Autor : Karolina Wotlińska-Pełka
2023-05-17 12:38
Wśród leków przeciwpłytkowych zaleca się ostrożność w terapii prasugrelem i tikagrelorem, należy też zwrócić uwagę np. na klemastynę czy ketoprofen. Mgr farm. Karolina Wotlińska-Pełka, członkini Częstochowskiej Okręgowej Rady Aptekarskiej, omawia dla redakcji CowZdrowiu.pl nowe Kryteria Beers'a, które są przygotowywane, by zmniejszyć ryzyko zastosowania u seniorów leków, które przy zaawansowanym wieku pacjenta mogą mieć nasilone działania niepożądane.
Starzenie się społeczeństw stanowi spore obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej. Według analiz Głównego Urzędu Statystycznego* procentowy udział ludności w wieku senioralnym wzrośnie w miastach z 27,8 proc. w 2020 r. do 42,4 proc. w 2050 r. Na obszarach wiejskich będzie on nieco mniejszy i zwiększy się z 22,3 proc. do 37,8 proc.
W pracy nad optymalizacją i monitorowaniem terapii geriatrycznej wspierają medyków standardy farmakoterapii i kryteria eksperckie. Niedawno, 4 maja br., jedne z najbardziej znanych, Kryteria Beers'a Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego, doczekały się aktualizacji.
Zachodzące z upływem czasu zmiany fizjologiczne wpływają na odpowiedź na leczenie. Sam proces starzenia natomiast prowadzi do wielochorobowości i ostatecznie przyjmowania wielu leków. Prognozy demograficzne pokazują, że narzędzia do optymalizacji procesu terapeutycznego seniorów będą stale nabierać na znaczeniu.
Celem opracowania nowych Kryteriów Beers'a jest minimalizacja narażenia osób starszych, powyżej 65 roku życia, na potencjalnie nieodpowiednie leki.
Najnowsze kryteria, podobnie jak ich wersję wcześniejszą z 2019 r., podzielono na pięć kategorii:
Leki potencjalnie nieodpowiednie dla osób starszych
Leki, które są potencjalnie nieodpowiednie ze względu na interakcje lek-choroba
Leki, które wymagają ostrożności w stosowaniu
Leki, które są potencjalnie nieodpowiednie ze względu na interakcje lek-lek
Leki, których dawkowanie wymaga modyfikacji w zależności od czynności nerek pacjenta
Panel ekspercki wyróżnił ponownie leki o działaniu antycholinergicznym i, co jest nowością, poświęcił sporo uwagi lekom antykoagulacyjnym w rozszerzeniu o leki NOAC. W opracowaniu znalazła się też tabela z lekami, które są rzadko stosowane lub niedostępne w Stanach Zjednoczonych, a były ujęte w Kryteriach Beers'a z 2019 r.
Adaptując wytyczne do warunków polskich, należy zwrócić uwagę np. na klemastynę czy ketoprofen, które w USA stosowane są sporadycznie. Przy takich różnicach systemowych eksperci zalecają kierowanie się wcześniejszą wersją list Beers'a.
Najistotniejsze zmiany uwzględniają ustalenia panelu amerykańskich ekspertów US Preventive Task Force (USPSTF) w obszarze leków antykoagulacyjnych, hormonalnej terapii zastępczej i nowych wytycznych leczenia cukrzycy typu II.
Panel umieścił kwas acetylosalicylowy w tabeli 2 z informacją, że nie powinien być stosowany w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób starszych. Tym samym ujednolica to podejście do prewencji zawałowo-udarowej z Europą, gdzie ASA jest zalecany w tym obszarze tylko w prewencji wtórnej od 2016 r.
Wśród leków przeciwpłytkowych zaleca się ostrożność w terapii prasugrelem i tikagrelorem ze względu na ryzyko krwawień u osób po 75 roku życia w porównaniu z terapią klopidogrelem.
W wypadku nowoczesnych, doustnych antykoagulantów (NOAC, DOAC) panel wskazuje na ostrożność w stosowaniu dabigatranu do długotrwałego leczenia niezastawkowego migotania przedsionków lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Kryteria sugerują rozważenie terapii bezpieczniejszym apiksabanem.
Pozostając w kręgu prewencji sercowo-naczyniowej, nowe Kryteria Beers'a uczulają na terapię warfaryną i rywaroksabanem, proponując wybór bezpieczniejszych leków DOAC.
Eksperci wskazują też na możliwie krótkie stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i łączenie ich z inhibitorami pompy protonowej, co ma zapobiegać potencjalnym podrażnieniom błony śluzowej żołądka i krwawieniom wewnętrznym.
Opracowanie zawiera też ostrzeżenie przed długotrwałą terapią IPP trwającą ponad osiem tygodni, chyba że pacjent jest w grupie ryzyka z racji długiej terapii NLPZ czy kortykosteroidami lub nadżerkowych zapaleń przełyku.
U starszych pacjentów z cukrzycą uwypuklono potencjalny wzrost ryzyka zakażeń układu moczowo-płciowego przy leczeniu flozynami oraz zwrócono uwagę na bezpieczeństwo stosowania pochodnych sulfonylomocznika. Leki z tej grupy mogą wywoływać hipoglikemię i zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Jeśli terapia wymaga ich włączenia, to powinny być to środki krótko, a nie długo działające.
Kryteria uczulają ponownie na zwiększone ryzyko upadków, delirium i demencji, nawet u młodszych dorosłych przyjmujących leki antycholinergiczne, tj. leki przeciwdepresyjne, przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe I generacji, przeciwpsychotyczne czy opiaty.
Pierwszą listę kryteriów opracował w 1991 r. lekarz Mark Beers wraz z zespołem z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles. Celem było zidentyfikowanie leków, których potencjalne działania niekorzystne przewyższają korzyść terapeutyczną wśród starszych pacjentów z domów opieki.
Wersja z 1997 r. rozszerzyła ją do wszystkich osób starszych. W 2010 r. aktualizacji wytycznych podjęło się Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne. Najnowsze opracowanie jest już siódmym uaktualnieniem.
Wytyczne opracowane w 2023 r. są wynikiem prac dwunastoosobowego zespołu, składającego się z ekspertów w dziedzinie geriatrii i farmakoterapii. W czasie tworzenia nowej wersji kryteriów przeanalizowali oni dowody naukowe opublikowane w latach 2017-2022. Grupa ekspercka kieruje swoje zalecenia do praktykujących klinicystów, są też dostępne wersje dla pacjentów i odbiorców nieprofesjonalnych.
Podobnie jak w poprzednich opracowaniach, autorzy zalecają traktowanie nowej wersji kryteriów jako narzędzie wspierające podejmowanie decyzji klinicznych, a nie publikację rozstrzygającą o kształcie farmakoterapii.
Źródła: