Programy lekowe stały się w ostatnich latach jednym z najważniejszych elementów systemu refundacji w Polsce. Jak wynika z raportu "Nielimitowane programy lekowe. Konsekwencje wprowadzenia nielimitowanych programów lekowych - analiza ekonomiczno-systemowa", przygotowanego przez EconMed Europe, w latach 2016-2024 liczba programów wzrosła z 73 do 133, liczba pacjentów z 105,6 tys. do 302,1 tys., a koszty leków zwiększyły się niemal czterokrotnie - z 2,9 mld zł do ponad 11,1 mld zł.

- Coraz więcej programów lekowych jest sprowadzanych. Zwiększyła nam się dwukrotnie liczba programów lekowych w ciągu 9 lat. W 2016 r. było leczonych ponad 100 tys. osób, a w 2024 r. już ponad 300 tys. Dużo więcej leków jest refundowanych - blisko 400, podczas gdy w 2016 r. było ich zaledwie 161 - podkreśla Joanna Augustyńska, wiceprezes zarządu EconMed Europe.

Jednocześnie raport pokazuje, że programy lekowe są jednym z najlepiej kontrolowanych kosztowo obszarów systemu. W programach, w których przez co najmniej trzy lata nie zmieniano warunków refundacji, liczba pacjentów rosła średnio o 10,4 proc. rocznie, podczas gdy koszty leków zwiększały się wolniej - o 8,3 proc.

Limity jako realna bariera

Formalnie NFZ rozlicza nadwykonania leków w programach lekowych, ale w praktyce - jak wskazuje raport - narasta luka między świadczeniami sprawozdanymi a rozliczonymi. W 2024 r. różnica ta sięgnęła 613,8 mln zł.

- Liczba osób, które czekają na włączenie do programów lekowych, wciąż jest spora. W ciągu pół roku ok. 20-procentowy wzrost liczby oczekujących na włączenie do programów lekowych (porównując II kwartał 2025 r. do IV kwartału 2024 r.). Stąd też limitowanie programów lekowych jest widoczne jako bariera efektywności finansowania - mówi Joanna Augustyńska.

Ekspertka zwraca uwagę, że problemem nie są wyłącznie same leki, ale także finansowanie świadczeń towarzyszących oraz opóźnienia w płatnościach.

- Mamy ograniczony dostęp pacjentów, nie wszystkie świadczenia są w pełni płatne przez NFZ. Często jest tak, że większe szpitale kredytują działalność NFZ, a mniejsze jednostki muszą ograniczać liczbę nowych pacjentów, szczególnie pod koniec roku. Te nierówności w finansowaniu bardzo często są widoczne w opóźnieniach płatności NFZ, a to oznacza opóźnienia w kwalifikacji wielu pacjentów - dodaje.

Co oznacza "nielimitowanie"?

Raport precyzuje, że nielimitowany dostęp nie oznacza zniesienia kryteriów kwalifikacji ani rezygnacji z mechanizmów kontroli kosztów. Oznacza natomiast gwarancję finansowania terapii dla wszystkich pacjentów spełniających kryteria włączenia - bez względu na wartość kontraktu danego ośrodka z NFZ.

W praktyce miałoby to skrócić kolejki, zapewnić ciągłość terapii, wyrównać dostęp regionalny i pozwolić podejmować decyzje wyłącznie w oparciu o przesłanki kliniczne. Nie oznacza natomiast zniesienia ustawowego limitu 17 proc. budżetu NFZ na refundację leków ani rezygnacji z instrumentów dzielenia ryzyka (RSS).

Czy NFZ na to stać?

Modelowanie ekonomiczne pokazuje, że w wariancie podstawowym scenariusza nielimitowanego liczba pacjentów wzrosłaby o ok. 20 tys. (ok. 6 proc.), a dodatkowe koszty leków wyniosłyby ok. 521 mln zł rocznie.

- Nasza analiza pokazała, że dla wszystkich programów lekowych byłaby to kwestia rzędu 20-22 tys. pacjentów w ciągu 2026 r., co jest w stosunku do obecnej liczby pacjentów wzrostem rzędu 6 proc. Dodatkowe finansowanie rzędu 600 mln zł, jesteśmy dalej na etapie finansowania rzędu 13-14 proc. Trzeba pamiętać, że jeżeli zwiększamy liczbę pacjentów, pojawiają się oszczędności z powodów mechanizmów dzielenia ryzyka - w 2024 r. NFZ oszczędził na tym 1,7 mld zł - wskazuje Joanna Augustyńska.

Najważniejszy wniosek raportu jest jednoznaczny: nawet przy najbardziej obciążającym wariancie udział wydatków na refundację leków w budżecie NFZ pozostałby poniżej ustawowego progu 17 proc.

Z pełną treścią raportu można zapoznać się na stronie EconMed Europe.

Czytaj także:

Leki: do których NFZ dopłacił ponad 100 mln zł, a nawet 1 mld zł?

Programy lekowe w okulistyce: dla kogo? Na czym polega ich sukces?