Informatyzacja polskiego systemu ochrony zdrowia trwa od wielu lat i przebiega - delikatnie mówiąc - opornie. Materia jest skomplikowana. Od 1 stycznia tego roku wszystkie podmioty lecznicze mają obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Wymóg ten wynika wprost z nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666 z późn. zm.).

Pojęcie  digitalizacji zostało wprowadzone w art. 13b Ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2011 nr 113 poz. 657 z późn. zm.). Jest to zmiana postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną i następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego oraz opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę do tego upoważnioną. 

Nie jest to obowiązek. Każdy świadczeniodawca może, ale nie musi się na to decydować. Faktem jest, że digitalizacja jest dość czasochłonnym i żmudnym procesem, jednak nasza Kancelaria rekomenduje świadczeniodawcom zorganizowania tego procesu, bowiem bezsprzecznie wpisuje się to w całościową cyfryzację ochrony zdrowia, pozwalającą na kompleksowy i pełny wgląd w indywidualną dokumentacją medyczną pacjenta z poziomu systemu informatycznego. 

Świadczeniodawcy powinni w swoich placówkach wprowadzić plan digitalizacji dokumentacji medycznej. Najbardziej racjonalnym podejściem będzie digitalizacja najwcześniejszych dokumentów dokumentacji medycznej względem ostatnich wizyt pacjenta. Dopiero później należy digitalizować starsze dokumenty.

Warto podkreślić że pojęcie digitalizacji odnosi się także do tych dokumentacji medycznych, które zostały fizycznie zarchiwizowane i znajdują się w archiwum podmiotu leczniczego. Oczywiście w dalszym ciągu zarówno w stosunku do zdigitalizowanej dokumentacji medycznej jak i tej zarchiwizowanej- oczekującej na digitalizacje, stosowane są przepisy art. 29 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417 z późn. zm.) zakładające między innym 20 letni okres archiwizacji dokumentacji. Miejscem archiwizacji zdigitalizowanej dokumentacji medycznej jest system informatyczny.

Z procesem tym łączą się również obowiązki świadczeniodawcy względem pacjenta oraz osób mu bliskich, upoważnionych do wglądu do jego dokumentacji. O fakcie digitalizacji oraz możliwości odbioru dokumentacji w postaci papierowej należy poinformować minimum rok przed jej faktycznym dokonaniem. Ustawodawca nie wskazał, w jaki sposób należy skontaktować się z pacjentem, wobec czego należy przyjąć, iż dozwolona jest każda możliwa forma: telefoniczna, mailowa lub w postaci tradycyjnego listu. Niezwykle ważne jest odnotowanie tej próby nawiązania kontaktu w systemie informatycznym. Dzięki temu z łatwością będzie można wyznaczyć ostateczny termin odbioru dokumentów. Jeśli żadna z uprawnionych osób nie skorzysta z tej możliwości, wówczas dokumentacja papierowa może zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację danych pacjenta.

Digitalizacja dokumentacji medycznej jest bez wątpienia procesem trudnym. Oto pytania, jakie nasza Kancelaria otrzymuje od podmiotów leczniczych:

Czy należy zdigitalizować całość papierowej dokumentacji medycznej pacjenta ze wszystkich wizyt w poradni? Różne formaty papieru (A3/A4,A5, etc), płyty CD/DVD, klisze RTG, wydruki USG - digitalizacja fizycznych archiwów z 20 lat zajmie dużo czasu.

Żaden z przepisów nie reguluje zakresu digitalizacji dokumentacji medycznej, jednak z punktu widzenia jej spójności dobrym działaniem jest rozpoczęcie procesu digitalizacji od najnowszych wizyt i stopniowe przechodzenie do tych starszych tak, abyśmy otrzymali całościowy ogląd na historię zdrowia i choroby pacjenta w poradni.

Jak należy postępować z już zdigitalizowanymi dokumentami w formie papierowej?

Przede wszystkim należy dokonać poprawnej digitalizacji, która polega na wskanowaniu do systemu informatycznego dokumentu, a następnie jego autoryzacji. Polega ona na opatrzeniu dokumentu danymi określonymi w §10 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.
w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

• imię (imiona) i nazwisko, 

• tytuł zawodowy – nie dotyczy upoważnionych do roli Asystentów Medycznych,

• numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, 

• unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych,

• podpis - kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, osobisty, udostępniony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz przy użyciu wewnętrznych mechanizmów systemu informatycznego, 

Następnie należy zniszczyć dokument papierowy w sposób uniemożliwiający odczytanie danych
w nim zawartych lub zwrócić go pacjentowi. 

W naszej placówce rejestratorka, która skanuje dokumentację medyczną do systemu nie ma podpisu kwalifikowanego. Czy wobec tego może w sposób właściwy przeprowadzić autoryzację zdigitalizowanego skanu?

Zgodnie z rozporządzeniem o dokumentacji medycznej wpisu może dokonać każda osoba uczestnicząca w udzielaniu świadczeń, również dokonująca technicznych czynności. Rozporządzenie przewiduje do autoryzacji oprócz podpisu kwalifikowanego, zaufanego i udostępnionego przez ZUS, również podpis wykonany przy użyciu wewnętrznych mechanizmów systemu informatycznego. Jeżeli istnieje możliwość przyporządkowania danych rejestratorki do podpisu w systemie informatycznym, wówczas może ona w sposób prawidłowy przeprowadzać autoryzację skanu. 

Jak się ma digitalizacja dokumentacji medycznej do przepisów dotyczących archiwizacji? Czy należy archiwizować papierowe dokumenty po ich digitalizacji w systemie?

Nie. Po wskanowaniu i autoryzacji, dokumentację medyczną w postaci papierowej należy wydać pacjentowi lub  zniszczyć. Proszę zauważyć, że w momencie kiedy postąpiliby Państwo inaczej i zarchiwizowali dokumentację papierową - wówczas de facto prowadzilibyście Państwo dokumentację w dwóch postaciach, co jest niedopuszczalne. Wartym podkreślenia jest fakt, że przepisy dotyczące archiwizacji, określone w ustawie o prawach pacjenta, wciąż obowiązują. Oznacza to, że zdigitalizowana dokumentacja medyczna powinna być przechowywana w systemie zgodnie, z art. 29,  przewidującym różne okresy przechowywania dokumentacji w zależności od jej charakteru.

Mam pytanie w sprawie niszczenia historii zdrowia i choroby / dokumentacji medycznej wytworzonej w poradni. Powiedzmy, że mamy historię pacjenta z lat 2019 - 2020 tylko w formie papierowej, a z roku 2021 już tylko wyłącznie w formie elektronicznej. Od którego momentu liczyć 20 - letni okres przechowywania dokumentacji wytworzonej w formie papierowej, od ostatniego wpisu „na papierze”, czy od faktycznej ostatniej wizyty pacjenta?

Jeżeli chodzi o dokumentację medyczną w formie papierowej, archiwizację liczymy od daty ostatniego wpisu na papierze. Oczywiście istnieje możliwość wskanowania tych dokumentów i ich autoryzacji w systemie.