Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-01-19 15:41
O roli czynnika krzepnięcia krwi w organizmie człowieka oraz o tym czy ludzki organizm jest w stanie poradzić sobie z jego brakami rozmawiamy z dr n med. Joanną Zdziarską z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Marta Markiewicz: Czym jest czynnik krzepnięcia krwi i jaka rolę pełni on w organizmie człowieka?
Joanna Zdziarska: Aby krew mogła sprawnie krzepnąć potrzebnych jest wiele mechanizmów, w tym obecności w osoczu krwi białek, określanych mianem czynników krzepnięcia. Jeżeli jednego z tych czynników brakuje, wówczas mówimy o tym, że pacjent cierpi na skazę krwotoczną. Akurat w przypadku hemofilii mamy konkretne typy – jeśli w osoczu pacjenta brakuje czynnika VIII, wówczas mówimy o hemofilii A, jeżeli brakuje czynnika IX – o hemofilii B. To są te najbardziej znane, choć nie najczęstsze skazy krwotoczne. Mamy jeszcze chorobę von Willebranda, która jest najczęstszą skazą krwotoczną i wynika z niedoboru lub braku czynnika von Willebranda (w skrócie vWF – von Willebrand Factor).
W procesie krzepnięcia krwi potrzebnych jest zatem szereg białek, których obecność jest niezbędna do tego, by krew prawidłowo i sprawnie krzepła. Jeśli mamy sytuację, w której brakuje trochę czynnika – wówczas mamy do czynienia z łagodnymi skazami, natomiast w przypadku, gdy brakuje go dużo lub pacjent zupełnie jest go pozbawiony – wówczas mamy do czynienia z ciężką skazą krwotoczną np. ciężką hemofilią.
Dlaczego w takim razie u części pacjentów mamy do czynienia z niedoborami lub całkowitym brakiem czynnika krzepnięcia? I jaki związek mają poszczególne czynniki z typem hemofilii?
Tak jak wcześniej wskazałam, wyróżniamy hemofilię A, charakteryzującą się niedoborem czynnika VIII, hemofilię B, w której brakuje czynnika IX, a także hemofilię C, która charakteryzuje się niedoborem XI czynnika krzepnięcia krwi. Wszystkie te choroby wynikają z zaburzeń genetycznych, które są dziedziczone z pokolenia na pokolenie albo są efektem nowej mutacji genetycznej (u konkretnego pacjenta).. Warto wiedzieć, że nie każdy, kto jest nosicielem genu danej skazy krwotocznej, jednocześnie na nią choruje.
Na jakim etapie najłatwiej jest diagnozować tę chorobę? Kiedy najczęściej zaczyna się ona manifestować? Na jakie objawy powinni zwracać uwagę lekarze pierwszego kontaktu i jakie badania powinni zlecać, by móc ocenić czy mamy do czynienia z brakującym czynnikiem krzepnięcia krwi?
W przypadku skaz krwotocznych niepokojącym sygnałem są krwawienia. Bardzo często to nie pacjent, ale lekarz dowolnej specjalności zwraca uwagę na problem, np. lekarz stomatolog, który stwierdza zwiększone krwawienie po wyrwaniu zęba czy ginekolog-położnik zwraca uwagę na nadmierne krwawienie po porodzie. Bardzo niepokojące są również sytuacje związane z przeprowadzaniem zabiegów, po których występują krwotoki, wymagające przetoczenia krwi. Nieadekwatne, nadmierne krwawienia przy różnorodnych zabiegach medycznych powinny zawsze być dla lekarza i pacjenta czynnikiem alarmującym.
To na co powinniśmy zwrócić uwagę w domu to bardzo obfite, krwotoczne miesiączki u kobiet, prowadzące do anemii, krwawienia z nosa lub dziąseł – w szczególności, gdy pojawiają się u dzieci, a także wydatne i nieadekwatne siniaczenie w miejscu urazu. W przypadku najcięższych postaci hemofilii występują wylewy krwi do stawów lub mięśni – tutaj szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, u których przy upadku, uderzeniu lub nawet bez urazu dochodzi do obrzęku i bólu stawów.
Te najcięższe objawy skłaniają nas do diagnostyki małych pacjentów już na wczesnym etapie i naprowadzają nas na konieczność przeprowadzenia diagnostyki w kierunku skazy ciężkiej. Natomiast w przypadku łagodnych skaz krwotocznych – takich jak łagodne hemofilie czy choroba von Willebranda – bywają one dość późno rozpoznawane i następuje to najczęściej przy porodzie, operacji czy innym zabiegu, w trakcie którego dojdzie do dużego krwawienia.
Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni być zatem wyczuleni na wszelkie nietypowe i nadmierne krwawienia pojawiające się u ich pacjentów.
Czy organizm pacjenta jest w stanie poradzić sobie bez interwencji farmakologicznej?
W przypadku łagodnych skaz krwotocznych może tak być, jednak kosztem tego, że pacjent będzie musiał radzić sobie ze zwiększonymi krwawieniami, czasami koniecznością przetoczenia krwi, ale zazwyczaj nie będą to stany zagrażające jego życiu. W przypadku ciężkich hemofilii – brak leczenia oznaczałby narażenie życia pacjenta. Czas życia chorych na ciężką hemofilię sto lat temu, kiedy nie dysponowaliśmy leczeniem, wynosił zaledwie kilkanaście do maksimum 20-30 lat. Wielu chorych cierpiało na skrajną, zaawansowaną artropatię, wynikającą z wylewów krwi do stawów. Młodzi pacjenci zmagali się z niepełnosprawnością i nie byli w stanie się samodzielnie przemieszczać. Pierwsze przypadki choroby von Willebranda wykrywane były u dziewczynek, które wykrwawiały się w efekcie pierwszej miesiączki.
Dostępność leczenia ciężkich skaz krwotocznych sprawiła, że pacjenci żyją zdecydowanie dłużej i umierają nie z powodu hemofilii, a zupełnie innych chorób. Ten komfort mamy jednak dopiero od 50-60 lat. A kolejne odkrycia i nowe możliwości terapeutyczne z każdym rokiem ten komfort poprawiają, dając nadzieję m.in. na możliwość prowadzenia terapii domowej, czy stosowanie czynników krzepnięcia o przedłużonym czasie półtrwania lub preparatów, które podaje się nie dożylnie, ale podskórnie. Postęp jest ogromny, ale nadal zdrowie i życie pacjentów z ciężkimi typami hemofilii uzależnione są od dostępu do nowoczesnych terapii.
Czym jest inhibitor czynnika krzepnięcia krwi? I jak jego wystąpienie wpływa na decyzje terapeutyczne?
U części pacjentów zmagających się z hemofilią może dojść do sytuacji, w której organizm zaczyna wytwarzać tzw. inhibitor czynnika krzepnięcia. W momencie kiedy pacjent zaczyna być leczony czynnikiem krzepnięcia z powodu krwawień lub też zaczyna otrzymywać go profilaktycznie, może dojść do sytuacji, w której organizm uzna podawany, brakujący czynnik krzepnięcia za białko obce i zacznie produkować przeciwciała, które zaczną blokować jego działanie. Te przeciwciała nazywamy właśnie inhibitorem czynnika krzepnięcia. Stanowią one duże wyzwanie i problem terapeutyczny.
U takich pacjentów podając dalej czynnik VIII lub IX nie uzyskujemy oczekiwanego efektu: krwawienie nie ustępuje. Dlatego właśnie – szczególnie u małych dzieci – ważne jest regularne wykonywanie badań w kierunku inhibitorów czynników krzepnięcia. W przypadku, gdy dziecko wytworzy przeciwciała, czyli stwierdzimy u niego obecność inhibitora – co zdarza się nawet u co trzeciego małego pacjenta – wówczas musimy zdecydować się na podanie innych czynników krzepnięcia tzw. preparatów omijających inhibitory. Niestety są one trudniejsze w stosowaniu, podaj się je częściej, są mniej skuteczne, a co więcej droższe – co staje się poważnym wyzwaniem zarówno dla nas lekarzy, jak i samych pacjentów i ich rodzin.
To co ostatnio pojawiło się nowego w terapii hemofilii A z inhibitorem to preparaty podskórne – mówię tu o leku emicizumab. W całej Polsce terapią tą objętych jest obecnie zaledwie 30 osób, u których zdiagnozowaliśmy najcięższą postać hemofilii A, powikłanej inhibitorem czynnika VIII. Jest to terapia niezwykle wygodna dla pacjentów, ponieważ polega na podskórnym podaniu leku w trzech różnych schematach – raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie, bądź raz na cztery tygodnie. To zastępuje nam profilaktykę czynnikami omijającymi inhibitor, a pacjent nie musi otrzymywać leków dożylnie co drugi czy trzeci dzień. Co istotne - preparat ten jest znacznie skuteczniejszy niż klasyczne leki omijające inhibitor. To nowoczesna i efektywna terapia, i nie ukrywam, że jako środowisko życzylibyśmy sobie, by więcej pacjentów było nią objętych.
To co oferujemy innym pacjentom – czyli zarówno tym z inhibitorem, jak i bez, to standardy europejskie. Pacjenci wymagający tego otrzymują zarówno profilaktykę, jak również leczenie domowe, które jest szczególnie istotne dla chorych z ciężkimi postaciami skaz krwotocznych. Mamy jednak nadzieję, że chorzy będą mogli coraz szerzej korzystać z nowoczesnych terapii, takich jak emicizumab, która jest przełomem w leczeniu hemofilii typu A.
Materiał powstał w ramach redakcyjnego Tygodnia z hemofilią.
Czytaj także:
Rozpoczynamy Tydzień z hemofilią: ile osób na nią choruje?
Hemofilia nie jest przeciwwskazaniem do szczepień przeciw COVID-19
Prof. Giannopoulos o nowych możliwościach terapii w hematoonkologii
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl