Autor : Halina Pilonis
2021-08-06 11:38
- To niezmiernie przykre, kiedy pacjentom w doskonałej formie, kwalifikującym się do terapii systemowej nie możemy zaoferować leczenia, choć jest ono na świecie dostępne. Zwłaszcza, że wielu z nich zachorowało, bo zakaziło się HCV wiele lat temu w palcówkach służby zdrowia - o leczeniu raka wątrobowokomórkowego w Polsce opowiada dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak leczy się raka wątrobowokomórkowego w Polsce?
W przypadku raka wątrobowokomórkowego, jak w większości nowotworów, leczeniem radykalnym jest leczenie chirurgiczne, czyli wycięcie zmian. Problemem jest to, że często tej chorobie towarzyszy marskość wątroby. Dodatkowo specyfiką tego raka jest możliwość przeszczepienia wątroby jako jedna z opcji radykalnego leczenia. I jest to sytuacja wyjątkowa, bo w przypadku np. raka płuc czy nerki nowotwór jest właśnie przeciwwskazaniem do transplantacji. Przeszczepiając wątrobę leczymy dwie choroby - raka i marskość.
Niestety, leczenie radykalne w przypadku tego nowotworu nie zawsze jest możliwe. Jeśli zajęte są węzły chłonne lub obecne są przerzuty do innych narządów, wtedy nie da się chirurgicznie usunąć całej choroby. Czasem operacja nie jest też możliwa ze względów technicznych, bo np. zmiany nowotworowe naciekają na naczynia. Niekiedy też marskość jest tak zaawansowana, że usuniecie nawet fragmentu wątroby spowoduje jej dekompensację.
Co wtedy?
Wtedy myślimy o leczeniu systemowym i w większości nowotworów zaczynamy od chemioterapii. Ale tu się tak nie da. Rak wątrobokomórkowy wywodzi się z hepatocytów, stanowiących właściwe komórki wątrobowe, a one mają zdolność do detoksyfikacji, czyli usuwania i unieszkodliwiania różnych substancji, w tym chemioterapii. Dlatego – mówiąc obrazowo - chemioterapia nie robi na tym nowotworze większego wrażenia, bo potrafi on pozbyć się wielu toksycznych substancji. Jedyną możliwością jest podanie chemioterapeutyku w dużej ilości bezpośrednio w miejsce guza, czyli tzw. chemoembolizacji oraz embolizacji polegająca na blokowaniu dopływu krwi do guza, co ogranicza jego wzrost do czasu, kiedy wytworzą się kolejne naczynia zaopatrujące nowotwór. I tylko takie możliwości leczenia mieliśmy do 2008 r.
Jakie rokowania mieli pacjenci leczeni w ten sposób?
Rak wątrobowokomórkowy jest jednym z szybciej rosnących i źle rokujących nowotworów. Jeśli udaje się chorobę wykryć na wczesnych etapach, wtedy możliwe jest leczenie radykalne, czyli całkowite wyleczenie. Wtedy tzw. wskaźniki 5-letnich przeżyć to nawet 50-70%. Jednak w większości przypadków diagnozujemy tą chorobę, kiedy jest już zaawansowana. U pacjentów kwalifikowanych do leczenia systemowego wskaźniki 5-letnich przeżyć nie przekraczają 10%, a większość chorych nie przeżywa więcej niż 10 miesięcy.
W 2008 r. na rynku pojawił się pierwszy celowany lek na raka wątrobowokomórkowego. Czy to zmieniło rokowania chorych?
Sorafenib to lek hamujący zarówno wzrost komórek nowotworowych, jak i naczyń krwionośnych odżywiających raka. Wydłużył życie chorych średnio o 2- 3 miesiące. W Polsce jest on dostępny w ramach tzw. Programu Lekowego. Niestety, w ramach tego programu mogą otrzymać go pacjenci, u których choroba ogranicza się tylko do wątroby. Chorym z rozsianym nowotworem nie możemy w Polsce zaoferować żadnej terapii.
W tym czasie rejestrowano już przełomowe terapie na inne nowotwory. Z czego wynikało zapóźnienie w przypadku tego raka?
Trzeba zaznaczyć, że choć rak wątrobowokomórkowy nie jest częsty w Europie Zachodniej, na świecie jest nawet trzecim nowotworem pod względem umieralności. Dlatego prowadzono setki badań nad nowymi terapiami. I niestety, było to wielkie pasmo niepowodzeń, wynikające z wyjątkowej biologii tego nowotworu. Dopiero w zeszłym roku nastąpił przełom, kiedy wykazano, że połączenie dwóch strategii leczenia przynosi spektakularne efekty. Mam na myśli połączenie immunoterapii z lekiem antyangiogennym.
Dlaczego immunoterapia stała się tak wielką nadzieją onkologii? Czy znalazła zastosowania w przypadku raka wątrobokomórkowego?
Immunoterapia była rewolucją w onkologii, zresztą uhonorowaną nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny w 2018 r. Przez WHO jest uznana za jedną z pięciu najważniejszych terapii w historii medycyny. Zmieniła sposób patrzenia na nowotwory. Przestaliśmy zwalczać bezpośrednio komórki nowotworowe, a zaczęliśmy odblokowywać układ odpornościowy organizmu. Komórki nowotworowe, choć powinny zostać rozpoznane przez nasz układ immunologiczny i zniszczone, potrafią blokować działanie komórek odpornościowych. Nasze limfocyty wyposażone są w takie „bezpieczniki” – receptory programowanej śmierci PD, które mają hamować działanie układu odpornościowego, aby pokonawszy chorobę nie niszczył naszego organizmu. I komórki nowotworowe potrafią to wykorzystać. Stymulują limfocyty, aby włączały te „bezpieczniki” i one zamiast niszczyć komórki nowotworowe, niszczą same siebie. Immunoterapia przeciwdziała blokowaniu działania limfocytów. Co ważne, dla sprawnie działającego układu immunologicznego nie ma znaczenia zaawansowanie nowotworu. Dlatego dzięki tej terapii udaje się uzyskać nawet tzw. całkowite remisje choroby. Jednak w przypadku raka wątrobokomórkowego sama immunoterapia to było za mało. Dopiero połączenie z lekiem hamującym tworzenie przez nowotwór patologicznych naczyń krwionośnych, którymi się odżywiał i dzięki którym rósł - przyniosło efekt. Terapia atezolizumabem w skojarzeniu z bewacyzumabem stała się przełomem.
Jak zmieniły się rokowania pacjentów?
Terapia wydłużyła medianę przeżycia o pół roku. Podkreślam: medianę, co oznacza, że połowa pacjentów zakwalifikowanych do badania klinicznego przeżyła 19 miesięcy, a część dłużej. Okazało się też, że 10 % pacjentów miało całkowitą reemisję, a 22% częściowe. Dlatego leczenie to stało się szybko nie opcją terapeutyczną, ale standardem postępowania według międzynarodowych wytycznych, w tym naszych europejskich.
A w Polsce?
Jeszcze nie jest dostępne dla naszych pacjentów. Choć jestem przekonany, że wkrótce będzie. Skoro brytyjski NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), który często bardzo sceptycznie podchodzi do nowych terapii, nie miał wątpliwości co do skuteczności tego leczenia w całej zarejestrowanej populacji pacjentów sądzę, że i polski minister zdrowia udostępni to leczenie chorym na raka wątrobowokomórkowego. Nie ma bowiem takiej drugiej potrzebującej grupy pacjentów onkologicznych, w tym takich dla których niedostępna jest żadna opcja terapeutyczna, nawet chemioterapia. To biała plama polskiej onkologii całkowicie niezaspokojonych tzw. potrzeb zdrowotnych.
Jak wielu chorych potrzebowałoby takiego leczenia?
Sadzę, że 200 – 300 w skali kraju. Immunoterapia ma swoje przeciwskazania, np. choroby z autoagresji. Jeśli terapia będzie dostępna w programie lekowym, jego kryteria wytypują pacjentów, którzy będą mogli skorzystać z tego leczenia.
Czy refundacja tej terapii poprawiłaby wyniki leczenia tego nowotworu w Polsce?
Oczywiście, bo to jest sytuacja, kiedy pacjentom, którym mogliśmy zaproponować tylko leczenie objawowe np. w ramach hospicjum domowego, wdrażamy skuteczną terapię. Muszę podkreślić, że to niezmiernie frustrujące dla lekarza, kiedy chorym w bardzo dobrym stanie ogólnym musi powiedzieć: nie mam dla was żadnego leczenia. Choć oni wiedzą, że na świecie takie leczenie jest już dostępne.
Głos tych pacjentów jest chyba słabo słyszalny w resorcie zdrowia?
Ja wspomniałem, rakowi wątrobowokomórkowemu towarzyszy najczęściej marskość wątroby, która z kolei jest wywołana m.in. zakażeniami wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) czy C (HCV), uszkodzeniem poalkoholowym wątroby czy stłuszczeniem wątroby. W Polsce istnieje przekonanie, że raka wątroby dostaje się tylko od nadużywania alkoholu. Dlatego ci pacjenci wstydzą się mówić o swojej chorobie. Kiedy trwały prace nad refundacją pierwszego leku ten nowotwór, zabiegaliśmy, aby był dostępny również dla chorych z przerzutami. Zabrakło wówczas silnego głosu pacjentów. Oni bowiem wstydzą się przyznać, że mają marskość lub raka wątroby, bo to stygmatyzuje ich jako nadużywających alkoholu czy zakażonych „jakimiś wirusami". Nie będą więc tak głośno zabiegać o swoje leczenie, jak np. chore na raka piersi. Będą umierać w zaciszu domowym lub hospicjum.
Materiał przygotowany w ramach redakcyjnego Tygodnia z rakiem wątrobowokomórkowym.
Czytaj także:
B. Pepke: na raka wątroby chorują alkoholicy? To stereotyp
Prof. Krzakowski - zachorowalność na raka wątrobowokomórkowego wzrasta
Rak wątrobowokomórkowy - epidemiologia i profilaktyka (infografika)