym występowaniem zmian skórnych, to jedno. Okazuje się, że właśnie to uczucie świądu, które towarzyszy chorym, jest na tyle destrukcyjne, że powoduje oprócz problemów ze snem u pacjentów, z zaburzenia nerwicowe, lękowe. Problemem staje się funkcjonowanie społeczne. - Dla uśmierzenia tego świądu, ale również żeby podnieść sobie trochę nastrój, młodzi sięgają po używki - ostrzegła prof. Irena Walecka.

Edukacja jest niezbędna

W zeszłym roku Ośrodek Rozwoju Edukacji, wydał dwa raporty: „Zaspokajanie potrzeb edukacyjnych uczniów z chorobami przewlekłymi w edukacji włączającej” oraz „Szkoła przyjazna uczniom z chorobą przewlekłą”. - Pojawił się wniosek, że najczęściej zgłaszaną trudnością był brak regulacji prawnej w zakresie opieki na terenie szkoły, nad uczniami właśnie z chorobami przewlekłymi. Więc tutaj zarówno ten aspekt edukacyjny, jak i prawny, muszą iść ze sobą w parze. Myślę, że będziemy rozmawiać, w jaki sposób możemy dotrzeć i edukować naszych kolegów i koleżanki - zapowiadała Alicja Książek, przewodnicząca zespołu ds. Zdrowia Dzieci i Młodzieży.

Podkreśla, że uczniowie z chorobami przewlekłymi, w tym AZS, w większości przypadków uczą się w szkołach ogólnodostępnych i część ich problemów wynika z faktu, że wiedza o chorobach przewlekłych jest niewystarczająca. - Jeżeli chcemy docierać do młodzieży, na pewno trzeba się skupić na tym, w jaki sposób to robić. Żeby to nie były lekcje typowo tylko informacyjne ani jednorazowe, ale żeby to był proces edukacji - wskazała.

- Zapraszam do kontaktu z Ministerstwem Edukacji, które odpowiada za program kształcenia, a Ministerstwo Zdrowia go konsultuje, ale nie zawsze ma na wszystko wpływ - przyznał wiceminister Maciej Miłkowski.

Dagmara Samselska przypomniała, że 14 września jest obchodzony Światowy Dzień Chorych na Atopowe Zapalenie Skóry. - Nsza Fundacja szykuje szereg różnych działań wspierających te osoby, ale też wspierających rodziców nastolatków właśnie z atopowym zapaleniem skóry, żeby potrafili odpowiednio wcześniej wychwycić niepokojące sygnały i wesprzeć swoje dzieciaki - wskazała.

Zasada jest prosta - im więcej leków do wyboru, tym lepiej

- Jako lekarze i pewnie pacjenci, jesteśmy zainteresowani większą liczbą leków przede wszystkim dlatego, że mówimy o różnych mechanizmach działania i możliwości doboru tych terapii u pacjentów, u których jakaś terapia jest nieefektywna. Czym większy rozwój, czym większa liczba leków, czym większa liczba mechanizmów działania dla tych pacjentów, będzie również większa możliwość personalizacji doboru i uzyskania efektu klinicznego. Wiemy, że w innych chorobach przewlekłych, leki mogą tracić efektywność kliniczną, więc jest to korzystne także z punktu widzenia długoterminowej terapii - podkreślał prof. Witold Owczarek. Wskazywał, że jeżeli leczenie będzie prowadzone prawidłowo i będzie efektywne klinicznie od samego początku, to destrukcyjny wpływ choroby, który dotyczy nie tylko wyłącznie zdrowia psychicznego, ale również innych narządów i tkanek, będzie ograniczony.

Prof. Owczarek mówił także o marszu alergicznym, czyli rozwoju innych chorób alergicznych u pacjentów chorujących a atopowe zapalenie skóry. Jednym z powodów jest przełamanie bariery naskórkowej.

-To wiąże się między innym z tym, że ten klasyczny, dobrze działający układ immunologiczny zaczyna walczyć z normalnymi alergenami występującymi w środowisku. Tak wygląda alergia, czyli wcześniej tego nie robił, a w pewnym momencie zjawiska autoagresji i autoregulacji tak naprawdę ulegają pewnej modyfikacji, psują się i tak naprawdę mówimy o reakcjach alergicznych. Stąd też prawidłowo postępująca terapia będzie hamowała rozwój tych negatywnych wpływów na sam aspekt, ale warto również zwrócić uwagę, że normalizowała te procesy – wyjaśniał ekspert.

Polecamy także:

AZS: kto choruje, jakie są objawy, jak i czym się je leczy pacjentów?

D. Samselska: brak skutecznego leczenia AZS wyklucza z życia

Szczepienia przypominające przeciw COVID-19 - Q&A

AZS: rodzice najciężej chorych pacjentów zapożyczają się