Aleksandra Kurowska: Pani doktor, ile osób w Polsce może cierpieć na migrenę? Skąd wiadomo, że ktoś ma migrenę, a nie okresowe bóle głowy, wynikające ze zmęczenia czy odwodnienia?

Magdalena Boczarska-Jedynak: Migrena jest najczęstszą chorobą neurologiczną i obejmuje średnio 10 proc. populacji. Można więc powiedzieć, że co dziesiąty Polak ma migrenę, a 1 proc. z tych pacjentów cierpi z powodu migreny przewlekłej lub innymi słowy - chronicznej. Czym się różnią? O migrenie przewlekłej mówimy wtedy, gdy chory doświadcza bólu głowy przez 15 dni lub więcej w skali miesiąca. Często mylnie łączymy termin „przewlekła” z czasem trwania dolegliwości w miesiącach czy latach. Gdy jednak popatrzymy na migrenę właśnie pod względem ilości dni z bólem głowy, gdy będą one występowały co najmniej 15 razy w miesiącu, mamy wtedy do czynienia z migreną przewlekłą. Na taką najcięższą postać migreny w  Polsce choruje 380- 400 tys. osób.

Obraz kliniczny migreny jest bardzo różny. Mamy szerokie spectrum pacjentów - od tych, którzy mają napad migreny sporadycznie, raz na przysłowiowy „ruski rok”, do takich, którzy te napady mają praktycznie codziennie. Ci pierwsi nie wymagają leczenia profilaktycznego. W ich przypadku stosuje się leczenie doraźnie, przerywające napad. Natomiast ci drudzy wymagają leczenia stałego, codziennego, po to właśnie, żeby odwrócić proces chronifikacji migreny i spowodować, że te napady będą epizodyczne.

Są różne bóle głowy, dużo osób je miewa, nawet często np. po rozmowie z księgową, przy odrabianiu lekcji z dziećmi. Wspomniała Pani o częstotliwości bólu, jako jednym z czynników odróżniających migrenę od migreny przewlekłej. Jakie inne objawy pomogą nam odróżnić ból migrenowy od innych np. wynikających ze stresu, nadciśnienia.

Ten ból głowy, który możemy odczuwać podczas rozmowy z księgową, jest tak zwanym napięciowym ból głowy, nie migreną. Migrena jest bardzo charakterystyczną jednostką chorobową, jest bardzo charakterystycznym bólem głowy. Przede wszystkim jest to bardzo silny, pulsujący, wręcz tętniący ból, który zazwyczaj lokalizuje się po jednej stronie głowy. Owszem, może się zdarzyć, że pacjent odczuwa go obustronnie lub naprzemiennie. Zazwyczaj jednak skupia się on po jednej ze stron, w okolicy czoła, skroni, a także wokół oka, któremu towarzyszy odczucie wypychania gałki ocznej od wewnątrz. To naprawdę bardzo silny ból i towarzyszą mu dodatkowo takie objawy jak nudności czy wymioty, nadwrażliwość na dźwięk i na światło, na hałas, na dotyk. W takim przypadku mówimy o przeczulicy ogólnej. Często wszystkie te objawy występują jednocześnie. Taka kompilacja objawów, przy konkretnej i bardzo charakterystycznej lokalizacji bólu, na dodatek bólu tętniącego, pozwala na zdiagnozowanie migreny. Takie rozpoznanie dokonuje się na podstawie szczegółowych kryteriów klinicznych. Jednym z nich jest chociażby aura migrenowa, której doświadcza 1/3 pacjentów.

Na czym ta aura migrenowa polega?

To objawy, które pojawiają się zanim pacjent zacznie odczuwać ból głowy. Niejako przepowiadają pojawienie się bólu migrenowego. Wśród nich możemy wymienić np. jasne błyski w polu widzenia, czyli tzw. aurę wzrokową. Możemy ją opisać jako mroczek, który rozchodzi się, tworząc charakterystyczny zygzak, przez co pacjent doświadcza zaburzenia w obrębie pola widzenia. Taki objaw nie tylko bardzo utrudnia widzenie, ale jest także bardzo niebezpieczny, gdyż może doprowadzić do poważnych w skutkach konsekwencji. Część pacjentów podkreśla, że właśnie ta aura potrafi bardziej sparaliżować życie niż sam ból głowy. Proszę sobie wyobrazić, że takie zaburzenie dopada migrenika w czasie jazdy samochodem, albo w pracy. Skutkiem jest przejściowa utrata widzenia na to oko. Myślę, że każdy może już sobie dopowiedzieć, jak taka sytuacja może się zakończyć.

Inny rodzaj aury, która występuje  bardzo często, ma charakter czuciowy, Oznacza to pojawienie się drętwienia twarzy, drętwienia języka, ręki. Możemy zaobserwować też zaburzenia mowy. Pacjent nie jest w stanie powiedzieć wówczas ani jednego słowa. Inny rodzaj aury związany jest z występowaniem intensywnych zawrotów głowy albo podwójnego widzenia.

Wiele osób myśli, że osoby mające migrenę, podobnie do nich, mają po prostu jakieś bóle głowy. Wymienione przez Panią Doktor objawy rzeczywiście są charakterystyczne i inne od typowych dolegliwości. I uciążliwe.

Migrena jest chorobą, którą naprawdę nie jest trudno rozpoznać, bo jest bardzo charakterystyczna. Rzadko myli się migrenę z takimi typowymi, napięciowymi bólami głowy, które pojawiają się po jakimś stresie, po nieprzespanej nocy, po niezjedzeniu śniadania. Te bóle możemy porównać raczej do zaciskania obręczy, jakby ktoś chciał komuś włożyć na głowę garnek i ściskał go. Natomiast ból migrenowy jest kompletnie inny i zazwyczaj jest bardzo silny, wręcz potężny.

Zatem pacjent, który zgłasza się do POZ z bólem głowy, czego może się spodziewać? Jaka może być jego ścieżka diagnostyczna oraz leczenie?

Ciężko mi powiedzieć, jakie będzie postępowanie lekarza rodzinnego, do którego uda się pacjent. Jeżeli jest to klasyczny przypadek, jeśli jest to bardzo typowa migrena, absolutnie spełniająca wszystkie kryteria, nie jest problematyczna, bez aury, jeśli bóle głowy są bardzo rzadkie i nie wyłączają pacjenta z codziennego funkcjonowania, ale wymagają włączenia leku, to zaleca się, by lekarz skierował pacjenta do poradni neurologicznej w trybie planowym.

Po Pani wstępie spodziewałam się, że powie Pani: by lekarz POZ wdrożył leczenie i tyle.

Ważne jest, by lekarz POZ włączył leki przeciwmigrenowe, ponieważ są to leki, które przerywają napad choroby. Są to leki tylko i wyłącznie dedykowane migrenie, a takie mogą przepisywać i przepisują jedynie lekarze, w tym lekarze rodzinni. Warto byłoby jednak, by pacjent został skierowany przez lekarza rodzinnego na diagnostykę obrazową i upewnił się, że te bóle nie mają jeszcze dodatkowych przyczyn.

Czy to są leki refundowane?

Niestety nie, gdyż żaden lek na migrenę w Polsce nie jest refundowany. Nad czym właśnie bardzo ubolewamy. Te leki pakowane są po dwie sztuki albo maksymalnie po sześć sztuk, co dodatkowo obrazuje, że nie powinny być stosowane non-stop, a jedynie doraźnie.

Czy to są drogie leki? Np. w porównaniu z lekami OTC, które przepisywane są na ból głowy.

Koszt jednej tabletki oscyluje w granicach 10-20 zł lub drożej, jeżeli wykazuje się bardziej specyficzną postacią uwalniania. To nie jest mały wydatek. Jeżeli pacjent wie, że jest migrenikiem, a napady występują sporadycznie, raz na jakiś czas, wówczas może prowadzić normalny tryb życia wiedząc, że jest doraźne rozwiązanie, które może pomóc. Gdy dodatkowo został zbadany przez neurologa i zostały wykluczone inne przyczyny napadów, a  diagnoza migreny została potwierdzona, wówczas dolegliwości praktycznie można uznać za kontrolowane i zaopiekowane.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja wtedy, gdy napady zaczynają być coraz częstsze. Mamy do czynienia wtedy ze zjawiskiem chronifikacji migreny albo chronifikacji bólu. Ma to związek z naszym mózgiem, który uczy się odczuwać ból. Pod jego wpływem zaczyna się przestawiać na zupełnie inne tory funkcjonowania, a nerw trójdzielny, który jest sprawcą bólu migrenowego, zaczyna działać jak permanentnie iskrzący się kabel: cały czas daje impulsy powodujące pojawienie się bóli migrenowych.  To z kolei uwalnia pewne neuroprzekaźniki na zakończeniach nerwów trójdzielnych, które unerwiają naczynia krwionośne oponowe, a te z kolei, zaczynają się powiększać , tętnić, pulsować,  co odbierane jest jako ból migrenowy. Cały proces powtarza się, toczy, przez co ból pojawia się coraz częściej i jest coraz bardziej uporczywy. W efekcie pacjent zaczyna przyjmować coraz więcej leków przeciwbólowych, zarówno tryptanów jak i przede wszystkim leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Leki łagodzą ból ale cały proces ma bardzo poważne konsekwencje.

Leki przeciwbólowe łagodzą ból, ale jaki mają wpływ na organizm?

Z jednej strony mamy do czynienia z bólem migrenowym i koniecznością opanowania napadów, a z drugiej strony po pobieranych lekach przeciwbólowych dodatkowo pojawiają się tzw. polekowe bóle głowy wynikające z nadużywania leków. Jest to paradoks, ponieważ im więcej klasycznych leków przeciwbólowych weźmiemy, tym większą mamy szanse na wystąpienie ćmiących, stałych, tępych bóli, które są objawem ubocznym stosowania tych leków. W taki sposób pacjent „wchodzi”, niczym jak zaproszony, w fazę migreny przewlekłej, w trakcie której bóle występują praktycznie non-stop, a jemu samemu ciężko jest określić, kiedy napad zaczyna się, a kiedy kończy, bo głowa boli go non-stop.

I co wtedy Pani zaleca takiemu pacjentowi? Jak go leczyć, skoro uśmierzanie lekami jednego bólu powoduje kolejny? To błędne koło.

Taka sytuacja jest absolutnym wskazaniem do leczenia profilaktycznego, czyli do włączenia kompletnie innych leków mających na celu zatrzymanie odczuwania bólu przez mózg. Tak aby przestał on generować napady migrenowe. To miejsce i odpowiedni czas na prewencję i na leki, które mają zapobiegać. Są to przeciwciała monoklonalne, które stanowią właściwie jedyną grupę leków stworzonych i dedykowanych specjalnie na migrenę.

W jakim sensie?

Leki te mają jeden cel, konkretne działanie, a mianowicie koncentrację na białku związanym z genem dla kalcytoniny, które to białko jest wydzielane w czasie napadów migreny. Mechanizm działania  leków polega na blokowaniu tego białka. Jest to najwyższa klasa leków, dedykowanych wyłącznie migrenikom. Wcześniej lekarze w leczeniu profilaktycznym próbowali  stosować leki z innych grup, np. przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych. Gdy zauważono, że działają również na migrenę,  wprowadzono i to rozwiązanie mimo, iż nie ma stuprocentowej skuteczności. Co więcej, dalej leczy się nimi pacjentów, lecz są to leki starej generacji. Niestety poza tym, że mają niewielką skuteczność, mają bardzo duży odsetek  objawów ubocznych. Powodują senność, splątanie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci. Praktycznie każdy lek z tej grupy, poza jednym wyjątkiem, może, powodować wzrost masy ciała. Wykazują też działanie hepatotoksyczne. W skrócie nie są to leki, którymi możemy bezpiecznie  prowadzić pacjentów przez długi czas. Skutkiem tego jest ogromna skala rezygnacji z tych terapii, która sięga 50 proc. Oznacza to, że aż połowa pacjentów rezygnuje z tych terapii z powodu objawów ubocznych. Dlatego potrzebujemy narzędzia stricte skierowanego na migrenę. I takie rozwiązanie w postaci przeciwciał monoklonalnych anty-CGRP pojawiło się u nas na rynku 2 lata temu. Wcześniej leki te dostępne były już w Stanach Zjednoczonych i Europie.

Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP okazały się lekiem bardzo skutecznym, ponieważ blokują proces patogenetyczny migreny pozostając przy tym bardzo bezpieczne. Ilość objawów ubocznych jest minimalna. Są też bardzo wygodne do stosowania, ponieważ podaje się je podskórnie, raz w miesiącu. NIe zaburzają codziennego życia zawodowego, rodzinnego.

Ile kosztuje taka terapia, a jeżeli nie jest refundowana to o jakim koszcie dla pacjenta mówimy?

Niestety miesięczny koszt takiej terapii obecnie jest bardzo wysoki, zwłaszcza biorąc pod uwagę polskie zarobki i wynosi ok 2000 zł. Cena wynika przede wszystkim z zupełnie innej technologii produkcji takiej klasy leków. Lek zawdzięczamy dwóm firmom, które wprowadziły je na polski rynek. Pierwszą z nich jest firma Novartis i lek erenumab, drugą – firma Teva i lek fremanezumab. Obie zrobiły ukłon w stronę pacjentów, po to, żeby ten lek w ogóle mógł być stosowany, a pacjenci mogli przekonać się, że lek jest bezpieczny i skuteczny. Pierwsza firma udostępniła pacjentom program, w ramach którego pierwsze dwa zastrzyki kosztowały symboliczną złotówkę, a dopiero za trzeci płacono zgodnie z cennikiem., kolejne dwa znowu za złotówkę a następny w pełnej cenie. Druga firma przyjęła inną zasadę, a mianowicie do 1/3 zmniejszyła cenę, która dla pacjenta wynosi obecnie 780 zł. Wielu pacjentów skorzystało z tego programu i my, jako lekarze,  zajmujący się migreną naprawdę widzimy, nie tylko na podstawie badań klinicznych, ale przede wszystkim w praktyce, że te leki potrafią zmienić życie. 

To co nas nadal boli to fakt, że migrena nadal jest bardzo mocno bagatelizowana, jak również w społecznym odbiorze cały czas traktowana jak ”globus”, który przechodzi i z którym należy się nauczyć żyć. Nadal nie refunduje się leków dla najciężej chorych migreników. A fakty są takie, że historie migreników to ludzkie  i życiowe tragedie.  Raz to historia kobiety, która nie jest w stanie pójść na komunię syna lub pójść na bardzo ważne wydarzenie z powodu wiecznego bólu głowy. Innym razem to  życie rodziny, która nie wyjedzie na wspólne wakacje ze względu na wyłączenie jednej osoby przez silny ból. Takich historii słyszymy wiele w naszych gabinetach.

Te nowe leki trzeba brać stale, jak w różnych chorobach przewlekłych czy  jest szansa, że później można przerwać na jakiś czas to leczenie?

Migrena to choroba nieuleczalna. Wynika to poniekąd z naszych genów, a konkretnie z bardzo niskiego progu pobudliwości pewnych komórek nerwowych. Na to nie mamy wpływu, tego nie zmienimy. Dlatego trak ważne jest włączenie właściwego leczenia zapobiegającego napadom. Czas terapii przeciwciałami monoklonalnymi na migrenę wynosi zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy. Nie jest to proces dożywotni.

Naszym celem jest tak naprawdę powrót przewlekłej migreny do postaci epizodycznej, czyli zminimalizowania ilości, częstotliwości i intensywności bólu. Pacjent wtedy nie będzie miał napadów migreny albo będą one bardzo rzadkie i staną się łatwe do opanowania przy użyciu zwykłych leków przeciwbólowych.

Do osiągnięcia takiego efektu potrzebujemy średnio 6 do 12 miesięcy. Po upływie roku powinniśmy tę terapię przerwać i obserwować pacjenta. W razie nawrotu można również powrócić do stosowanego leczenia. W praktyce zdarza się to bardzo rzadko, bo leki te są niezwykle skuteczne.

Jako prezes Fundacji Zapobiegaj, ale przede wszystkim jako i jako neurolog mam poczucie, że w kontaktach z decydentami spotykamy się z kompletnym brakiem zrozumienia problemu. Z naszego doświadczenia wynika, iż powody takiego stanu rzeczy są różne. Po pierwsze wydaje się, że migreników jest tylu, że nie jesteśmy w stanie wszystkich wyleczyć. Jako argument podaje się koszt leczenia, że byłoby ono za drogie. Po drugie, ale jakże krzywdzące, że migrena to taka „śliska choroba”, że każdy może powiedzieć o sobie, że jest migrenikiem, a badania nie są w stanie zweryfikować tego. To zaś przekładałoby się na dostęp do skutecznej terapii. Zaznaczmy: migrenę rozpoznają lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii, którzy swoją wiedzę zdobywali przez 11 lat nauki właśnie po to, żeby móc rozpoznać choroby neurologiczne. To nie jest tak i nie może być tak, że za chwileczkę każdy powie, że ma migrenę. Co więcej, rodzaj leczenia i dobór terapii, także tej wykorzystującej nowoczesne rozwiązania, dobierane są do chorego i jego stanu. Nie każdy migrenik jest leczony w ten sam sposób. Gdy nie jesteśmy sobie w stanie poradzić w inny sposób wówczas pacjent cierpiący właśnie z powodu najcięższej postaci migreny jest kwalifikowany do tej terapii. Co więcej, propozycję programu lekowego zawężono jeszcze bardziej. Wśród pacjentów zakwalifikowanych z powodu ciężkich i częstych migren, wyodrębnia się tych, którzy dodatkowo cierpią z powodu towarzyszącej depresji. Jest to czynnik, który weryfikuje potrzebę leczenia i zawęża nam grupę pacjentów, też pod względem ekonomicznym.

Uważam, że zrozumienie tych kwestii jest szczególnie potrzebne do tego, by problemy osób z migreną zostały dostrzeżone i miały odpowiednią wagę.