Autor : Magdalena Kopystyńska
2022-05-31 10:44
- Poprawa funkcji poznawczych w SM może korelować z szybkością progresji w zakresie niesprawności ruchowej, wpływa na aktywność zawodową i jakość życia chorych - mówił dr Robert Bonek, ordynator Oddziału Neurologii i Neuroimmunologii Klinicznej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu podczas XVI Neurologicznych Warsztatów Szkoleniowo-Naukowych Danube Teaching Course w Zamościu.
- Badanie kliniczne trzeciej fazy SUNBEAM jednoznacznie pokazało, że u chorych, którzy byli leczeni ozanimodem nastąpiła ewidentna poprawa w zakresie szybkości przetwarzania informacji - poinformował dr Robert Bonek. Dodał, że zaburzenia funkcji poznawczych na początku choroby korelują z szybszą progresją w zakresie niesprawności ruchowej. Przekładają się też na aktywność zawodową pacjentów i jakość ich życia.
Dr Robert Bonek poinformował, że w dwóch dużych badaniach klinicznych trzeciej fazy ozanimodu- SUNBEAM i RADIANCE oceniano także wpływ leku na funkcje poznawcze. W badaniu SUNBEAM u połowy chorych użyto testu SDMT (Symbol Digit Modalities Test) w momencie włączenia oraz po 6 i 12 miesiącach leczenia, w korelacji do badań wolumetrycznych określonych struktur mózgowia.
W 2018 r. pojawiły się rekomendacje National Multiple Sclerosis Society, zgodnie z którymi każdy pacjent z rozpoznanym SM musi być badany w zakresie funkcji poznawczych przynajmniej przy użyciu SDMT oceniającego szybkość przetwarzania informacji. Test powinien być wykonywany nie rzadziej niż raz w roku. Uważa się, że jest to też narzędzie do monitorowania leczenia i progresji zaburzeń funkcji poznawczych. Zmiana w wyniku o 4 punkty lub więcej jest uważana za istotną.
- Badanie SUNBEAM wykazało, że zarówno po 6 jak i 12 miesiącach, u pacjentów, którzy otrzymywali ozanimod nastąpiła ewidentna poprawa w zakresie szybkości przetwarzania informacji z bardzo wysoką różnicą statystyczną. U pacjentów otrzymujących ozaniomd w porównaniu do chorych leczonych interferonem β-1a znacznie częściej dochodziło do poprawy lub utrzymywania się funkcji poznawczy na stałym poziomie, co i tak jest sukcesem, bo podstawą leczenia jest zatrzymanie postępu choroby. Jeżeli chodzi o poprawę powyżej 4 punktów testu SDMT, to zarówno po 6 jaki 12 miesiącach dotyczyło to 20 proc. chorych otrzymujących ozanimod w porównaniu do 12 proc. leczonych interferonem β-1a - wskazał ekspert.
Dodał, że zmiany funkcji poznawczych korelowały ze zmianami w całkowitej objętości mózgowia, istoty szarej i wzgórza, co pokazało wyższą efektywność ozanimodu. Dr Bonek poinformował, że badanie SUNBEAM ma swoją kontynuację i chorzy przeszli do wieloletniej obserwacji. Ocena dokonywana co roku pokazała utrwaloną poprawę funkcji poznawczych. U pacjentów, którzy wcześniej w badaniu SUNBEAM otrzymywali interferon β-1a w momencie przejścia na ozanimod zaobserwowano także poprawę funkcji poznawczych.
Zaburzenia funkcji poznawczych występują w schematach dynamicznych stwardnienia rozsianego na wszystkich jego etapach i w każdej postaci choroby. - U 40 – 70 proc. chorych dojdzie do zaburzeń funkcji poznawczych na którymś z etapów choroby. U chorych z postacią pierwotnie postępującą są one najczęstsze, natomiast najgłębsze deficyty występują u chorych z postacią wtórnie postępującą - zaznaczył dr Bonek.
Wyjaśnił, że ewolucja zaburzeń funkcji poznawczy jest ściśle związana z uszkodzeniem strukturalnym. - Stwierdza się je zarówno u części chorych w trakcie rzutów, u których obserwuje się głównie objawy ruchowe, natomiast wykonywane testy neuropsychologiczne w czasie rzutu pokazują, że dochodzi także do zaburzeń funkcji poznawczych. Uszkodzenia strukturalne dotyczą zarówno zmian ogniskowych, jak też rozlanych zmian integracyjności istoty białej, a przede wszystkim atrofii istoty szarej, czy to korowej czy też jąder podkorowych - powiedział. Progresja zaburzeń funkcji poznawczych jest zazwyczaj powolna, ale ich występowanie od samego początku źle rokuje na przyszłość.
Dr Robert Bonek poinformował, że zaburzenia funkcji poznawczy dotyczą wielu domen: wzrokowo- przestrzennych, języka, pamięci, nauki, uwagi i funkcji wykonawczych. U większości chorych dominują zaburzenia pamięci przede wszystkim długoterminowej i operacyjnej.
Zaburzenia funkcji poznawczych najczęściej dotyczą wtórnie i pierwotnie postępującej postaci SM.
- Badania przeprowadzano w ostatnich latach wykazały, że u chorych z postacią pierwotnie postępującą narastania w czasie zaburzeń jest trzykrotnie szybsze niż u chorych z postacią rzutowo – remisyjną , co więcej u chorych z postacią rzutowo-remisyjną częściej występują zaburzenia w zakresie szybkości przetwarzania informacji czy też pamięci werbalnej. Natomiast u chorych z postacią pierwotnie postępującą od początku występują wszystkie domeny, a więc zaburzenia wzrokowo- przestrzenne, uwagi i funkcji wykonawczych - wymieniał neurolog.
Dodał, że wczesne ich wystąpienie jest czynnikiem predykcyjnym szybszej konwersji u chorych do pełnego stwardnienia rozsianego. - U pacjentów, u których nieprawidłowość stwierdzono w przynajmniej w 3 testach, rozwój klinicznie pełnego SM jest 6 razy szybszy niż u chorych, u których stwierdzono je w 2 testach. Ponadto ewidentnie zaburzenia funkcji poznawczych stwierdzane na samym początku choroby korelują także z szybszą progresją w zakresie niesprawności ruchowej - podkreślił. Dodał, że zaburzenie przynajmniej jednej funkcji poznawczej powoduje spadek o połowę odsetka aktywności zawodowej pacjentów i wprost proporcjonalnie wpływa na obniżenie jakości życia.
Pierwsze informacje na temat CI - cognitive impairment w SM zostały przedstawione w 1877 r. przez Jeana Martina Charcota, który zwrócił uwagę na zaburzenia pamięci u chorych i pewne spowolnienie intelektualne oraz jako pierwszy zauważył występowanie objawów neuropsychiatrycznych. Jednak kwestie te były przez wiele lat pomijane w ocenie stanu pacjenta. Drobny przełom nastąpił w latach 50. ubiegłego stulecia, kiedy zaczęto stosować testy psychologiczne do oceny funkcjonowania poznawczego chorych.
- Dopiero początek lat 90. to renesans, jeśli chodzi o funkcje poznawacze w SM. Po 2000 r. pojawił się szereg prac dotyczących tego zagadnienia, a ostatnie lata to zastosowanie oceny funkcji poznawczych w badaniach klinicznych jako jednego z punktów służących do oceny odpowiedzi na nowe leki - wyjaśnił dr Robert Bonek. Dodał, że spojrzenie na SM w kwestii funkcji poznawczych zmienia się. W ostatnich latach pojawiła się nowa definicja łagodnej postaci choroby, która mówi, że oprócz 15- letniego trwania choroby i EDSS nie większego niż 3, kryterium rozpoznania jest niestwierdzenie zaburzeń funkcji poznawczych oraz objawów neuropsychiatrycznych.
Na występowanie zaburzeń funkcji poznawczych składa się wiele uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenie, które wpływa na zburzenie funkcji poznawczych, dotyczy istoty białej, istoty szarej, zmian ogniskowych, ale także atrofii i to nie tylko w zakresie mózgu, ale i móżdżku.
- Przełomem było wprowadzenia badań wolumetrycznych, dzięki którym mogliśmy stwierdzić zmiany w zakresie objętości jąder podkorowych. Najbardziej istotne wydaje się uszkodzenie w okolicach wzgórza oraz uszkodzenia rozsianych zmian w postaci ścieńczenia kory mózgowej. Okazało się, że w sytuacji, kiedy mamy do czynienia z uogólniona atrofią zarówno jąder podkorowych, jak i kory, zaburzenia poznawcze występują aż w 75 proc. badanych. Przy braku tego typu uszkodzeń jest to 32 proc. - wyliczał.
Dr Bonek poinformował, że dziś stosuje się na świecie 3 baterie testów psychologicznych: BRNB Rao (Rao Brief Repeatable Neuropsychological Battery), MACFIMS (Minimal Assessment of Cognitive Function in MS) i BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis). W 2018 r. pojawiły się rekomendacje National Multiple Sclerosis Society, zgodnie z którymi każdy pacjent z rozpoznanym SM musi zostać zbadany w zakresie funkcji poznawczych przynajmniej przy użyciu SDMT (Symbol Digit Modalities Test), oceniającego szybkość przetwarzania informacji. Test powinien być wykonywany przynajmniej raz w roku. Uważa się, że jest to też narzędzie do monitorowania leczenia i progresji zaburzeń funkcji poznawczych. Zmiana o 4 punkty lub więcej jest uważana za istotną.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl