Wprowadzenie nowoczesnych terapii celowanych zmieniło polską i światową onkologię, dając pacjentkom z rakiem piersi realną szansę na długie życie i powrót do zdrowia. Aby jednak w pełni wykorzystać ten potencjał, leczenie onkologiczne musi być zaplanowane jako jeden nieprzerwany proces obejmujący zarówno działania przed-, jak i pooperacyjne. Kluczem do sukcesu jest ścisłe przestrzeganie międzynarodowych standardów medycznych, które jasno wskazują, jak prowadzić chorą na każdym etapie jej drogi. Warto zatem przyjrzeć się bliżej, jak polski system radzi sobie z wyzwaniami terapeutycznymi i gdzie wciąż kryją się obszary wymagające usprawnienia.

Charakterystyka i specyfika podtypu HER2-dodatniego

- Rak HER2-dodatni charakteryzuje się zwiększoną ekspresją receptora HER2 na powierzchni swoich komórek. Biologicznie należy do podtypów bardziej agresywnych - wyjaśnia dr n. med. Daria Świniuch z Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego. Specyfika biologiczna tego nowotworu zależy także od współwystępowania innych receptorów, co wymaga dokładnego podejścia różnicującego. Jak dodaje ekspertka: - Rozróżniamy dwa jego rodzaje: luminalny, który oprócz receptora HER2 posiada receptory hormonalne, oraz nieluminalny, pozbawiony receptorów hormonalnych.

Zmiany w rokowaniu pacjentek na przestrzeni lat

W ostatnich latach nowe metody leczenia znacząco wpłynęły na poprawę rokowań zarówno u kobiet leczonych radykalnie, jak i paliatywnie. Dawniej ten podtyp biologiczny wiązał się z niekorzystnymi prognozami z powodu swojej agresywności, lecz przełomem było wprowadzenie leków ukierunkowanych na receptor HER2.

- W tym obszarze doszło do absolutnej rewolucji. Pojawiło się mnóstwo nowoczesnych leków ukierunkowanych molekularnie, czyli terapii anty-HER2. Klasyczne przeciwciała monoklonalne, takie jak trastuzumab czy pertuzumab, radykalnie poprawiły rokowanie. Kolejnym krokiem było pojawienie się koniugatów, czyli inteligentnych połączeń leku celowanego z nowoczesną chemioterapią, np. trastuzumab derukstekan czy trastuzumab emtanzyna - mówi dr Daria Świniuch. - Te zaawansowane metody sprawiają, że dzisiejsze przeżycie chorych jest dłuższe, a czas do ewentualnego nawrotu choroby wydłużył się. Dodatkowo nowe cząsteczki wykazują aktywność w ośrodkowym układzie nerwowym, dzięki czemu u chorych obserwuje się znacznie mniej przerzutów do mózgu. Większość pacjentek z wczesnym rakiem żyje po prostu bez nowotworu.

Nowe odkrycia zmodyfikowały również podejście do leczenia paliatywnego, które lekarze coraz częściej nazywają leczeniem przewlekłym. Pacjentki z pierwotnie rozsianą chorobą nowotworową dzięki podwójnej blokadzie potrafią żyć przez wiele lat bez objawów. Jak podkreśla dr Daria Świniuch: - Mam pod opieką młode pacjentki, u których pierwotnie zdiagnozowano chorobę z przerzutami. Dzięki zastosowaniu podwójnej blokady anty-HER2 żyją one już 15 lat bez żadnych objawów. Pracują, funkcjonują normalnie i często bez poczucia, że są chore. Skuteczność tych terapii jest tak wysoka, że pacjentki nierzadko żyją długo i umierają z zupełnie innych, nienowotworowych przyczyn.

Ścieżka leczenia pacjentki z wczesnym rakiem piersi w Polsce

Standardowa ścieżka pacjentki z wczesnym rakiem piersi w Polsce powinna opierać się na diagnostyce i terapii w wyspecjalizowanych ośrodkach. Po zgłoszeniu się do takiego miejsca pacjentka ma zakładaną kartę DiLO (Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego). W ramach tej karty lekarze mają ustawowe 90 dni na dokończenie pełnej diagnostyki, po czym pacjentka kierowana jest na konsylium. Tam zespół specjalistów z różnych dziedzin podejmuje decyzję o planie leczenia.

- Kluczem do powodzenia terapii jest to, by pacjentka od samego początku trafiła do ośrodka wyspecjalizowanego w leczeniu tego konkretnego nowotworu, pod opiekę Breast Cancer Unitu. Tam ma zapewniony dostęp do wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów: chirurga onkologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, a także pielęgniarki senologicznej (wykwalifikowanej specjalistki w dziedzinie opieki nad pacjentkami z chorobami piersi, w tym ze zmianami łagodnymi oraz rakiem piersi - przyp. red.), psychoonkologa i rehabilitanta - wskazuje dr Daria Świniuch.

W praktyce ta ścieżka nie wygląda jednak dla każdej pacjentki tak samo, na co wpływ ma stopień poinformowania chorych oraz miejsce, do którego trafiają na początku drogi. Kobiety z mniejszych miejscowości lub z miast pozbawionych wyspecjalizowanych ośrodków często szukają pomocy w przypadkowych poradniach. Powoduje to, że czekają tygodniami na kolejne wizyty, a cały proces diagnostyczny niepotrzebnie się wydłuża, podczas gdy czas jest kluczowy dla powodzenia terapii. Dlatego tak ważne jest, by lekarz rodzinny potrafił właściwie pokierować pacjentkę.

Kryteria wyboru strategii terapeutycznej

Najważniejszym kryterium, którym kierują się lekarze przy wyborze strategii terapeutycznej w przypadku wczesnego raka piersi, jest stopień zaawansowania nowotworu w momencie diagnozy, podtyp biologiczny oraz konkretne zaburzenia molekularne, jak np. obecność mutacji BRCA1/2. Im wyższy stopień zaawansowania klinicznego, tym większa konieczność wdrożenia leczenia przedoperacyjnego. Lekarze biorą pod uwagę stan ogólny pacjentki oraz choroby towarzyszące.

- Na starcie zakładana jest karta DiLO, która narzuca szybkie tempo badań. Cały proces kończy się konsylium, podczas którego eksperci wspólnie ustalają plan leczenia. Najważniejszymi kryteriami wyboru strategii są stopień zaawansowania klinicznego, podtyp biologiczny oraz występujące u danej chorej zaburzenia molekularne - podkreśla dr Daria Świniuch.

Wybór terapii opiera się na międzynarodowych zaleceniach, ale ostateczna decyzja jest zawsze przedyskutowana z chorą, której zdanie bierzemy również pod uwagę. Sam wiek pacjentki we współczesnej onkologii nie powinien być samodzielnym kryterium doboru leczenia. Jak dodaje ekspertka: - Bierzemy też pod uwagę stan ogólny pacjentki, jej choroby towarzyszące oraz osobiste preferencje, zwłaszcza w kwestii zakresu operacji piersi. Sam wiek metrykalny nie jest dziś dla nas barierą w stosowaniu odpowiedniego leczenia.

Rola i miejsce podwójnej blokady w terapii okołooperacyjnej

U pacjentek z wczesnym rakiem piersi HER2-dodatnim o wyższym ryzyku nawrotu, które spełniają odpowiednie kryteria, leczenie rozpoczyna się przed operacją. Wtedy stosuje się podwójną blokadę anty-HER2, łącząc pertuzumab i trastuzumab z chemioterapią.

- Podwójna blokada polega na podaniu dwóch przeciwciał, które blokują receptor HER2 w różnych miejscach, odcinając komórce sygnał do podziału. W Polsce mamy refundację tej terapii w połączeniu z chemioterapią, ale wyłącznie w leczeniu przedoperacyjnym (indukcyjnym) u pacjentek z wysokim ryzykiem, czyli z guzem powyżej 2 cm, zajętymi węzłami chłonnymi lub podtypem nieluminalnym. Chora otrzymuje maksymalnie 6 podań przed zabiegiem - tłumaczy dr Daria Świniuch.

Usunięty podczas operacji nowotwór jest szczegółowo badany w celu oceny odpowiedzi na leczenie przedoperacyjne.

- Jeśli w materiale pooperacyjnym nie stwierdza się obecności żywych komórek nowotworowych, rozpoznaje się całkowitą patologiczną odpowiedź na leczenie. Jeśli komórki nowotworowe przetrwały, mamy do czynienia z chorobą resztkową, co w standardzie światowym i polskim wymaga zmiany leczenia pooperacyjnego na koniugat - trastuzumab emtanzynę. Wynik ten bezpośrednio determinuje dalsze kroki i pozwala dostosować terapię pooperacyjną w celu zminimalizowania ryzyka wznowy - wyjaśnia dr Daria Świniuch.

Zalecenia międzynarodowe a polski program lekowy

- Problem pojawia się po operacji. Wytyczne europejskie i amerykańskie, oparte na przełomowym badaniu APHINITY, wyraźnie wskazują, że pacjentki z wyjściowo zajętymi węzłami chłonnymi odnoszą istotną korzyść z kontynuowania podwójnej blokady po operacji przez rok. W Polsce z powodów refundacyjnych musimy po operacji "odciąć" jeden lek - pertuzumab. Pacjentki z całkowitą patologiczną odpowiedzią na leczenie otrzymują w ramach NFZ jedynie pojedynczą blokadę (trastuzumab). Jeśli odpowiedź nie była pełna i została choroba resztkowa, zgodnie ze światowym standardem zamieniamy leczenie na koniugat trastuzumab emtanzyna - mówi dr Daria Świniuch.

- Nasz program lekowy jest bogaty i naprawdę jesteśmy w europejskiej czołówce pod względem dostępności nowoczesnych cząsteczek, ale nadal nie mamy możliwości stosowania pooperacyjnej podwójnej blokady. Głęboko wierzę, że to tylko kwestia czasu, aż ta luka zostanie zamknięta - godzi się z rzeczywistością dr Daria Świniuch.

Brak refundacji podwójnej blokady w leczeniu pooperacyjnym oznacza, że system nie wykorzystuje w pełni kluczowego momentu terapeutycznego, w którym celem pozostaje całkowite wyleczenie pacjentki. Jeśli dojdzie do nawrotu w postaci choroby rozsianej, rokowanie się pogarsza, a leczenie staje się bezterminowe i generuje znacznie większe koszty dla budżetu państwa. Rozwiązanie nie wymaga przy tym wdrażania nowej technologii, ponieważ lek jest już obecny w polskich szpitalach i z powodzeniem stosowany przed operacjami.

Wąskie gardła systemu

Mimo widocznego postępu, współczesna opieka nad pacjentkami z rakiem piersi w Polsce wciąż napotyka poważne bariery organizacyjne i kadrowe. Największymi problemami, które opóźniają proces diagnostyczny i tworzą tzw. wąskie gardła systemu, są niedobory informacji na najniższym szczeblu oraz braki kadrowe.

- Po pierwsze: informacja i organizacja na najniższym szczeblu. W dużych ośrodkach, takich jak nasz, system szybkiej ścieżki działa świetnie. Wciąż jednak trafiają do nas kobiety z mniejszych miejscowości, które po wykryciu zmiany w piersi tułają się w poszukiwaniu pomocy. Czekają tygodniami na wizyty, bo nikt im nie powiedział, że do onkologa nie trzeba mieć skierowania i można zgłosić się prosto do dużego szpitala. Musimy edukować lekarzy POZ, by potrafili sprawnie pokierować pacjentką. Diagnoza onkologiczna wywołuje tak gigantyczny stres, że pacjent często traci zdolność racjonalnego działania i system musi go wtedy "wziąć za rękę" - analizuje dr Daria Świniuch.

Równie poważnym problemem pozostaje wydolność diagnostyczna. Jak podsumowuje ekspertka: - Mamy olbrzymie braki kadrowe w kluczowych specjalnościach. Patolodzy i radiolodzy są zasypani pracą, brakuje onkologów. Tego nie zmieni się jedną ustawą; potrzebne są zmiany systemowe.

Pacjentki pacjentkom

W procesie zdrowienia wielką rolę odgrywa także samopomoc i wsparcie innych chorych.

- Organizacje pacjentów, takie jak stowarzyszenia Amazonek, Stowarzyszenie RakujeMy jak chcemy, Fundacja Rak’n’Roll i wiele innych, wykonują tytaniczną pracę. Kobiety, które same przeszły przez chorobę, potrafią pokazać ścieżkę i dać wsparcie, jakiego nie zapewni żaden lekarz. My, jako medycy, rozmawiamy o dawkach, schematach i skutkach ubocznych. Pacjentka często nie powie nam o setkach drobnych, codziennych życiowych problemów, z którymi się boryka. O nich porozmawia z koleżanką, która była w tym samym miejscu. Ta wymiana doświadczeń i samopomoc są fundamentalnymi elementami procesu zdrowienia - kończy dr Daria Świniuch.

Przeczytaj także:

Rak piersi HER2+. Jak skutecznie zamknąć drogę do nawrotu choroby?

Obecny podział raka piersi może pomijać ważne różnice

Nowa kombinacja leków dla pacjentek z agresywnym rakiem piersi