Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-05-31 12:33
Szczepionki mRNA czy technologia CAR-T- to tylko niektóre przykłady rozwoju myśli technologicznej, które mają olbrzymi wpływ na skuteczność nowych terapii medycznych. Mówili o tym eksperci Medycznej Racji Stanu w takcie debaty: Postęp terapeutyczny – szanse dla pacjentów. Wyzwania dla systemu. Perspektywa czasu pandemii.
Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, otwierając dyskusję zwrócił uwagę, że medycyna bardzo dynamicznie się rozwija, co ma olbrzymie znaczenie zwłaszcza teraz, gdy pandemia poczyniła szkody w naszym zdrowiu. Jak podkreślił, w ostatnich miesiącach w wielu zakresach pojawiły się nowe możliwości terapeutyczne, które nie mogą - ze względy na walkę z wirusem - schodzić na dalszy plan. Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii dodał, że chociaż zauważalny jest postęp w zakresie wdrażania do naszego systemu nowych terapii, co - jak podkreślił - ma związek z intensywną pracą w Ministerstwie Zdrowia i w AOTMiT, to nadal do poprawy jest wiele. Jak wskazywał dr Meder, polski pacjent ma dostęp mniej więcej do 50 proc. najbardziej skutecznych leków, które są zarejestrowane w Unii Europejskiej.
W opinii prezesa PUO, nadzieje, że sytuacja chorych w kraju się poprawi trzeba wiązać również z wdrażanymi zmianami związanymi z reformą systemu ochrony zdrowia. Z tymi, które już są wprowadzane - jak te w zakresie onkologii, czy planowanymi z obszaru kardiologii. - Jeżeli te i inne programy będą dobrze wdrażane, to sytuacja chorych powinna się istotnie poprawiać – przekonywał dr Meder. Jego zdaniem potrzebnych zmian w ochronie zdrowia nie da się zrealizować, jeżeli nie osiągniemy finansowania na poziomie 8 proc. PKB, co i tak - w jego opinii - jest planem minimum.
Prof. Dariusz Śladowski, przedstawiciel Polski w Komitecie ds. Terapii Zaawansowanych przy EMA przyznał, że z perspektywy Komitetu widać jak pandemia przyspieszyła prace badawcze i jak postęp technologiczny sprawia, że rzeczywiste staje się to, o czym niedawno nawet nie śmiano marzyć. - Nowe szczepionki oparte o zupełnie nowe mechanizmy powstały w zaledwie kilka miesięcy – podkreślał ekspert i dodał, że szczepionki, o których mowa, oparte o mRNA są bardzo podobne do produktów terapii genowej. Jak mówił, spodziewa się, że wprowadzenie tych szczepionek, sprawi, że wkrótce pojawi się też na rynku więcej terapii genowych.
Jak zauważył dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia, w naszym kraju do tej pory nie zrefundowano jeszcze żadnej terapii genowej. - Szansę, że tak się stanie można wiązać z Funduszem Medycznym. Na jego liście terapii o wysokim stopniu innowacyjności jest onasemnogene abeparvovec, a voretigene neparvovec może znaleźć się w wykazie leków o wysokiej wartości klinicznej. Poza tym ma powstać program lekowy z wykorzystaniem technologii CAR-T – przypomniał Gierczyński.
Mamy przełomowe terapie
Prof. Śladowski zwrócił uwagę, że technologia CAR-T, polegająca na modyfikacji genetycznej własnych limfocytów T pacjenta to produkt przełomowy. Jak podkreślał, dzięki tej metodzie mogą być leczeni nawet tacy pacjenci, u których 2 linie leczenia nie dały żadnych rezultatów. Podkreślił, że w Polsce są już 3 zarejestrowane tego typu produkty.
W jego opinii liczba terapii CAR-T zwiększa się, bo dzięki pandemii udało się przełamać obawy związane ze stosowaniem innowacyjnych technologii co spowoduje, że firmy, które nie były przekonane, że ta bariera psychologiczna może runąć w tej sytuacji przyspieszą swoje badania nad nowymi metodami leczenia – podsumował prof. Śladowski.
W podobnym tonie wypowiadała się prof. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu. Ona także przyznała, że terapia CAR-T jest absolutnie przełomowa. - Ta terapia idealnie wpasowuje się w to, czego nam dotychczas brakowało, pomiędzy transplantacje, a terapie konwencjonalne. Na dodatek jest to leczenie, które możemy zastosować tak naprawdę w każdym wieku, również u pacjentów, u których choroba jest zaawansowana, aktywna i nie poddaje się innym terapiom. To czego się dzisiaj nauczyliśmy powoduje, że przestaliśmy się bać terapii CAR-T – zaznaczyła i dodała, że wszystkie terapie CAR-T przeprowadzone w jej ośrodku zakończyły się sukcesem. - W porównaniu do wielu terapii transplantacyjnych ryzyko powikłań wydaje się niewielkie i w USA zaczyna się już CAR–T prowadzić ambulatoryjnie – zaznaczyła.
Onkologia - konieczna poprawa diagnostyki
Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej wskazał, że z perspektywy onkologii widać, że w okresie epidemii najbardziej ucierpiały profilaktyka i diagnostyka.
- Zwłaszcza element tak zwanej diagnostyki wczesnej, który jest w przypadku każdego nowotworu fundamentem skuteczności i możliwości uzyskania lepszych wyników. To co w tej chwili nas czeka, to wzrost odsetka chorych, którzy zgłaszają się w bardziej zaawansowanym stadium – mówił profesor i zaznaczył, że dziś wyzwaniem staje się powrót do sprawnego diagnozowania. Jak podkreślił, odnośnie raka płuc ważne jest też uruchomienie z większym nasileniem programu wczesnego wykrywania choroby za pomocą tomografii niskodawkowej. Druga kwestia, na którą jego zdaniem należy zwrócić uwagę, to bezwzględne przestrzeganie wytycznych postępowania terapeutycznego. Jeśli chodzi o leki, to w jego opinii największe znaczenie będzie miało włączanie nowoczesnych leków ukierunkowanych na cele genetyczne czy molekularne do leczenia radykalnego.
Prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie zaznaczył, że na ostatniej liście refundacyjnej pojawił się nowy program lekowy dla pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika i wrodzoną lub somatyczną mutacją w genach BRCA1, BRCA2. Te pacjentki będą miały szansę, po uzyskaniu remisji, otrzymać leczenie podtrzymujące olparybem w ramach pierwszej linii. Zwrócił uwagę, że kolejny inhibitor PARP (niraparyb) przynosi poprawę również u chorych bez mutacji, jednak lek ten nie jest jeszcze u nas refundowany. Profesor podkreślił, że rak jajnika jest tym nowotworem, którego rozpoznawalność i wyleczalność w czasach pandemii znacząco się pogorszyła.
Wracając do profilaktyki - w zakresie raka szyjki macicy prof. Jarosław Pinkas, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego zwrócił uwagę na konieczność wprowadzenia bezpłatnych szczepień przeciwko wirusowi HPV. - Wprowadzenie populacyjnych szczepień spowodowało, że Australia jest wolna od raka szyjki macicy – wskazywał profesor. Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), prowadzi do nowotworów złośliwych, m.in. szyjki macicy, także nowotworów głowy i szyi i tysięcy zgonów rocznie. Polska jest jednym z ostatnich krajów w Europie, w którym nie funkcjonuje program bezpłatnych szczepień przeciwko HPV.
Podjęto również problem wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C) i wywołującego go wirusa HCV Nie wynaleziono przeciwko niemu szczepionki, ale istnieje bardzo skuteczne leczenie. Wyzwaniem w tej dziedzinie nadal pozostaje diagnostyka. – Potrzeba jest wprowadzenia systemowych rozwiązań w tym obszarze. Walczymy, aby badanie anty-HCV było w koszyku świadczeń lekarza rodzinnego, bo około 150 tys. osób zakażonych nie wie o swojej chorobie, na którą mamy już skuteczne leki – powiedział prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Szacuje się, że w Polsce ponad 80% osób zakażonych - nie jest tego świadoma, co przekłada się na powiększanie populacji osób z HCV i rosnące zagrożenie rakiem wątrobowokomórkowym.
Hematolodzy z coraz szerszym wachlarzem możliwości terapeutycznych
Prof. Ewa Lech- Marańda, konsultantka krajowa ds. hematologii przyznała, że ostatni rok przyniósł wiele pozytywnych zmian w możliwościach terapeutycznych polskich pacjentów hematologicznych. - Bardzo dużo się zmieniło, jeśli chodzi o refundację leków dla chorych na nowotwory krwi, chociaż był to rok pandemii - pacjenci uzyskali dostęp do nowych terapii dla 10 nowych wskazań.
Jak jednak zwróciła uwagę, postęp technologiczny jest tak szybki, że nadążanie za zmianami jest nadal wyzwaniem dla naszego systemu.- Kolejną oczekiwaną innowacyjną terapią jest polatuzumab wedotyny przedłużający przeżycie chorych opornych, nawrotowych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do autoprzeszczepienia oraz gliterytynib dla chorych na ostrą białaczkę szpikową z mutacją FLT3, ale w oporności i nawrocie - zaapelowała. Podkreśliła, że nadal oczekiwana jest refundacja leków, które nie są nowością. -To ibrutynib w terapii chłoniaka z komórek płaszcza w sytuacji oporności i nawrotu, lenalidomid w pierwszej linii leczenia dla chorych na szpiczaka plazmacytowego, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych, a także w pierwszej linii leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaks z obinutuzumabem.
- Dużo się zmienia, nie leczymy już tylko chemioterapią, która u jednych pacjentów działa, a u innych nie. Dziś mamy możliwość leczenia spersonalizowanego. To olbrzymia różnica - kontynuował wątek leczenia pacjentów hematoonkologicznych prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji, Kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. Zwrócił również uwagę, że nowoczesne terapie, które dotychczas wykorzystywano w leczeniu przedłużonym są tak skuteczne, że wydłużyły czas bez leczenia. - Pacjenci będący w głębokiej remisji, nie będą wymagali leczenia. Tutaj należy zwrócić uwagę na najczęstszą białaczkę – przewlekłą białaczkę limfocytową i leczenie pierwszej linii. Pani prof. Lech–Marańda zaczęła już mówić o aktualnych rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej, które w zasadzie pokazują, że rola immunochemioterapii jest bardzo ograniczona. Niewielka grupa pacjentów będzie korzystała z tego leczenia. Wszystkie pozostałe grupy powinny otrzymać leczenie celowane i to w większości preparatami doustnymi – wyjaśniał profesor.
Eksperci ponowili rekomendację refundacji podskórnej postaci daratumumabu.
Biorący udział w spotkaniu prof. Peter Hillmen z Uniwersytetu w Leeds i National Cancer Research Institute Haematological Group dodał, że po chemioterapii remisja trwa średnio trzy lata, po czym dochodzi do progresji. Jak przekonywał, celowane terapie są bardziej skuteczne, a im wcześniej się je zastosuje, tym mniejsze jest ryzyko nawrotu choroby. – Leczenie ograniczone w czasie wenetoklaksem w skojarzeniu z obinutuzumabem trwa rok, a potem pacjent może normalnie żyć. Co ważne, u wielu chorych, po trzech, czterech latach nie wykrywa się komórek rakowych. Dlatego brytyjski NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) korzystnie ocenił tę terapię i została ona uznana także za efektywną kosztowo w porównaniu do dotychczas stosowanego leczenia – mówił oraz podkreślił, że szczególne znaczenie w dobie pandemii w przypadku tych chorych miał fakt, że dzięki zastosowaniu tego leczenia możliwe było uniknięcie chemioterapii.
Obok leczenia ważna jest profilaktyka
Prof. Jan Styczyński, konsultant Krajowy ds. Onkologii i Hematologii Dziecięcej wskazał, że lecząc pacjentów z chorobą podstawową standardowymi lub nowoczesnymi metodami musimy bardzo zadbać o drugi element leczenia, czyli terapię wspomagającą. Przykładem infekcji, która może zniszczyć efekt terapeutyczny jest zakażenie wirusem cytomegalii po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. - Na dzień dzisiejszy NFZ płaci ponad 250 tys. zł za wykonanie przeszczepienia komórek krwiotwórczych od dawcy niespokrewnionego. Jest to półtora miesiąca bardzo intensywnej pracy wielu ludzi. W efekcie uzyskujemy pożądany efekt, a potem może dojść do reaktywacji cytomegalowirusa, bo takiego wirusa ma 80 proc z nas – mówił profesor i tłumaczył, że każde leczenie immunosupresyjne, każdy stan przewlekłej choroby wiąże się z obniżeniem naszej odporności. W przypadku choroby nowotworowej i przeszczepienia szpiku mamy do czynienia z najgłębszym zaburzeniem odporności znanym w medycynie. Dlatego u tych pacjentów zakażenie wirusem CMV jest szczególnie niebezpieczne. - Ten wirus potrafi być oporny na leczenie i doprowadzać do następnych niekorzystnych, pośrednich i bezpośrednich efektów, do kolejnych następstw i kolejnych zakażeń, co może przekreślić całkowicie sukces samego przeszczepu. Dlatego w tej grupie chorych profilaktyka zakażeń CMV ma olbrzymie znaczenie – podkreślał ekspert i wyjaśnił, że obecnie dostępne są leki przeciwwirusowe, ale te albo mają ograniczoną skuteczność albo mogą wywołać dużo działań ubocznych. Jak wyjaśniał, w ostatnim czasie pojawiła się nowa cząsteczka - letermowir, która może istotnie wpłynąć na opiekę nad pacjentami zakażonymi CMV. - Ten lek daje bardzo wysoką skuteczność jeśli chodzi o prewencję zakażeń i reaktywacji wirusem cytomegalii, a jednocześnie – co jest niezwykłe jak na leki przeciwwirusowe - jest bardzo bezpieczny. Można zatem powiedzieć, że mamy złoty środek, który mógłby uchronić wielu pacjentów – tłumaczył.
Pandemia mocno odbiła się na kondycji psychicznej Polaków
W trakcie spotkania zwrócono uwagę, że pandemia negatywnie odbiła się też na naszej psychice Jak pokazują statystki depresja to choroba, która dotyka coraz więcej ludzi na świecie. O tym jakie są nowe możliwości terapii w przypadku zaburzeń psychicznych mówił prof. Piotr Gałecki, krajowy konsultant ds. Psychiatrii. Jak przekonywał ok. 30 proc. pacjentów, którzy leczą się z powodu depresji osiąga z różnych powodów lekooporność. - Jest to duża liczba, ponieważ szacuje się, że na depresję choruje ok. 1,5 mln dorosłych Polaków. Ratunkiem dla nich jest terapia esketaminą w formie wziewnej. – To lek, który w ciągu doby, do dwóch dni poprawia stan psychiczny. Z badań, wynika, że w ciężkich przepadkach depresji lek ten redukuje objawy o ponad połowę już w ciągu dwóch tygodni.. Pamiętajmy że stosuje się go w leczeniu depresji lekoopornej. – komentował.
Profesor dodał, że w okresie pandemii wzrasta nasilenie nie tylko depresji, ale i zaburzeń lękowych. W tych przypadkach możliwa jest terapia kilkoma – refundowanymi w Polsce preparatami - działającymi nasennie, przeciw lękowo, przeciwdepresyjnie i można je stosować przy licznych chorobach współistniejących. Taką cząsteczką jest np. trazodon.
Konsultant podkreślił, że w przypadku pacjentów ze schizofrenią mamy też nowy sposób leczenia z wykorzystaniem terapii długodziałających. Dodał, że od września do refundacji wszedł także lurazydon, ważny w czasie pandemii, bo ograniczający obciążenia kardiometaboliczne. Ostatnio ten lek ma także wskazania do stosowania u dzieci i młodzieży od 13 r.ż. - Jest skuteczny w redukcji wszystkich objawów schizofrenii, poprawia funkcje poznawcze u pacjentów, a jednocześnie zapobiega rozwojowi zespołu metabolicznego, otyłości i cukrzycy – zaznaczył ekspert.
Same szczepionki nie zatrzymają pandemii
Eksperci - odnosząc się do pandemii COVID-19 - podkreślali, że o ile szybkie stworzenie szczepionek przeciwko wirusowi SAR-CoV-2 dało nam narzędzie do walki z rozprzestrzenianiem się pandemii, to nadal wyzwaniem pozostaje leczenie chorych. Jak wyjaśniał dr nauk farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny ze Szpitala Wolskiego w Warszawie COVID-19 odpowiada za różne powikłania i nie jest możliwe opracowanie jednego cudownego leku na wszystkie wiążące się z tym problemy. Konieczne jest więc stosowanie różnych terapii w kolejnych etapach rozwoju schorzenia.
Doktor Borkowski podkreślał, że w przypadku osób, u których od kontaktu z patogenem minęło ok. 5 - 7 dni możemy zastosować leczenie remdesivirem. Gdy potrzebne jest wsparcie tlenowe należy podawać deksametazon, ale zaznaczył, że nie jest to „mariaż cudowny”. Cześć pacjentów przy leczeniu wstępnym, na etapie rozwoju choroby zakaźnej, trafia na oddziały intensywnej terapii. To oznacza, że jest potrzeba szukania innych leków, które mogłyby we wstępnym okresie wstrzymać dynamikę postępu choroby. Takich prób podejmuje się obecnie na świecie dużo. Do tego są wykorzystywane m.in. nowe cząsteczki - przeciwciała monoklonalne, które są badane przez Europejską Agencję Leków – wyjaśniał dr Borkowski. Ekspert przywołał wyniki badań klinicznych, opisanych w „New England Journal of Medicine” w marcu tego roku, dającym duże nadzieje na skuteczne leczenie i obniżenie liczby hospitalizacji chorych z koronawirusem dzięki zastosowaniu remdesywiru w skojarzeniu z barycytynibem.
Odnosząc się do pandemii prof. Czupryniak przypomniał, że w jej trakcie Polacy przytyli średnio 5,5 kg, co przekłada się na zwiększoną liczbę zachorowań na cukrzycę typu drugiego. Jak mówił, obecnie mamy dostęp do przyjmowanych podskórnie raz na tydzień nowych terapii analogami GLP1, które skutecznie kontrolują glikemię, nie powodują niedocukrzeń i prowadzą do redukcji masy ciała. - Barierą refundacyjną jest BMI 35 i hemoglobina glikowana 8 proc. - komentował.
Podsumowujący debatę współzałożyciele Medycznej Racji Stanu – dr Janusz Meder i prof. Paweł Kowal – zgodzili się co do tego, że wielkim dobrodziejstwem jest postęp medycyny pod warunkiem jednak, że możemy z niego korzystać.
W oczekiwaniu na środki z Europejskiego Funduszu Odbudowy pamiętajmy, że wyzwania związane ze zdrowiem i życiem Polaków są dziś najważniejsze a ze względu na konsekwencje pandemii - także najpilniejsze.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl