Autor : Aleksandra Kurowska
2022-05-09 19:29
Podczas naszej redakcyjnej debaty „Programy lekowe w onkologii” rozmawiano m.in. o ostatnich zmianach na liście leków refundowanych, o tym, co działo się w ostatnich kilku miesiącach, jeżeli chodzi o zmiany w refundacji, o dotychczasowych zmianach organizacji programów lekowych, a także o tym, jakie zmiany są jeszcze oczekiwane.
Obejrzyj relację z debaty
W trakcie debaty padło wiele podziękowań ze strony ekspertów dla Ministerstwa Zdrowia za otwartość podczas prac dotyczących refundacji. Wskazywali oni nie tylko na coraz szerszą dostępność do programów lekowych, ale i ich elastyczność, np. wprowadzenie możliwości zmiany leku na pierwszym etapie leczenia w przypadku niemożności kontynuowania terapii. Oczywiście wyzwań także nie brakuje - eksperci zwracali uwagę, że nadal musimy nadążać za postępem w medycynie i nie zapominać przy tym o fundamencie, jakim jest, wciąż w Polsce kulejąca, profilaktyka. Nie da się również w onkologii nie zauważyć długu zdrowotnego po pandemii - pacjenci docierają do specjalistów z opóźnieniem i z wielochorobowością.
W debacie udział wzięli:
Maciej Miłkowski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia
prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie
dr hab. n. med. Barbara Radecka, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej Opolskiego Centrum Onkologii
dr Piotr Tomczak z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY
Kamil Dolecki, prezes Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki Sarcoma
Prof. Piotr Rutkowski zaapelował o większą możliwość szybszego wpływu Ministerstwa Zdrowia na konstrukcję programów lekowych i zwrócił uwagę, że zmiany w ustawie refundacyjnej są konieczne do tego, żeby te programy były „bardziej życiowo układane”.
Polecamy także: Prace nad nowelizacją ustawy refundacyjnej posunęły się mocno - zdradził wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski podczas naszej debaty.
Prof. Rutkowski podkreślił, że coraz większym wyzwaniem staje się udział medycyny agnostycznej związanej z immunoterapią: chorzy w wielu wskazaniach będą mieli ten sam lek. - To po pierwsze otwiera całkiem niezłe pole negocjacyjne dla płatnika, ale druga rzecz to jest taka, że musimy mieć coraz więcej ośrodków, które są w tym wyspecjalizowane - wskazał.
Według niego bardzo ważny jest w tej chwili proces kontraktowania programów lekowych. - Żeby zachować balans pomiędzy optymalną liczbą pacjentów, doświadczeniem ośrodka, bezpieczeństwem dla pacjenta, zapewnieniem przez ośrodek współpracy choćby z innymi działami medycyny, gdzie te powikłania z immunoterapii się zdarzają - wyjaśnił, dodając, że program lekowy, który obejmuje wszystkie sposoby leczenia w danym wskazaniu jest rozwiązaniem idealnym, ponieważ likwiduje sytuacje, że na przykład część ośrodków ma tylko kawałek programu lekowego i dysponuje tylko jednym sposobem leczenia.
- Niewątpliwie musimy się też przygotować na pewną presję, jaka będzie ze strony pacjentów: w obszarze leczenia raka nerki podstawowym hasłem, jakie słyszymy od pacjenta, jak chce być leczony, jest immunoterapia - powiedział dr Piotr Tomczak wskazując, że ośrodki onkologiczne są w tej chwili ekstremalnie przeciążone: „gdyby to policzyć, to na oddziałach onkologicznych przybywa pewnie 10 proc. procedur medycznych z roku na rok”.
Prof. Piotr Rutkowski dodał także, że to nie jest wcale tak, że jak pacjent jest chory na nowotwór, to wszystko jest w gestii onkologa. - My na wszystko musimy wydawać zaświadczenia. Choremu, który miał kiedyś radioterapię mięsaka na kończynie, musiałem dać zaświadczenie, że może mieć rentgen zęba. I musiał przyjść specjalnie, umówić się. To są setki zaświadczeń, które my musimy wydawać tylko dlatego, że chory miał nowotwór. Nawet 10 lat temu. Ja o tym wspominam, bo to jest problem edukacyjny generalnie, który dotyczy naszego środowiska medycznego - wskazał.
Dr hab. Barbara Radecka przyznała, że w ostatnim czasie dostępność do nowoczesnych terapii w raku piersi bardzo się poprawiła. - Ten program ewoluuje systematycznie, bo w ciągu ostatnich kilku lat pojawiło się kilka leków, również dla raka luminalnego HER2 ujemnego czy raka HER2 dodatniego. Takich chorych których leczymy radykalnie, a więc z intencją wyleczenia, i którzy po wstępnym leczeniu systemowym i operacji nadal mają jeszcze tzw. chorobę resztkową. Więc ta zmiana i dołożenie tego leku dla tych chorych jest bardzo ważną zmianą - wskazała.
Polecamy także: NFZ zapłaci więcej za rezonans magnetyczny piersi i za mammografię
Dodała jednak, że medycyna idzie tak szybko do przodu, że na horyzoncie są już kolejne terapie i podmioty odpowiedzialne za kolejne nowoczesne leki będą się starać o finansowanie ze środków publicznych w ciągu najbliższych kilku czy kilkunastu miesięcy.
Dr Piotr Tomczak z satysfakcją podkreślił, że wreszcie program leczenia raka nerki został uaktualniony w stosunku do wszystkich wytycznych, w tym tych ze strony Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Wskazał na trzy ważne zmiany.
Po pierwsze, wyeliminowanie konieczności wykonania nefrektomii, która kwalifikowała pacjenta do programu. Po drugie, nie będzie też tak restrykcyjnego kryterium dotyczącego dominacji udziału raka jasnokomórkowego, co także czasami uniemożliwiało albo utrudniało wdrożenie pacjenta do leczenia. Po trzecie, wprowadzenie możliwości zmiany leku na pierwszym etapie leczenia w przypadku niemożności kontynuowania terapii, czyli jakiejś nadwrażliwości na lek, który został wdrożony jako pierwszy. - Mamy tu na myśli głównie możliwość zamiany jednego inhibitora kinaz tyrozynowych na drugi. To, jak rozpoczniemy leczenie, w jakimś stopniu definiuje potem kolejność dalszych terapii - dodał ekspert. Zwrócił uwagę, że oczywiście istnieje pewien problem, jak to nowe rozwiązanie interpretować, czy bardzo szeroko, czy bardzo rygorystycznie. - Ja jestem z Poznania, więc bardziej rygorystycznie bym do tego podszedł - uznał.
Wiceminister Maciej Miłkowski zapewnił, że ministerstwo będzie współpracowało ze środowiskiem w zakresie rozwijania i interpretacji tego rozwiązania.
Dr hab. Barbara Radecka wskazała, że w raku trzustki ciągle podstawą leczenia jest chemioterapia. - Mamy program lekowy dla chorych na raka trzustki, natomiast rzeczywiście tu możliwości leczenia są ograniczone - dodała. Jak już wcześniej pisaliśmy, klinicyści czekają na nowe opcje terapeutyczne.
Barbara Radecka wyjaśniała także kwestię możliwości screeningowych u pacjentów w raku trzustki. - Metoda diagnostyczna musi być tania, łatwo dostępna, nieobciążająca i musi wykryć chorobę wcześnie, co przekłada się na lepsze wyniki leczenia - wskazała.
Rak trzustki jest nowotworem, który w swoim przedklinicznym okresie przebiega bardzo skrycie i tak naprawdę uchwycenie tej choroby badaniami obrazowymi, przesiewowymi, robienie markera w tym okresie jest bardzo trudne. - A więc to, że my nie mamy badań przesiewowych dla raka trzustki wynika z niedoskonałości metod diagnostycznych jakimi dysponujemy i z biologii tej choroby - podsumowała.
Aleksandra Wilk przypomniała, że żeby pacjenci byli dobrze leczeni, muszą być dobrze zdiagnozowani, ale też szybko zdiagnozowani. - Bardzo się cieszymy, że badanie NGS weszło, że jest refundowane, jest w koszyku badań refundowanych złożonych, ale niestety jeszcze na razie zbyt mało ośrodków wykonuje te badania u pacjentów którzy tego potrzebują. To są zaledwie 3, 4 ośrodki, chociaż dostałam informację sprzed kilku dni, że od jakiegoś czasu też jest kolejny ośrodek na południu Polski, który je wykonuje - wskazała.
Polecamy także: A. Wilk: Rak płuca może stać się chorobą przewlekłą (wideo)
Dzięki badaniu NGS można wykryć u pacjentów rzadsze mutacje. - I proszę mi wierzyć, tych pacjentów jest coraz więcej, jest coraz więcej młodszych, to już nie jest tylko choroba palaczy, to już nie jest wiek 55-70, 80 lat. My mamy teraz najmłodszą pacjentkę w wieku 25 lat z IV stopniem zaawansowania raka płuca - przyznała ekspertka.
Mówiła też o tym, że w niektórych przypadkach wybranie podwójnej immunoterapii z dwoma cyklami chemioterapii umożliwia skuteczne leczenie pacjentów niezależnie od wykonania badania statusu białka PD-L1.
- Musimy je oznaczyć dla obydwu podtypów raka, czyli niepłaskonabłonkowego i płaskonabłonkowego. Ale jest spora grupa chorych, którzy trafiają do ośrodków, które nie wykonują tego oznaczenia białka PD-L1. Trzeba tutaj wspomnieć o tym, że badanie to nie jest finansowane - mówiła Wilk. Brak tego badania zamyka obecnie część opcji terapeutycznych dla chorych w ramach I linii leczenia raka płuca. Jak wyjaśnia Wilk, "podwójna immunoterapiato jest jedną z opcji terapeutycznych dla lekarza, która daje mu furtkę do tego, aby nie podać pacjentowi chemii. Czyli jeśli z jakichś powodów niewykonane jest badanie białka PD-L1, ta podwójna immunoterapia połączona z chemioterapią jest fantastycznym rozwiązaniem, ponieważ pacjent może dostać innowacyjne leczenie, które przedłuży mu z pewnością życie, bo wyniki naprawdę są bardzo dobre, zamiast klasycznych chemioterapii".
Na kwestię profilaktyki i diagnostyki zwrócił także uwagę prof. Piotr Rutkowski. - Musimy na nią stawiać w tych nowotworach, gdzie możemy to zrobić, i to jest pierwszy aspekt. Drugi to jest właściwa diagnostyka, bo to wszyscy podnoszą, że mamy dobry program, ale chory nie jest zdiagnozowany na czas, w związku z tym i tak z niego nie skorzysta. Mam nadzieję, że akredytacja patomorfologii łącznie z wyceną oddzielnych świadczeń rzeczywiście wejdzie w życie. Drugim etapem jest diagnostyka molekularna, bo rak płuca jest przykładem tego, że niewykonywanie tutaj badań choćby NGS po prostu opóźnia diagnostykę albo uniemożliwia leczenie - wskazał.
Kamil Dolecki przyznał, że w ostatnich latach bardzo na korzyść zmieniła się sytuacja pacjentów z nowotworami skóry. - Na tę chwilę, w przypadku pacjentów z czerniakiem, mamy około 28 ośrodków, w których pacjenci mogą się leczyć. Do tej pory pacjenci poruszali się trochę po niewiadomym, szukali miejsca, gdzie będą mieli wszystkie dostępne terapie. Teraz pacjent wie, że będąc leczonym w takim ośrodku, otrzyma wszystko - stwierdził. Podkreślił, że podczas prac nad programem była bardzo duża otwartość ministerstwa zdrowia, dzięki czemu program jest jednym z lepszych dostępnych w Europie. Dodał jednak, że czerniak to nowotwór, gdzie trzeba społeczeństwo cały czas edukować w zakresie odpowiedzialnego korzystania chociażby ze słońca czy solariów. - Podczas naszych kampanii, gdy robiliśmy badania skóry, wielu pacjentów pierwszy raz w życiu miało badanie dermatoskopowe, a były to osoby, które miały sześćdziesiąt, siedemdziesiąt lat czasami - przyznał.
Dr hab. Barbara Radecka wskazała, że program w raku wątrobowokomórkowym był dotychczas po prostu skostniały. - Wszyscy mieliśmy dylematy medyczne jeśli chodzi o pacjentów - przyznała. - Zobaczymy, w jakim stanie będą ci pacjenci teraz do nas przychodzili i czy oni będą mogli się kwalifikować, z uwagi na ogólny stan zdrowia i zaawansowanie. To będzie bardzo niewielka populacja pacjentów, którzy takie leczenie będą mogli otrzymać z powodów medycznych - przewiduje ekspertka.
Wiceminister Maciej Miłkowski zgodził się, że dotychczas to leczenie nie wyglądało dobrze. Praktycznie od 2012 r. program nie był zmieniany. - Firmy nie inwestowały, trudno było cokolwiek uzyskać. Ostatnio jednak doszło do wielu zmian rejestracyjnych i dzięki temu udało się program zaktualizować. - Teraz jest taki, jaki powinien być. Pewnie przez najbliższy rok, dwa tutaj się nic nie zmieni - stwierdził.
Małą grupę pacjentów dr hab. Barbara Radecka przewiduje także w programie raka jelita grubego. - Są bardzo korzystne wyniki dla immunoterapii, to dotyczy, podkreślę, bardzo wąskiej populacji pacjentów, z pewną cechą molekularną, z tzw. niestabilnością mikrosatelitarną, inne określenie to deficyt w genach naprawczych. A więc to nie będzie leczenie, gdyby taka immunoterapia w raku jelita grubego była finansowana dla wszystkich chorych, tylko dla bardzo wąskiej grupy, w chorobie przerzutowej to jest około 4-5 proc. chorych - wyjaśniła.
Prof. Piotr Rutkowski przypomniał, że w trakcie pandemii większość oddziałów zakaźnych w Polsce była zaangażowana w leczenie chorych na Covid-19, przez co zmniejszony był nadzór nad chorymi z infekcjami, wirusami hepatotropowymi, które wywołują wirusowe zapalenie wątroby.
Dr hab. Barbara Radecka zwróciła uwagę, że populacja chorych po pandemii bardzo się zmieniła - zaniedbania zdrowotne dotyczą problemu wielochorobowości. - W tej chwili masowo trafiają do nas pacjenci z nie tylko wyższym zaawansowaniem nowotworu, ale z nierozpoznaną cukrzycą, nieustawionym nadciśnieniem, z rozregulowaną funkcją tarczycy - wskazywała. To powoduje, że lekarze, chcąc rozpocząć leczenie, muszą najpierw odsyłać pacjentów do Podstawowej Opieki Zdrowotnej, żeby zabezpieczyć te choroby towarzyszące, a to trwa - zarówno oczekiwanie na termin, jak i leczenie. - Te problemy są, one moim zdaniem jeszcze przez długi czas będą wychodziły, a więc nasze postrzeganie dostępności pacjentów do programów lekowych może być również przez to zafałszowane. Mamy w tej chwili bardzo trudną populację chorych z powodu ogólnych zaniedbań zdrowotnych i długu zdrowotnego, który powstał w trakcie pandemii - dodała ekspertka.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl