Zwykle część środowiska medycznego mówi o tym, że lekarze POZ zbijają kokosy na swojej działalności. Jacek Krajewski się z tym nie zgadza. - Jeżeli wszystkim brakuje, to i brakuje nam. To nie jest tak, że my jesteśmy jakimś pieszczochem jakiegokolwiek decydenta, przychodzimy i załatwiamy - twierdzi. Mówi też o problemie z przepisami, które wyeliminują z POZ wielu lekarzy, a mają wejść w życie od przyszłego roku.

Aleksandra Kurowska: Minister Leszczyna niedawno stwierdziła, że brakuje jej na ten rok 3 mld zł, żeby zapłacić za nadwykonania, ale tylko nielimitowe. Dyrektorzy szpitali już zresztą od paru tygodni w rozmowach ze mną mówią, że są załamani, bo jeszcze nie dostali pieniędzy za drugi kwartał. A szpitale spoza sieci na Mazowszu w ogóle nie dostały propozycji warunków finansowych na dalsze działanie.
Jacek Krajewski: To jest never ending story. Co jakiś czas zdarzają się tego rodzaju kryzysy. Mówi się od jakiegoś czasu, ale teraz mówi się coraz głośniej, że kryzys finansowy się szykuje i większość dyrektorów trzyma się za głowę, co tu zrobić. Mówi się też, że same pieniądze tutaj już niczego nie uratują, że to już trzeba myśleć o reformach, o zmianach, które są konieczne w systemie, zwłaszcza jeżeli chodzi o szpitalnictwo. W wypowiedziach dyrektorów szpitali dominuje rozpacz.

Oni sięgają już po różne pomysły, łącznie z tym, żeby komuś zabrać i sobie wziąć, wskazując, że to źle działa u kogoś, tamto źle działa... No, ale to jest właśnie ten syndrom krótkiej kołderki - kiedy mamy w systemie za mało pieniędzy, każdy ciągnie w swoją stronę.

Dobijające dla szpitali są też coroczne wzrosty płacy minimalnej. Jeżeli się nie zrestrukturyzuje systemu, to problem będzie się powiększał i w pewnym momencie dojdzie do totalnego kryzysu. Część jednostek ogłosi bankructwo i pewnie zdarzy się tak, jak to się już zdarzało w przeszłości, że nagle znajdą się skądś pieniądze, by nie było kompromitacji. Zostaną wpompowane pieniądze, uratuje się to na jakiś czas, przyklepie się, przypudruje, no i wszystko znowu będzie "działać".

Ale nie o takie zmiany chyba chodzi…

Nikt nie wie, co należy zrobić tak, aby to było akceptowane, bo co by nie zrobić, to ktoś na tym ucierpi. Wszyscy się nerwowo rozglądają za pieniędzmi, żeby uratować to, co jest do zapłacenia w sposób nieodwołalny, a o rzeczach, które są gdzieś tam trochę z boku, się po prostu zwyczajnie nie mówi. Mamy błędne koło w tej chwili. A jak zaczyna się błędne koło chorobowe i nie mamy na to leku, to w pewnym momencie doprowadza to do ruiny stanu zdrowia, a w tym przypadku do ruiny systemu.

Czyli trzeba wybrać, komu podpaść w takiej sytuacji, skoro nie ma rozwiązania, które byłoby dla wszystkich satysfakcjonujące?

No chyba tak, biorąc pod uwagę, że te 3 miliardy to jest tylko takie znowu dołożenie do systemu, tylko na to, co jest niezbędne. Szereg tych różnych rachunków niezapłaconych, które mają dyrektorzy, pozostanie niezapłacone, bo skąd oni mają? Oni nie mogą naprodukować pieniędzy. Więc to, co już się naprodukowało w czasie COVID-u, to w tej chwili wszyscy próbujemy jakoś z tego wejść. Więcej pieniędzy tutaj nie załatwi tematu, w sensie pieniędzy, które nie mają pokrycia tak naprawdę.

To już czerwony alarm dla rządzących, bo to tak naprawdę ich odpowiedzialność. Musi być strategiczna decyzja. I teraz pytanie, jak i kiedy zostanie ona podjęta. Na pewno nie zostanie podjęta teraz, może za pół roku.

Konieczność wykorzystania środków z KPO jakieś tam zmiany wymusza, a znowu za pół roku będziemy się zbliżać do wyborów prezydenckich.

Ale kto zdąży wykorzystać KPO? Nie oszukujmy się, to jest na 2026 rok, a przetargi, a procedury? Więc kto w ciągu półtora roku takie pieniądze zdąży wykorzystać?

No i dofinansowanie jest w kwocie netto, czyli ok. 10-12 proc. pieniędzy trzeba pozyskać z innego źródła.

To prawda, to jest przedsięwzięcie, gdzie trzeba wejść ze swoim wkładem, a nie jakieś tam pieniądze, które się rozda.

W przyszłym roku, jak już się skończą te wszystkie okołowyborcze i kampanijne obietnice, to przyjdzie szara, okrutna rzeczywistość. To teraz jest czas na koncepcyjne myślenie, a potem trzeba będzie już robić, wdrażać. I na pewno pewnych rzeczy nie uda się uratować, bo jest za mało czasu. Mówię tu już o KPO.

Przypominamy także:

J. Sobierańska-Grenda o KPO i braku pieniędzy na VAT

A jak w tym wszystkim widzi swoją rolę i swoje możliwości finansowe POZ? Bo wy też musieliście popodnosić wynagrodzenia. Zwykle część środowiska medycznego mówi o tym, jakie macie wielkie kokosy na działalności.

My mamy jakieś kokosy? My nie mamy ani więcej, ani mniej niż pozostali. My po prostu jesteśmy właścicielami firmy i nie możemy doprowadzić do sytuacji zadłużenia. I może stąd się bierze jakaś taka dziwna zawiść wobec firm, placówek funkcjonujących w podstawowej opiece zdrowotnej, że my nie ogłaszamy upadłości, nie krzyczymy, że za chwilę nam zabraknie i zamkniemy placówkę. Kiedyś, kiedy rzeczywiście sytuacja finansowa jeszcze nie okrzepła, takie protesty nam się zdarzały. Teraz po prostu robimy swoje, natomiast musimy tak gospodarować, aby nie wpadać w zadłużenie, bo to są nasze firmy, mamy osobistą odpowiedzialność i to my bankrutujemy, kiedy placówka się nie spina finansowo.

A problemy systemu dotyczą Was tak samo, jak innych.

Oczywiście. Może w mniejszym wymiarze niż duże jednostki zatrudniające po kilkaset, a czasami nawet kilka tysięcy pracowników i współpracujących, ale także u nas nie ma tak, że pieniądze leżą na korytarzu i jak nam brakuje, to z korytarza podnosimy i pokrywamy jakieś nasze zobowiązania. Jak nie mamy pieniędzy, to zobowiązań nie czynimy.

Kiedy mamy określony budżet, to w tym budżecie musimy się zmieścić, ale w momencie, kiedy wykonujemy więcej świadczeń - co w przypadku np. koordynacji się zdarza, kiedy wysyłamy pacjenta do specjalisty, za co musimy zapłacić - i nie mamy pokrycia z Narodowego Funduszu Zdrowia, to wpadamy w dołek finansowy.

Tak jest np. przy koordynowanej opiece w POZ. Gdy wysyłamy w jej ramach pacjenta do innego specjalisty np. kardiologa, endokrynologa, to za tę wizytę musimy mu zapłacić. Dostajemy rachunek i go regulujemy, a potem czekamy na zwrot z Funduszu. Jeśli NFZ ma zator, to się przekłada na nasze finanse i mówiąc wprost musimy ograniczyć wysyłanie naszych pacjentów na takie konsultacje.

Na szczęście te opóźnienia to 3-4 miesiące, a nie więcej. Za opiekę koordynowaną w POZ Fundusz stara się na bieżąco płacić. Ale niektórzy członkowie Porozumienia Zielonogórskiego mają też poradnie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej np. na Śląsku, na Pomorzu, Dolnym Śląsku i w ich imieniu wysłaliśmy już parę pism, ponieważ jest kłopot z zapłaceniem za te świadczenia, które zostały ponad limit wykonane, tak jak w szpitalach.
Może tego nie widać, ale w wielu obszarach mamy te same problemy co szpitale, tylko działamy na mniejszą skalę, więc są mniejsze.

Inne podobieństwo to problem z brakiem kadr. Sam prawdopodobnie będę musiał zamknąć filię mojej przychodni pod Wrocławiem, ponieważ mam problem ze znalezieniem pielęgniarki. U nas w ogóle w systemie ochrony zdrowia głównym problemem nie są pieniądze, problemem są ludzie. Jeżeli ktoś mówi, że pieniędzmi rozwiąże problemy, to jest naiwny lub nie mówi szczerze. Pieniądze nie spowodują, że lekarz będzie w stanie przyjąć jeszcze więcej pacjentów, pieniądze same w sobie nie załatwią kwestii jakości i efektywności.

Przypominamy także:

Większość z dodatkowych 30 mld zł na zdrowie pochłoną podwyżki płac?

Ustawa o minimalnym wynagrodzeniu też pewnie powoduje dołki…

Kwestia wymogów, które stawia przed nami państwo, ustalając np. ustawę o minimalnym wynagrodzeniu, dotyczy nas tak samo.

Kiedy AOTMiT wylicza, że należy się procentowy wzrost kontraktu w różnych grupach zawodowych w POZ, a ten wzrost w naszym pojęciu jest za niski, całkowicie nieoddający naszych potrzeb, to cóż, tyle nam dali, w tym musieliśmy się zmieścić. Wielokrotnie pisaliśmy do decydentów, że nas także dotyczy inflacja, nas dotyczą roszczenia personelu, nas dotyczą wzrosty cen usług, produktów i tak dalej. Więc te problemy, które dotyczą dużych jednostek, dotyczą nas także.

Ale też, jako zaprawieni w bojach już od wielu lat, zdajemy sobie sprawę z tego, że są lata tłuste i są lata chude. Już od jakiegoś czasu widzimy, że te lata chude nadeszły. Mamy swoich przedstawicieli, rozmawiamy z decydentami, pokazujemy, jakie mamy potrzeby, nie zgadzamy się z tym, że np. przy indeksacji kontraktów nie podniesiono wycen przy wielokorobowości w POZ. Zwracaliśmy na to uwagę, ale tego nie zmieniono, więc mówienie o ty, że przychodzimy i decydenci dają nam tego, co chcemy, mija się z prawdą.  

Jeżeli wszystkim brakuje, to brakuje i nam. To nie ma tak, że my jesteśmy jakimś pieszczochem jakiegokolwiek decydenta i przychodzimy i załatwiamy. Nie ma tak. Tak jak inne organizacje pokazujemy co nas boli jako środowisko POZ, co można  byłoby lepiej zorganizować, a jeśli decydenci uznają te postulaty za słuszne, to część udaje się wprowadzić w życie.  Więc to jest zderzenie dwóch poglądów decydenta i tego, który przychodzi do niego po to, żeby uzyskać od niego jakieś wsparcie.

Waszą siłą jako PZ jest jednak jedność i konsekwencja, której innym często brakuje. A co ostatnio próbowaliście załatwić?

Na przykład na ostatnim spotkaniu w ministerstwie przez trzy godziny rozmawialiśmy o problemach. Mówiliśmy o nieprawidłowych wycenach AOTMiT, że powinno być wyższe indeksowanie naszego kontraktu po wzroście płac minimalnych, że wielochorobowość nie została zindeksowana, że nadchodzi za chwilę kontraktowanie świadczeń w roku 2025, bo mamy kontrakty do marca, że to trzeba będzie przemyśleć - bo w jaki sposób ten POZ powinien być finansowany? Z planu finansowego wynika zwiększenie, ale w parytecie, jeżeli chodzi o część przeznaczoną na POZ, to my generalnie idziemy w dół. Nie wiem, czy krytycy POZ-u też widzą tę sytuację…

Wiele jest spraw do załatwienia, które poprawiają funkcjonowanie i pacjentów, i świadczeniodawców. Chcemy mieć więcej czasu dla pacjentów, tu wraca temat refundacji oczywiście... Skończył pracę zespół do spraw preskrypcji recept, opracowano raport, który nie jest do końca zadowalający i uważamy, że nie rozwiązuje tematu do końca, jeżeli chodzi o pewne zdjęcie odpowiedzialności za określenie stopnia refundacji z lekarza.

Rozmawiamy o kwestiach organizacyjnych, które są pilne do załatwienia, jak na przykład ustawa o POZ-cie, gdzie za chwilę, jeżeli by się nie zmieniło zapisów w ustawie o POZ-cie, to część lekarzy nie będzie mogła wykorzystywać swoich kompetencji w podstawowej opiece zdrowotnej, bo nie spełnia kryteriów.

Chodzi o to, że nie mają specjalizacji z medycyny rodzinnej?
Że mają specjalizację np. z pediatrii, są jedynymi lekarzami na terenie i mogliby przyjmować tylko dzieci do 18 roku życia. No a co z dorosłymi? Przecież w wielu miejscowościach to jedyny lekarz.

Są pewne rzeczy, które musimy uregulować. Nie ma przecież w podstawowej opiece zdrowotnej samych lekarzy rodzinnych, są interniści, pediatrzy, są inne specjalności. Trzeba tym ludziom umożliwić formalnie pracę od 1 stycznia - muszą mieć status lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bo inaczej nie spełnią wymogów. To niby nie jest jakaś wielka praca, ale to jest ustawa. Tej ustawy się nie zmienia tak hop i już, to nie rozporządzenie. Kursy dla lekarzy, którzy nie mają specjalizacji z podstawowej opieki zdrowotnej, a pracują w POZ, trzeba uprościć, może np. przejść na formę online. Mamy wrzesień, a za chwilę będzie grudzień i od 1 stycznia część naszych lekarzy nie będzie mogła nawet recepty wypisać w POZ. Czy pomyślano co stanie się z pacjentami jakich mają na swoich listach?

Przypominamy także:

POZ: co pediatrami w przyszłym roku? Będą musieli zrobić kurs?

A jeżeli chodzi o AOS, co się dzieje? Bo AOS pojawia się właściwie tylko wtedy w debacie, jak się mówi o kolejkach, takie mam wrażenie.

Specjaliści, którzy pracują w AOS-ie publicznym, w niektórych specjalnościach są na wagę złota. To są ludzie, którzy pracują na kontrakcie NFZ i którzy mają też swoje prywatne gabinety.

Jeżeli mówimy o pieniądzach, to część AOS-u może na przykład całkowicie nie pracować w publicznym sektorze i doskonale utrzyma się z pracy jako prywatna opieka zdrowotna, bo zapotrzebowanie na usługi specjalistyczne jest ogromne, zwłaszcza jeżeli chodzi o te rzadsze specjalności, a nawet nie rzadsze specjalności, tylko popularność niektórych chorób.

Co jakiś czas pojawiają się różnego rodzaju trendy i różnego rodzaju takie fale, mody na stawianie rozpoznań, z którymi część naszych obywateli uważa, że musi się udawać do specjalisty, niezależnie od tego, że ich przebieg jest często stabilny, całkowicie do monitorowania w podstawowej opiece zdrowotnej i prosty w leczeniu. Jednym z takich standardowych przykładów jest choroba Hashimoto i niedoczynność tarczycy, gdzie po zdiagnozowaniu i ustawieniu pacjenta, on tak naprawdę wyjątkowo rzadko potrzebuje jakiegoś wsparcia od endokrynologa. A kolejki do endokrynologów w niektórych miejscach w kraju sięgają pół roku nawet. Niektórzy pacjenci, do niektórych specjalistów, którzy są szczególnie popularni, czekają ponad rok. A ci, którzy mają rzeczywisty problem, mają problem z dostaniem się do specjalisty.

Więc to nie jest tylko kwestia systemowa. To jest także kwestia pewnej świadomości wyrobienia przekazu, który jasno pokazuje, że pacjenci powinni szukać przede wszystkim porady w fundamencie, w podstawie, w podstawowej opiece zdrowotnej ze swoimi przewlekłymi chorobami. Ale tak się porobiło od dobrych kilkunastu lat, że wszyscy chcą być leczeni przez specjalistów lub profesorów, a w każdym razie na pewno powyżej szczebla podstawowego i wydają duże pieniądze na to, żeby się dostać do specjalisty i tę swoją chorobę tam prowadzić - nawet prywatnie.

Dlatego nawet nie myślą o pracy w systemie publicznym.

Jeżeli mówimy o presji związanej z presją płacową, różnica interesów poszczególnych grup specjalistów jest dosyć duża. Są bardzo mocne środowiska, np. środowiska kardiologiczne, które bardzo mocno artykułują swoje potrzeby i wyraźnie pokazuje swoją inicjatywę, i są takie środowiska, które w ogóle nie potrzebują takiej reprezentacji, ponieważ wystarczająco radzą sobie w obecnych warunkach systemowych i nie mają potrzeby jakiegoś tworzenia reprezentacji. Dlatego te prawie dziesięć proc. środków, które idą na AOS, są tak dzielone przez NFZ, jak potrzeby zdrowotne to pokazują i siła środowisk, które się potrafiłyby zorganizować.

No zapewne właśnie części środowiska w ogóle nie zależy na usprawnieniu tego w NFZ.

To chciałem powiedzieć.

Bo wtedy będzie mniej w prywatnych gabinetach, a NFZ nigdy tyle nie zapłaci.

Dokładnie. Trudno o tym mówić tak otwarcie, ale to rzeczywiście tak jest i wszyscy to wiedzą. Najłatwiej jest z kardiologami - kardiologii rzeczywiście dużo mamy w koordynacji. Ale endokrynolog, diabetolog, pulmonolog…?

Jest taki moment, kiedy masz pacjenta w koordynacji, on terminowo przychodzi, prowadzisz go, a widzisz, że poprawa nie następuje i zaczynamy się cofać. Więc trzeba się poradzić kogoś, a z niektórymi specjalnościami mamy naprawdę ogromne problemy.

Wszyscy liczymy na to, że narastające od lat problemy, także w AOS, ktoś odważy się zacząć rozwiązywać, choć jest tu wiele konfliktów interesów. Bardzo dziękuję za rozmowę.

Polecamy także:

MZ przypomina: ostatni dzień na wpis do rejestru medyków

NFZ dostał ponad 1,6 mld zł. Wyda je na zapłatę nadwykonań