Autor : Maja Marklowska-Tomar
2020-05-14 09:16
Do tej pory chorych na drobnokomórkowego raka płuca w stanie rozsiewu można było leczyć jedynie za pomocą radioterapii, chemioterapii lub terapii skojarzonej. Ostatnio do tych metod dołączyła immunoterapia, a pierwszym lekiem immunokompetentnym, który okazał się skuteczny w tym wskazaniu, jest atezolizumab.
Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) jest znacznie rzadziej występującym typem histopatologicznym niż niedrobnokomórkowy rak płuca (NRP). Na świecie każdego roku jest on rozpoznawany u ok. 260 tys. pacjentów (w Polsce u ok. 3-3,5 tys.). Nie charakteryzuje się jakimiś specyficznymi objawami – chorzy, u których jest rozpoznawany, skarżą się na duszność, kaszel i krwioplucie, jednak objawy te występują szybko i szybko się nasilają. Jest to nowotwór związany z paleniem – prawie 100 proc. nowych rozpoznań dotyczy byłych lub aktualnych palaczy.
Przez lata bez przełomu w leczeniu
– Drobnokomórkowy rak płuca to dość szybko rosnący guz, który jest bardzo wrażliwy na chemioterapię i teleterapię, jednak w postaci rozsianej – jak wynika z obserwacji – u 2 proc. chorych dochodzi do wznowy, a w chorobie ograniczonej, pomimo zastosowanego leczenia w postaci radiochemioterapii, u 80 proc. chorych – stwierdził podczas konferencji „Immunoterapia nowotworów 2020” prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Zdecydowana większość chorych na drobnokomórkowego raka płuca – prawie 80 proc. – to chorzy w stadium rozsiewu. U pozostałych choroba jest w stadium ograniczonym i tylko im można zaproponować leczenie radykalne.
O ile w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca nastąpił ogromny postęp po wprowadzeniu leków ukierunkowanych molekularnie, o tyle sytuacja chorych na raka drobnokomórkowego przez lata się nie poprawiła. Mimo prowadzonych wielu badań naukowych II i III fazy dotyczących różnych leków, w tym m.in. leków angiogennych, inhibitorów wielokinazowych angiogenezy, inhibitorów metaloproteinaz, inhibitorów kinazy mTOR, wszystkie te badania zakończyły się niepowodzeniem.
Były i nadal są prowadzone również badania I, II i III fazy leków immunokompetentnych hamujących szlak PD-1, PD-L1 czy CTLA-4. Dotyczą one leczenia skojarzonego z chemioterapią, leczenia podtrzymującego, samodzielnego stosowania immunoterapii lub kojarzenia jej z radiochemioterapią.
Zielone światło dla immunoterapii
Pierwszym badaniem, które w opinii specjalistów może odmienić los chorych z rozpoznanym drobnokomórkowym rakiem płuca, jest IMpower 133. Wzięli w nim udział chorzy z rozległą postacią tego nowotworu, którzy byli w bardzo dobrej albo dobrej kondycji i wcześniej nie zostali poddani chemioterapii.
Ponad 500 uczestników badania (ok. 10 proc. z nich miało przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, 40 proc. – przerzuty do wątroby, niemal 100 proc. paliło papierosy) podzielono na dwie grupy. Jedna otrzymywała klasyczną chemioterapię (karboplatynę z etopozydem), druga – tę samą klasyczną chemioterapię, ale w połączeniu z atezolizumabem – przeciwciałem monoklonalnym anty-PD-L1. Po zakończonym leczeniu chemio-immunoterapią chorzy, którzy uzyskali odpowiedź co najmniej SDC RPR, mogli otrzymać atezolizumab jako leczenie podtrzymujące do progresji choroby albo do nieakceptowanej toksyczności, a w ramieniu kontrolnym placebo. Pierwszorzędowymi cechami oceny były równorzędnie czas wolny od progresji i całkowity czas przeżycia.
– IMpower 133 to pierwsze od wielu lat badanie, które zakończyło się pozytywnym wynikiem w drobnokomórkowym raku płuca, gdzie mamy znamienną statystycznie różnicę na korzyść nowej metody leczenia. Ta różnica wyniosła liczbowo 2 miesiące, a w odsetku przeżyć 12-miesięcznych ok. 10-12 proc. Również wobec czasu wolnego od progresji choroby uzyskano różnicę znamienną statystycznie na korzyść połączenia chemioterapii i atezolizumabu – powiedział prof. Dariusz Kowalski.
Dodał, że zdecydowana większość chorych odnosiła korzyści, przy czym najmniejszą korzyść, albo brak korzyści, dotyczył chorych, u których stwierdzano przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego. W obu ramionach badania nie stwierdzono znamiennej różnicy dotyczącej odsetka częstych działań niepożądanych. Kiedy porównano jakość życia i wpływ terapii na poszczególne parametry, okazało się, że z reguły chorzy otrzymujący immuno-chemioterapię zgłaszali mniej dolegliwości. Potwierdzono to również kwestionariuszem jakości życia.
– Badanie IMpower 133 to pierwsze badanie III fazy, które wykazało przewagę nowej metody leczenia, jaką jest immuno-chemioterapia, wobec klasycznej chemioterapii – podkreślił prof. Kowalski.
Drugie przeciwciało monoklonalne też jest skuteczne
W opinii specjalistów ciekawie przedstawiają się również wyniki badania III fazy CASPIAN, które dotyczy innego przeciwciała anty-PD-L1 – durwalumabu. Do tego badania również kwalifikowano chorych w stadium rozsiewu, którzy nie byli wcześniej leczeni za pomocą chemioterapii. W tym przypadku uczestników podzielono na trzy grupy: u jednej zastosowano durwalumab w skojarzeniu z tremelimumabem – inhibitorem anty-CTLA-4 oraz chemioterapią, w drugiej durwalumab z chemioterapią, a w trzeciej samą chemioterapię. Po pierwszej analizie efektywności i bezpieczeństwa terapii niezależny komitet zdecydował o zamknięciu pierwszego ramienia (durwalumab + tremelimumab + chemioterapia). Badanie w dwóch pozostałych ramionach były kontynuowane.
Charakterystyka chorych była bardzo podobna jak w badaniu IMpower 133 – ok. 40 proc. miało przerzuty do wątroby, ok. 10 proc. do ośrodkowego układu nerwowego, a zdecydowaną większość stanowili mężczyźni.
– Wyniki badania CASPIAN również są pozytywne. Wszyscy chorzy odnosili korzyść z zastosowanego leczenia metodą immuno-chemioterapii. Odsetki poważnych działań niepożądanych były takie same w obu analizowanych grupach – podsumował prof. Kowalski.
Zmiana podejścia do leczenia chorych w stadium rozsianym
Wyniki badania IMpower 133 stały się podstawą do zmiany paradygmatu leczenia – od 2019 roku National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekomenduje zastosowanie w I linii leczenia u chorych na raka drobnokomórkowego w stadium rozsiewu immuno-chemioterapii, czyli połączenia cisplatyny lub karboplatyny z etopozydem i atelizumabem.
Z kolei zgodnie z aktualnymi zaleceniami europejskimi, jeżeli chory jest w dobrej kondycji i nie ma przeciwwskazań do zastosowania immuno-chemioterapii, rekomenduje się zastosowanie u niego chemioterapii z użyciem cisplatyny lub karboplatyny z etopozydem w połączeniu z atezolizumabem bądź durwalumabem. W przypadku chorych w stanie ogólnym średnim rekomendowane jest zastosowanie samodzielnej chemioterapii.
Polecamy także:
MZ odwołało dyrektora Narodowego Centrum Onkologii w Krakowie
Szpitale w czasie pandemii: problemy oraz rekomendacje na przyszłość
Apel o nowelizację warunków zawierania umów z placówkami
S. Karczewski rezygnuje z bycia wicemarszałkiem i wraca do szpitala