Saszetki nikotynowe, e-papierosy, podgrzewacze - czym się różnią, jak sprawić, by te nowe produkty nie były drogą do uzależniania dzieci od nikotyny? Przy papierosach przynajmniej rodzic czy nauczyciel czuł, że dziecko paliło. Czy jest na to jakiś pomysł? Jakie rozwiązania sprawdziły się na świecie? Czym jest kontinuum ryzyka? O tym w rozmowie Aleksandry Kurowskiej z Krzysztofem Łandą, który jest liderem przeglądu systematycznego dla różnych strategii THR - tobacco harm reduction.

Aleksandra Kurowska: Jedną z najbardziej przygnębiających rzeczy jest widok pacjentów z rakiem płuca czy rakiem krtani, którzy nie są w stanie rzucić palenia. Nie zajmuje się Pan leczeniem nałogu, ale zbierał Pan i analizował dane na ten temat.

Krzysztof Łanda: Jako lekarz sam często widziałem chorych z tracheostomią, którzy zaciągali się papierosem przez rurkę tracheotomijną. To smutny widok. Ci ludzie albo stracili nadzieję i chcą umrzeć jak najszybciej, albo nie potrafią zerwać z nałogiem nawet w tak dramatycznej sytuacji. To dla takich osób, które nie potrafią zerwać z nałogiem rekreacyjnego przyjmowania nikotyny są produkty THR (tobacco harm reduction), czyli sposoby przyjmowania nikotyny, ale o zmniejszonej szkodliwości. Palacze są uzależnieni od nikotyny, a nie od substancji toksycznych w dymie tytoniowym. Wielu z nich zrezygnuje z palenia papierosów na rzecz saszetek nikotynowych. Pozostali mogą stosować podgrzewacze tytoniu lub lepiej elektroniczne papierosy z systemami zamkniętymi. Zalecam to na podstawie wyników przeglądu systematycznego, który przeprowadziła firma HTA Formedis. Przegląd potwierdza istnienie kontinuum ryzyka, czyli lepiej stosować podgrzewacze tygodniu niż palić papierosy. Lepiej palić e-papierosy niż podgrzewacze. Lepiej stosować saszetki nikotynowe niż palić e-papierosy.

Produkty THR można i trzeba zalecić osobom już uzależnionym od nikotyny, ale oczywiście jest jeszcze drugi cel polityki walki z nikotynizmem, tj. ochrona młodych osób przed inicjacją palenia. Te dwa cele polityki antytytoniowej należy wyraźnie oddzielić i przygotować dwa odrębne zestawy narzędzi systemowych, by osiągnąć obydwa cele, czyli zaprzestanie palenia zwykłych papierosów na rzecz produktów THR oraz ochrona młodych osób przez rozpoczynaniem rekreacyjnego stosowania nikotyny. Jeśli tych celów polski rząd nie sprecyzuje i nie oddzieli, to wylejemy dziecko z kąpielą, czego skutki mogą być równie tragiczne jak w Australii.

Mamy leki na receptę pomagające uwolnić się od nałogu. Mamy też w aptekach produkty z nikotyną, które mają pomóc zmniejszać dawkę nikotyny aż do jej wyeliminowania. Ale w Polsce rzadko się o tym mówi, za to wiele mówi się o redukcji szkód przez zamianę jednych produktów z nikotyną na inne. Jaka może być tego przyczyna?

NTZ, czyli nikotynowa terapia zastępcza jest skuteczna, a jaka jest ta skuteczność, pokazują wyniki badań klinicznych. Producenci produktów leczniczych NTZ składali w Polsce wnioski refundacyjne, ale żaden produkt nie jest refundowany, pytanie dlaczego. Najważniejszym kryterium refundacyjnym w Polsce jest stosunek kosztu do uzyskiwanego efektu zdrowotnego i to jest chyba odpowiedź. Produkty NTZ zawierają zwykle znacznie mniej nikotyny niż produkty THR, takie jak podgrzewacze, e-papierosy czy saszetki nikotynowe, a więc nie dają w większości przypadków palaczom satysfakcji, której ci oczekują. Z produktami leczniczymi wiążą się wyśrubowane wymogi prawne, które przekładają się na cenę NTZ. Bez refundacji ich stosowanie nigdy nie będzie szerokie, a produkty THR są stosunkowo tanie i powszechnie dostępne.

Firmy tytoniowe przez ostatnie lata wprowadzały szereg produktów, które mają być mniej szkodliwe. Jakie dają korzyści zdrowotne, a jakie nowe ryzyka?

Przegląd systematyczny wskazuje, że tryb przypuszczający nie jest tu potrzebny. Produkty THR z całą pewnością są mniej szkodliwe, co wykazano w badaniach dotyczących zawartości substancji toksycznych, biomarkerów i wobec głównych, klinicznie istotnych punktów końcowych (patient-oriented outcomes). Tak jak mówiłem, szkodliwość rekreacyjnego stosowania nikotyny jest związana nie tyle z nikotyną, co z toksynami zawartymi w tytoniu.

Saszetki nikotynowe zawierające farmakopealnie czystą nikotynę nie mają nic wspólnego z tytoniem - zero substancji szkodliwych poza samą nikotyną, która bynajmniej nie należy do największych trucizn tytoniu.

Niewielkie lub wręcz śladowe ilości niebezpiecznych toksyn odtytoniowych zawierają e-papierosy.

Istotna lub bardzo duża redukcja wielu toksyn odtytoniowych jest osiągnięta w podgrzewaczach, dzięki niższej temperaturze podgrzewania niż spalania tytoniu, jak w klasycznych papierosach.

Niektóre państwa prowadzą politykę wspierającą zmianę papierosów na inne wyroby nikotynowe. Czy Polska też tak powinna Pana zdaniem? Na razie nawet przychodni pomagających uzależnionym mamy kilka w skali całego kraju, jakby problemu nie było.

Polska realizuje politykę antytytoniową tylko na papierze i tylko w zakresie akcyzy. Mam wrażenie, że polityków interesują tylko wpływy budżetowe, a nie zdrowie Polaków. Tylko niewielki procent wpływów z akcyzy jest przeznaczany na programy zdrowotne i profilaktyczne, a ich organizacja i skuteczność są iluzoryczne. Coraz więcej Polek i Polaków pali papierosy. W tej sytuacji THR stają się szczególnie ważne, a polityka fiskalna powinna być związana z miejscem produktu w kontinuum ryzyka, czyli saszetki nikotynowe powinny być obłożone najmniejszą akcyzą, potem e-papierosy, potem podgrzewacze, a największą akcyzą powinny być obłożone klasyczne papierosy. To byłoby logiczne i pożądane względem pierwszego celu polityki antynikotynowej. Ale jest jeszcze drugi cel, czyli ochrona młodych przed inicjacją nikotynizmu - tu, wzorem państw wysokorozwiniętych, konieczne jest wprowadzenie bardzo wielu różnych narzędzi systemowych. Pytanie: czy decydenci w Polsce w ogóle o nich słyszeli?

Jak sprawić, by te nowe produkty nie były drogą do uzależniania dzieci od nikotyny? Przy papierosach przynajmniej rodzic czy nauczyciel czuł, że dziecko paliło. Czy jest na to jakiś pomysł?

Wystarczy skorzystać z narzędzi, które wprowadziły inne państwa w Europie i na świecie. Narzędzi, które się sprawdziły. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) powinna na zlecenie Ministra Zdrowia przeprowadzić przegląd takich rozwiązań na świecie i przedstawić rekomendację, które narzędzia najlepiej sprawdzą się w Polsce. Traktat o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej narzuca obowiązek kreowania polityki, także polityki zdrowotnej, w oparciu o dowody naukowe. Niech więc i polska polityka uwzględnia doświadczenia i dowody naukowe ze świata. Na pewno można zakazać atrakcyjnego dla młodych osób wyglądu.

Polska w tym momencie mogłaby zakazać aromatów w podgrzewaczach tytoniu, zgodnie z dyrektywą  tytoniową, której implementacja jest opóźniona o dwa lata. Dodatkowo można lepiej przestrzegać zakazu sprzedaży nieletnim, można prowadzić kampanie antynikotynowe i choć część pieniędzy z akcyzy na profilaktykę wśród młodych osób, tak by palenie stało się passe. Jest też wiele innych sposób i narzędzi systemowych, ale ktoś musi zebrać najlepsze wzorce ze świata i zaprezentować je Ministerstwu Finansów i politykom w Polsce.