Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-06-28 15:42
Szacuje się, że co trzecia osoba cierpi lub będzie cierpieć na zaburzenia neurologiczne i/lub psychiatryczne w pewnym momencie swojego życia. Populację osób z chorobami mózgu w Polsce oszacowano na ok. 15 mln osób. W zakresie chorób psychicznych uzależnienia dotykają ok. 1,2 mln Polaków, zaburzenia lękowe - ok. 5,3 mln, zaburzenia nastroju - 2,5 mln, zaburzenia psychotyczne - 0,5 mln. O priorytetowej randze tych wyzwań dla naszego systemu ochrony zdrowia mówili eksperci Medycznej Racji Stanu podczas I Spotkania Rady Ekspertów ds. Neurologii i Psychiatrii.
PSYCHIATRIA
Dyskusję o psychiatrii rozpoczęli: prof. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii UJ CM, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz prof. Piotr Gałecki, Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii. - Jeśli chodzi o psychiatrię w okresie pandemii, to obecna sytuacja , stanowi ogromne wyzwanie. Już teraz wiadomo, że mniej więcej jedna trzecia pacjentów, którzy przeszli Covid-19, boryka się z problemami zdrowia psychicznego. Dotyczy to też schorzeń z pogranicza neurologii i psychiatrii, mam tu na myśli przede wszystkim różne zaburzenia funkcji poznawczych - mówiła prof. Dudek. Oddała też ukłon w stronę ministra Marka Balickiego, który jest twarzą reformy polskiej psychiatrii. - Mamy pilotaż, mamy nadzieję, że reforma będzie kontynuowana, co pozwoli na lepszą opiekę nad pacjentami bliżej ich środowiska, w miejscu zamieszkania - wskazywała i podkreśliła, że pacjent z chorobą psychiczną to bardzo często pacjent obciążony somatycznie, którego przewidywany czas życia jest o 15-20 lat krótszy niż w populacji ogólnej. Na potrzebę upowszechnienia modelu organizacyjnego, w którym leczenie jest bliżej miejsca zamieszkania pacjenta, czyli na rozwój centrów zdrowia psychicznego, wskazywał też prof. Gałecki. Zwrócił uwagę, by również nie zapominać o kwestii dostępu do nowoczesnych terapii, w tym tych o przedłużonym działaniu jak paliperydon. Wielką nadzieją dla młodych pacjentów ze schizofrenią jest możliwość zastosowania już od 13 roku życia lurazydonu, który pozwala uniknąć powikłań kardiometabolicznych. Ochrona przed otyłością to wyraz troski o dłuższe życie chorego w perspektywie kolejnych lat i jego nieporównywalnie wyższą jakość od zaraz.. - Chcielibyśmy, żeby te leki były bezpłatne lub dostępne na ryczałt, w takiej cenie, żeby były osiągalne dla pacjentów - precyzował.
Wyzwania zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży podjęła także. Prof. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Pełnomocnik Ministerstwa Zdrowia ds. Reformy Psychiatrii Dzieci i Młodzieży twierdząc, że poza dostępnością nowoczesnych terapii że najważniejsze w reformie, która się toczy, jest deinstytucjonalizacja leczenia. - Czyli żeby dziecko, młody człowiek, nastolatek, jak najdłużej mógł się diagnozować i leczyć w swoim środowisku w domu, żeby miał kontakt ze szkołą, żeby współpraca między rodziną a szkołą nastolatka miała miejsce - mówiła profesor, wskazując, że jest to pierwszy poziom referencyjny. - Proszę pamiętać, że tam nie ma lekarza psychiatry, bo według szacunków 40-50 proc. młodych osób nie wymaga od razu konsultacji psychiatrycznej.
Prof. Barbara Remberk, Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży podkreśliła, że wzrosła częstość objawów chorób psychicznych u dzieci w dobie pandemii. - Są to zaburzenia depresyjne, lękowe, próby samobójcze. Brak szkoły szkodzi, ale powrót do niej też jest czynnikiem trudnym dla dzieci i młodzieży - wskazała profesor. Oceniła, że kierunek zmian w psychiatrii dziecięcej jest dobry, ale to nadal tylko kierunek, bo finansowanie pozostaje niezmiennie niewystarczające. - Rzeczywistość jest bliżej dramatycznej przeszłości niż świetlanej przyszłości - podsumowała.
Szerzej o depresji opowiedziała prof. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii UJ CM, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Według profesor, dostępność do leczenia depresji jest całkiem dobra, większość leków jest refundowana w wysokości 30 proc. - Czekamy na programy lekowe depresji lekoopornej, która jest obarczona wielochorobowością, np. otyłością czy migreną, oraz na refundację esketaminy - wskazała. Niezaspokojoną potrzebę stanowi też trazodon w leczeniu ciężkiej depresji i depresji przebiegającej z lękiem. Wyjaśniła, że depresja łagodniejsza i umiarkowana nie musi być leczona metodą farmakoterapii, że często wystarczająca jest psychoterapia, ale do niej z kolei dostępność jest ograniczona. Prof. Janusz Heitzman, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. Psychiatrii Sądowej, Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Kliniki Psychiatrii Sadowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, zwrócił uwagę, że w tej chwili o depresji mówi się bardzo dużo, i ma to duże znaczenie w kontekście edukacji społecznej, ale doprowadza to też do sytuacji, w której np. celebryci niemal każdą swoją wrażliwość nazywają depresją, co też wypacza sedno problemu.
Podkreślił, że trzeba walczyć z mitem, że depresja to choroba wymyślona przez osoby leniwe i słabe, którym, jak nie chce się nic robić, to mówią, że mają depresję. - U dzieci depresja jest bagatelizowana, i te pokolenia będą dorastać z tymi zaburzeniami. Wiele dobrego czyni kampania Forum Przeciwko Depresji, trafiająca do dzieci w wieku szkolnym i ich opiekunów. Warto by znalazła naśladowców i kontynuatorów - stwierdził profesor.
O wyzwaniach polskiej psychiatrii mówił dr Marek Balicki, kierownik Biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, członek Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP. - Mamy z jednej strony wyzwania związane z wieloletnimi zaniedbaniami w finansowaniu i organizacji systemu opieki psychiatrycznej, a z drugiej strony doszły wyzwania związane z pandemią - przyznał i dodał, że sytuacja epidemiologiczna z zeszłego i tego roku była testem dla systemu, i test ten nie został zdany najlepiej. - Jeśli chodzi o opiekę psychiatryczną, już mieliśmy działające Centra Zdrowia Psychicznego i mogliśmy porównać, jak działa ten system w porównaniu do starego. Nowy system zdał egzamin - stwierdził profesor.
Jednak dr Mariola Kosowicz, kierownik Poradni Zdrowia Psychicznego w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Instytucie Badawczym w Warszawie, nie wypowiadała się już z takim optymizmem. Omawiając kwestię Poradni Zdrowia Psychicznego i oceny dostępności do specjalisty, powiedziała wprost: nie ma psychiatrów, którzy chcieliby pracować na NFZ, bo wynagrodzenia są zbyt niskie. - Kiedy odszedł od nas psychiatra, musiałam zmniejszyć liczbę godzin pracy całej poradni. Mamy ponad 200 wizyt mniej miesięcznie. Wstrzymujemy zapisy na pierwszorazowe wizyty, bo nie ma sensu, by pacjenci czekali na nie rok - opowiadała dr Kosowicz. - Nie wiem, co odpowiadać pacjentom, którzy krzyczą, mówią, że idą do mediów, do rzecznika. Jeśli odejdzie jeszcze jeden psychiatra, będę musiała zamknąć poradnię - przyznała.
Dr Bohdan Woronowicz, psychiatra, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, Członek Zespołu Doradców Dyrektora PARPA wskazał, że obecnie żyjemy w erze uzależnień, a pandemia nasiliła ten stan. W kontekście alkoholu została ograniczona kontrola społeczna, nasiliło się picie alkoholu w samotności. Jego spożycie wzrosło o ok. 30 proc., a wiele osób przekroczyło granicę między szkodliwym piciem a uzależnieniem, na dodatek spadła liczba osób deklarujących się jako abstynenci. - Gdy w Australii sprzedaż alkoholu wzrosła o 85 proc., ograniczono możliwość zakupów. W Polsce sklepy monopolowe stały się sklepami pierwszej potrzeby – komentował dr Woronowicz. Nastąpiło też wiele nawrotów choroby. Jak przyznał ekspert, zdarzało się, że wyzwalaczem były płyny do dezynfekcji.
Podczas debaty poruszono również kwestię schizofrenii. Prof. Jerzy Samochowiec, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przyznał, że schizofrenia obrosła wieloma mitami - że wyklucza z życia, a pacjenci ze schizofrenią dotknięci są upośledzeniem umysłowym, że nie potrafią okazywać emocji, że są nieprzewidywalni i groźni. - Z niektórymi mitami łatwo się rozprawić, chociażby statystyki pokazują, że nasi pacjenci są bardziej ofiarami niż sprawcami przestępstw - podkreślał profesor. Wskazał też, że w przypadku osób młodych, ta choroba nie jest już wyrokiem. - Ale trzeba ją wcześnie rozpoznawać. Zarówno w medycynie somatycznej, jak i w psychiatrii podejmuje się wysiłki, aby przewidzieć wystąpienie choroby - zapewnił. Eksperci zwracali uwagę na rozwój farmakoterapii, który zmienia oblicze wielu chorób psychicznych.
NEUROLOGIA
O aktualnych problemach diagnostyki i terapii w chorobach neurodegeneracyjnych mówiła prof. Maria Barcikowska, Przewodnicząca Sekcji Alzheimerowskiej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Chorych z otępieniem w Polsce jest około 600 tys. Według prof. Barcikowskiej należy przenieść ciężar diagnostyki tych chorych z hospitalizacji do opieki ambulatoryjnej. - Jest to tańsze i korzystniejsze dla pacjentów i ich opiekunów - uzasadniała. Wskazała na potrzebę systemowego zrozumienia, że są takie dziedziny, w których potrzebna jest współpraca interdyscyplinarna. - Pandemia obnażyła skalę wyzwań związanych z niesamodzielnością, starszych ludzi. Dla naszych pacjentów była tragicznym doświadczeniem, oni zostali sami - przyznała i wyraziła obawy, że skoro jednym z powikłań Covid-19 są zaburzenia poznawcze, to może się to przełożyć na późniejszą większą liczbę pacjentów. W dyskusji brał także udział prof. Dariusz Koziorowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych, Prezes Sekcji Schorzeń Układu Pozapiramidowego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, który wskazał, że choroba Parkinsona nie występuje w takiej skali, jak Alzheimer - w Polsce jest około 100 tys. chorych. - Jeśli chodzi o metody terapeutyczne w zaawansowanej chorobie Parkinsona jak głęboka stymulacja mózgu - DBS oraz terapie infuzyjne: duodopa apomorfina - to jestem zadowolony. Od kilku lat mamy do nich pełen dostęp w formie programów lekowych – stwierdził profesor.. Swoimi refleksjami podzielił się również prof. Konrad Rejdak, Kierownik Kliniki Neurologii UM w Lublinie, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Przewodniczący Sekcji Padaczki PTN, twierdząc że satysfakcjonują go programy lekowe, w stwardnieniu rozsianym. - Przez lata mieliśmy duży problem, bo nie było skutecznego leczenia. Teraz się to zmienia – refundowanych jest już kilkanaście leków. Aktualnym wyzwaniem jest dostęp do doustnie podawanego siponimodu pierwszej terapii na wtórnie postępującą postać SM, , dzięki której odsuwamy w czasie nieodwracalną progresję choroby, czyli niepełnosprawność – oraz teryfludomidu - terapii pozwalającej na bezpieczne planowanie macierzyństwa
Z faktami i mitami na temat migreny rozprawiali się prof. Wojciech Kozubski, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prof. Jacek Rożniecki, Kierownik Kliniki Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Prof. Kozubski stwierdził, że dostępność do skutecznego i nowoczesnego leczenia w migrenie jest dobra, pomijając aspekt ekonomiczny. – Są to leki dostępne społecznie, ale dla chorych niedostępne cenowo. Wskazał, że problemem jest rozpoznawanie migreny. - Umiejętności lekarzy rodzinnych w tym zakresie są umiarkowane. -dodając, że migrena bardzo obniża jakość życia, dużo bardziej niż np. cukrzyca. Z kolei prof. Jacek Rożniecki dodał, że migrena występuje u 11 proc. populacji, w tym dotyczy prawie 30 proc. kobiet w wieku 30-55 lat. - Choruje trzy razy więcej kobiet niż mężczyzn, a trzeba pamiętać, że to nie tylko ból głowy, to nadwrażliwość na światło, czy dźwięki oraz nudności, wymioty - wskazał profesor.
Dlatego tak ważny jest postęp medycyny uwalniający chorych od cierpienia, a budżet od ogromnych kosztów pośrednich. Wśród możliwych rozwiązań eksperci zwracali uwagę na udowodnione klinicznie znaczenie toksyny botulinowej i przeciwciał monoklonalnych: galkanezumabu i erenumabu. Podkreślili, że pacjenci z migreną przewlekłą to także pacjenci, którzy często mają depresję.
Prof. Joanna Jędrzejczak, prezes Polskiego Towarzystwa Epileptologii oraz prof. Konrad Rejdak, mówili podczas konferencji o padaczce, na którą w Polsce choruje 400 tys. pacjentów. - Istnieje pewien mit dotyczący padaczki: że wszyscy pacjenci są tacy sami i mają takie same objawy, czyli napady drgawkowe. To nieprawda - wskazała prof. Jędrzejczak i dodała, że warto też obalić mit niewyleczalności padaczki. Trzeba również mieć na uwadze, że na każdym etapie życia można zachorować na padaczkę - najczęściej chorują osoby bardzo młode oraz starsze. - Mamy już dostęp do wielu terapii bardzo ważnych dla naszych podopiecznych , ale postęp medycyny powoduje, że nie wszystkie nowe są refundowane.
W opinii prof. Rejdaka istotny byłby dostęp do cenobamatu w leczeniu wspomagającym padaczki. lr Ale problemem jest nie tylko farmakoterapia Odstajemy także od krajów europejskich pod względem liczby wykonywanych operacji i kompleksowej ścieżki dla pacjentów - powiedział prof. Rejdak informując, że PTN przygotowuje strategię dla neurologii i kładzie w niej nacisk na rozdział świadczeń podstawowych i tych w centrach specjalistycznych, poradniach o podwyższonym stopniu specjalizacji. - To po to, żeby zaopiekować się grupą chorych z padaczką lekooporną - uzasadnił.
O nowoczesnych metodach profilaktyki, terapii, a także predykcji i leczenia następstw udarów mózgu mówiła prof. Iwona Sarzyńska-Długosz, Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.
Według statystyk, 70 proc. pacjentów po optymalnym leczeniu udaru mózgu pozostaje z deficytami neurologicznymi, z którymi musi się mierzyć do końca życia. I to właśnie powoduje problemy. Jednym z nich jest spastyczność. - Mamy program leczenia spastyczności z refundowaną toksyną botulionową, który w tym roku uległ zdecydowanej poprawie. Niestety wciąż obserwujemy, że pacjenci trafiają do programu zbyt późno. A wczesne włączenie leczenia jest istotne, bo po pierwsze obniży koszty leczenia, po drugie ułatwi proces rehabilitacji, po trzecie umożliwi korzystanie z mniejszych dawek leku - tłumaczyła prof. Sarzyńska-Długosz. Wskazała też, że chorzy po udarze mają problem z dostępem do rehabilitacji zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w opiece ambulatoryjnej. Do dyskusji włączył się dr Michał Sutkowski, przedstawiciel Medycznej Racji Stanu, który przypomniał o roli trombektomii mechanicznej. To zabieg, który polega na mechanicznym usunięciu skrzepliny z naczynia. Dzięki temu zwiększa się szansa, że pacjent po udarze nie będzie sparaliżowany, ale zabieg musi się odbyć jak najszybciej - mówi się o złotych 6 godzinach od wystąpienia objawów, dlatego, jak podkreślił dr Sutkowski, konieczna jest sprawna diagnostyka i logistyka, czyli przetransportowanie pacjenta do odpowiedniego szpitala.
KOMENTARZE I WNIOSKI
Joanna Parkitna, p.o. Dyrektora Wydziału Oceny Technologii Medycznych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji podkreśliła, że widoczna jest niesamowita praca obecnych na debacie ekspertów, jeśli chodzi o obszar racjonalizacji refundacji. - Tam, gdzie jest to możliwe, wnioskujecie państwo o zmiany w programach lekowych. To dla nas bardzo cenne. Dostrzegamy, że intensywnie pracujecie nad innymi ścieżkami refundacji leków. Przekłada się to na komfort pracy w Agencji, ale przede wszystkim służy dobru pacjenta- przyznała.
Maciej Kruszewski zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Zdrowotnych w Narodowym Funduszu Zdrowia przyznał, że płatnik staje przed dużymi wyzwaniami, również finansowymi, ale nie można powiedzieć, że nie finansuje nowych i innowacyjnych terapii. Mówił też o zmianach organizacyjnych. - NFZ finansuje pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego, dokonujemy jego oceny, jak on funkcjonuje w porównaniu z dotychczasowym schematem. Wiele wskazuje na to, że program działa w sposób satysfakcjonujący, chociaż oczywiście, jak każdy pilotaż, wymaga pewnych korekt - powiedział Kruszewski. Zapewnił, że NFZ współpracuje z AOTMiT-em, tak by finansowanie odpowiadało na potrzeby wskazywane przez ekspertów.
Prof. Paweł Kowal z Sejmowej Komisji Zdrowia uznał, że pandemia, pokazała zjawiska występujące w systemie w sposób bardziej wyraźny. Pochwalił też pracę dziennikarzy, którzy w tym trudnym czasie wskazywali, jak niskie są nakłady na ochronę zdrowia, jak mało jest lekarzy, jak wyglądają odziały szpitali psychiatrycznych. - Temat, który był niezauważany , stał się emocjonalnym tematem debaty publicznej. Dziś i Premier, i opozycja o tym mówią. Wierzę, że jeśli chodzi o psychiatrię dziecięcą, jesteśmy na dobrej drodze - stwierdził.
Grzegorz Saj, dyrektor Departamentu ds. Zdrowia Psychicznego w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta poinformował, że RPP w 2020 r. zajmował się ponad 10 tys. Spraw. Celem tych prac była pomoc osobom w kryzysie psychicznym, i a dziś dostępny już jest raport z działań podejmowanych przez Departament ds. Zdrowia Psychicznego, w tym rzeczników praw pacjenta szpitala psychiatrycznego. - Szklanka polskiej psychiatrii jest do połowy pełna - stwierdził.
Mec. Piotr Mierzejewski, dyrektor Zespołu Prawa Administracyjnego i Gospodarczego oraz Współprzewodniczący Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich przypomniał, że ¼ populacji ma większe bądź mniejsze problemy natury neurologicznej. - W tym kontekście proces starzenia się społeczeństwa czyni koniecznym zwiększenie nakładów na leczenie chorób neurologicznych. To pozwoli na aktywny udział chorych w życiu społecznym i zawodowym, to inwestycja państwa w obywatela - podkreślał. Wskazał, że wyraźnym problemem jest opóźnienie refundacji nowoczesnych technologii lekowych. Przypomniał, że w Europie tylko Bułgaria wydaje na psychiatrię mniej pieniędzy niż Polska.
Dr Marek Balicki podkreślił, że zdrowie psychiczne i neurologia powinny się stać jednym z priorytetów polityki zdrowotnej państwa. - Już rozumiemy, że onkologia czy choroby układu krążenia muszą być priorytetami, ale ten nasz obszar, spychany na margines, a on musi znaleźć należne sobie miejsce - powiedział. Wskazał, że to choroby psychiczne zajmują pierwszą pozycję jeśli chodzi o koszty ZUS-u z tytułu niezdolności do pracy.
Ks. Władysław Duda – dyrektor hospicjum domowego , duszpasterz służby zdrowia w archidiecezji warszawskiej zwrócił uwagę na fakt, że o ile choroby somatyczne same z siebie zmuszają do szukania porady lekarskiej, o tyle przy chorobach psychicznych człowiek chory zamyka się w sobie i nie szuka pomocy. - Bardzo często jesteśmy bezsilni wobec takich sytuacji. Kierując osoby, w mojej opinii potrzebujące porady psychiatry, wiem, że większość z nich tam nie trafi - przyznał duchowny.
Dr Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia przypomniał, że niedługo poznamy dokument rządowy „Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021-2027”, którego celem jest identyfikowanie głównych wyzwań w systemie ochrony zdrowia oraz wskazywanie kierunków jego zmian. - Jeżeli otwarte są konsultacje, to nasza rola jest taka, że trzeba zgromadzony materiał Medycznej Racji Stanu wykorzystać - podkreślił dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. - Bardzo się cieszę, że kolejna edycja Medycznej Racji Stanu dotyczy właśnie psychiatrii i neurologii. Ten temat jest mi bliski. Moja nieżyjąca już małżonka, która przegrała walkę z rakiem, była wicedyrektorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Chciała, żeby przede wszystkim zaistniała psychiatria środowiskowa. Ten proces jest bardzo powolny. Mamy ciągle cierpliwość, mamy ciągle nadzieję, ale nie możemy tego przeciągać w nieskończoność - podsumował.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl