Dr nauk medycznych Wojciech Kurzyński leczy pacjentów w Centrum Medycyny Snu Senare oraz w Zakładzie Medycyny Snu i Zaburzeń Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Aleksandra Kurowska: Jakie są główne zaburzenia związane z nadmierną sennością i czy wiemy ile osób może mieć taki problem?

Dr Wojciech Kurzyński: Szczegółowych badań dotyczących tego, jak częstym objawem jest nadmierna senność w populacji polskiej, nie prowadzono.

Zacząłbym od drugiej strony, mianowicie 30 proc. populacji ma problemy ze snem. Oznacza to, że co trzecia osoba zmaga się z bezsennością, nadmierną sennością w ciągu dnia, zespołem obturacyjnego bezdechu sennego, chrapaniem, zaburzeniami ruchowymi w trakcie snu.

Jedną z najczęstszych dolegliwości jest bezsenność, która może występować nawet u 20 proc. osób dorosłych i nawet do 10 proc. dzieci. Nadmierna senność w ciągu dnia jest objawem, który może występować w przebiegu wielu chorób, również bezsenności czy zespołu obturacyjnego bezdechu sennego. Dlatego też w literaturze medycznej wyróżniamy odrębną grupę chorób, czyli tzw. zespołów nadmiernej senności.

Jakie to mogą być choroby?

Wśród zespołów nadmiernej senności wyróżniamy narkolepsję typu 1, narkolepsję typu 2, hipersomnię pochodzenia centralnego, czyli tzw. hipersomnię idiopatyczną i Zespół Kleinego-Levina. Wszystkie te zespoły chorobowe charakteryzują się nieustającą, nadmierną sennością w ciągu dnia, której nie można wytłumaczyć samym deficytem snu, jak ma to miejsce w przypadku bezsenności czy zaburzeń oddychania oraz zaburzeń ruchowych w trakcie snu.

No właśnie, przyczyn może być przecież wiele. Jak diagnozuje się to, że nadmierna senność jest sama w sobie chorobą, a nie jednym z objawów towarzyszących innym schorzeniom np. metabolicznym jak cukrzyca?

Taka przetrwała, nadmierna senność w ciągu dnia wymaga diagnostyki różnicowej, ponieważ może wynikać bezpośrednio z przyczyny chorobowej, czyli zespołu nadmiernej senności. Może być również objawem chorobowym występującym w przebiegu innych zaburzeń.

Celowo pominąłem choroby współistniejące, które możemy zakwalifikować jako internistyczne lub o podłożu psychiatrycznym. Na przykład częstym zdarzeniem współistniejącym jest bezsenność w przebiegu depresji.

Pacjent, który boryka się z licznymi obciążeniami internistycznym np. niewydolnością serca, niewydolnością nerek bądź cukrzycą będzie również zmagał się z zaburzeniami snu. Może być to pacjent, który wielokrotnie budzi się w nocy w celu oddania moczu, a zatem sen jest przerywany, co w konsekwencji skutkuje nadmierną sennością w ciągu dnia.

Załóżmy, że mamy młodego i dość zdrowego pacjenta, choroby współistniejące jesteśmy w stanie wykluczyć. Ale przy osobach starszych, większość ma już jakieś choroby z grupy cywilizacyjnych. Jak zróżnicować diagnostycznie przyczyny i skutki?

Zacznijmy od „algorytmu diagnostycznego”. W momencie, w którym zgłasza się do nas pacjent z zaburzeniami snu, gdzie dominującym objawem jest nadmierna senność w ciągu dnia, niezbędne jest podjęcie działań diagnostycznych w celu zróżnicowania przyczyn tej nadmiernej senności. Złotym standardem diagnostycznym jest przede wszystkim badanie polisomnograficzne.

Na czym ono polega?

Jest to badanie snu, wykonywane w warunkach szpitalnych lub w warunkach domowych pacjenta, zakładając, że warunki te spełniają konieczne wymogi. I tu zaznaczam: proszę nie mylić badania polisomnograficznego, jako złotego standardu diagnostycznego, z badaniem poligraficznym, które jest badaniem przesiewowym.

Dlaczego to ważne? Czym się te badania różnią?

Diagnostyka polisomnograficzna jest ukierunkowana „dwutorowo”. Z jednej strony jest prowadzona w celu potwierdzenia ewentualnie występujących u pacjenta zaburzeń oddychania, bądź zaburzeń ruchowych w trakcie snu pod postacią np. zespołu niespokojnych nóg. Wówczas to badanie diagnostyczne potwierdza nam, że przyczyną nadmiernej senności występującej w ciągu dnia jest ten proces chorobowy, jakim jest np. zespół obturacyjnego bezdechu sennego.

Drugą kwestią jest postawienie częściowego rozpoznania na podstawie wykluczenia. Jeżeli pacjent miał wykonane badanie polisomnograficzne, w którym wykluczyliśmy najczęstsze przyczyny nadmiernej senności w ciągu dnia, czyli bezdech senny oraz zaburzenia ruchowe w trakcie snu i wiemy, że sen pacjenta jest prawidłowy, a jednak senność występująca w ciągu dnia jest patologiczna, wówczas skłania nas to do poszerzenia diagnostyki. Sięgamy po diagnostykę ukierunkowaną na potwierdzenie lub wykluczenie zespołu nadmiernej senności.

O jakich badaniach mowa? Co zleca lekarz?

Taki pacjent powinien mieć wykonane badanie MSLT. Jest to test wielokrotnej latencji snu, który obejmuje również część polisomnograficzną. Można badanie to nazwać  polisomnografią trwającą dwadzieścia cztery godziny.

Najpierw wykonujemy część nocną – badanie polisomnograficzne podczas snu pacjenta. Potwierdzamy wykluczenie zaburzeń oddechowych i ruchowych, a następnie to badanie kontynuujemy w ciągu dnia. Pacjent jest wówczas proszony o odbycie pięciu drzemek w interwałach co półtorej godziny. Każda z tych drzemek powinna trwać nie krócej niż dwadzieścia minut, ale nie dłużej niż trzydzieści minut. W trakcie drzemek oceniamy nie tylko to, czy pacjent zasnął, ale również, w jakich fazach snu ten pacjent śpi i przede wszystkim czy faza snu REM występuje w pierwszym etapie snu. Jest to niezbędny element, aby móc prowadzić skuteczną diagnostykę różnicową zespołów nadmiernej senności, gdzie szczególne miejsce zajmuje narkolepsja typu 1 czy typu 2. Dodatkowo wyróżniamy wspomniane już przeze mnie hipersomnię idiopatyczną i Zespół Kleinego-Levina.

Jak wygląda dostępność do takiej diagnostyki w Polsce tzn. na ile można to zrobić na NFZ i jak długo się czeka? Czy w ogóle powszechne jest wykonywanie takich badań?

Badanie polisomnograficzne jest dostępne jako procedura rozliczana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Oddziały, które wykonują taką diagnostykę, to przede wszystkim oddziały chorób płuc, oddziały laryngologii, oddziały neurologii, a także pediatrii i audiologii. Zdarzają się wyjątki, kiedy taka diagnostyka jest prowadzona również w innych oddziałach. Natomiast to swego rodzaju wyjątek. Co więcej, nie każdy oddział chorób płuc czy nie każdy oddział laryngologii musi dysponować sprzętem niezbędnym do wykonania diagnostyki polisomnograficznej. Jest to więc  wysokospecjalistyczne badanie, którego dostępność sama w sobie jest ograniczona.

Czyli pewnie są kolejki... Ile się czeka na taką diagnostykę?

Oczekiwanie na takie badanie, wykonywane w warunkach szpitalnych, w zależności od ośrodka, wynosi np. od sześciu, ośmiu miesięcy do nawet dwóch lat. Jeżeli chodzi z kolei o już ukierunkowaną diagnostykę różnicową na zespoły nadmiernej senności, czyli badanie polisomnografii wykonywanej w protokole MSLT, to NFZ nie przewiduje takiej procedury diagnostycznej. Oznacza to, że badanie MSLT jest wykonywane tylko i wyłącznie w ramach badań komercyjnych. Z tego, co mi wiadomo w Polsce są trzy ośrodki, które je wykonują. Pierwszy znajduje się na Pomorzu, drugi w Warszawie, a trzecim jest nasz ośrodek w Łodzi.

Jakiego rzędu to może być koszt dla pacjentów?

W zależności od ośrodka to jest mniej więcej między 2 tys. a nawet 4 tys. zł.

Sporo. Czy ma Pan informacje o tym, czy w ogóle były jakieś wnioski dotyczące włączenia tego typu badań do koszyka świadczeń gwarantowanych?

Niestety nie mam takiej wiedzy. Nie uczestniczyłem w takich rozmowach.

A czy Pana zdaniem powinno być to w koszyku świadczeń i finansowane z publicznych pieniędzy?

Jeżeli chodzi o sam koszyk świadczeń, uważam, że powinien być nieco inaczej sam w sobie zorganizowany. Proszę zwrócić uwagę na to, że sama diagnostyka zaburzeń snu jest dostępna w ramach wielu różnych oddziałów. Wymieniłem m.in. audiologię, laryngologię, neurologię. W Polsce, w przeciwieństwie do m.in. wielu krajów europejskich, nie ma specjalizacji w zakresie medycyny snu. I to powoduje problemy dotyczące koszyka świadczeń.

Dyskusje są raczej wokół tego, że specjalizacji jest za dużo… Choć 30 proc. obywateli z zaburzeniami snu to ogromny odsetek.

W tym przypadku brak specjalizacji utrudnia wprowadzenie skutecznej diagnostyki i leczenia.

Wyobrazimy sobie, że badanie polisomnograficzne jest wykonywane w oddziale np. laryngologii. Wtedy najprawdopodobniej nie będzie ono głównie ukierunkowane na diagnostykę zaburzeń oddychania. Gdy przyczyną samą w sobie będzie np. przerost migdałków, to laryngolog może podjąć skuteczną interwencję. Natomiast już ten sam laryngolog nie będzie prowadził wspomagania wentylacji u pacjenta, u którego przyczyną zaburzeń snu jest np. obturacyjny czy centralny bezdech senny. Pacjent z takim rozpoznaniem od laryngologa musi trafić do pulmonologa, który będzie miał dodatkowo doświadczenie w zakresie wspomagania wentylacji.

Zatem w pierwszej kolejności w mojej ocenie niezbędne jest, aby zacząć głośno mówić o potrzebie wyodrębnienia specjalizacji w zakresie medycyny snu, która sama w sobie obejmowałaby gałęzie medycyny takie jak pulmonologię,  laryngologię, pediatrię, psychiatrię, neurologię. Następnie powinno się wyodrębnić koszyk świadczeń umożliwiającego kompleksową diagnostykę pacjentów zgłaszających się z zaburzeniami snu.

Takie rozwiązanie rozciągnęłoby cały proces na lata, prawda? Organizacja kształcenia i „wyedukowanie” medyków pod kątem kompleksowego podejścia do zaburzeń snu potrwa pewnie kilka lat lub dłużej.

Pytanie brzmi czy doraźne „posypywanie zasypką sączącej się wielkiej, gigantycznej rany na nodze” przyniesie korzyść. Mówimy o rozwiązaniu systemowym, które ma poprawić dostęp pacjentów do świadczeń, jak również poprawić standard diagnostyczny i standard opieki, w tym prowadzonej terapii. Proszę zwrócić uwagę, że dostępne badania polisomnograficzne w koszyku świadczeń np. z oddziałów chorób płuc wcale nie przekładają się na to, żeby w każdym oddziale chorób płuc taka diagnostyka będzie prowadzona. Zwiększenie koszyka o np. badanie MSLT wymaga odpowiedzi na pytanie gdzie miałoby być ono wykonywane.  W oddziale chorób płuc? W oddziale neurologii? Oddziale psychiatrii?

Może powinny powstać unity zajmujące się diagnostyką i leczeniem snu, takie jakie się buduje w onkologii.

Potwierdza tutaj Pani poniekąd moją tezę, jaką jest wyodrębnienie oddzielnego koszyka świadczeń, który byłby zarezerwowany dla zaburzeń snu samych w sobie.

Jeżeli nie jesteśmy w stanie szybko wyodrębnić specjalizacji w zakresie medycyny snu to możemy stworzyć zespół interdyscyplinarny obejmujący np. pulmonologa, laryngologa, psychiatrę czy neurologa tak, żeby kompleksowo diagnozować i leczyć pacjentów zgłaszających się z zaburzeniami snu.

Proszę zobaczyć, że na przykład standardem diagnostyki bezsenności, a jak wspomniałem dotyczy to 20 proc. populacji, jest wykonanie badania polisomnograficznego, a pacjent zgłaszający się z powodu bezsenności nie będzie miał wykonanego tego badania diagnostycznego na oddziale chorób płuc. Bezsenność nie jest chorobą, którą można rozliczać z koszyka świadczeń oddziału chorób płuc, dlatego ten pacjent musi trafić na ten oddział chorób płuc z podejrzeniem zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, aby taką procedurę w ogóle móc wykonać. De facto stara się wykluczyć zaburzenia oddychania u tego pacjenta po to, żeby móc dalej różnicować przyczynę bezsenności. Jest to swego rodzaju kwadratura koła.

Pan ma specjalizację właśnie w zaburzeniach snu.

Tak. Nas, somnologów, w Polsce jest dwóch. Jesteśmy osobami, które zdały przede wszystkim europejski egzamin specjalizacyjny w zakresie medycyny snu. Mimo, że w Europie moglibyśmy posługiwać się tytułem specjalisty w zakresie medycyny snu, to polskie Ministerstwo Zdrowia nie przewiduje takiej specjalizacji.

Warto rozpocząć taką dyskusję.

Pozwolę sobie na osobistą opinię: lista specjalizacji sama w sobie zdezaktualizowała się w czasie.

Postęp medycyny, który dokonał się na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat, jest gigantyczny. Niektóre specjalizacje należałoby połączyć w grupę zdecydowanie szerszych jednostek chorobowych, a z kolei inne specjalizacje, z uwagi na obszerność, należy w mojej ocenie rozdzielać.

Na rozdzieleniu której specjalizacji przykładowo można by zyskać?

Bardzo dobrym przykładem jest ortopedia. Ortopeda jest lekarzem specjalistą zajmującym się opieką zarówno nad dziećmi, jak i osobami w podeszłym wieku. A przecież same różnice wynikające z rozwoju kości i stawów w wieku dziecięcym i w wieku podeszłym są kolosalne.

Tutaj oczywiście potrzebna byłaby zdecydowanie szersza dyskusja, ale ja jestem orędownikiem wyodrębnienia specjalizacji w zakresie medycyny snu.

Na hasło: specjalizacja, pierwsza moja myśl to 4-6 lat.

Oczywiście nie chodzi o specjalizację podstawową. Jestem również zwolennikiem takiego podejścia, w którym specjalizację w zakresie medycyny snu mógłby realizować wyłącznie lekarz, który uzyskał specjalizację podstawową np. w zakresie pulmonologii, psychiatrii, laryngologii bądź neurologii.

Dwuletni proces ukierunkowanej edukacji w zakresie medycyny snu, rozszerzałby profil specjalistyczny takiego lekarza o niezbędną wiedzę z dziedzin pokrewnych. Laryngolog nie ma wiedzy i doświadczenia w zakresie terapii pacjenta z bezdechem sennym i prowadzeniem wspomagania wentylacji w nocy. Tak samo nie każdy pulmonolog ma wiedzę i doświadczenie w zakresie oceny np. tylnej ściany gardła, a tym samym kwalifikacji do zabiegu usunięcia migdałków. Ta wiedza powinna się przeplatać i powinna się wzajemnie uzupełniać.

A wracając do pomysłu wyodrębnionych unitów jako pracowni zaburzeń snu, należałoby pamiętać o konieczności utworzenia zespołu interdyscyplinarnego. Bezwzględnie powinno się w nim znaleźć miejsce dla psychologów i psychoterapeutów prowadzących terapię poznawczo-behawioralną bezsenności. Powinien znaleźć się psychiatra, pediatra, a także dietetyk. Jak bowiem mówić o skutecznym leczeniu zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, którego główną przyczyną jest najczęściej otyłość, jeżeli nie wprowadzimy rygoru dietetycznego?

Dobrze, to załóżmy że już mamy zdiagnozowanego pacjenta z nadmierną sennością w ciągu dnia. Co się z nim dzieje dalej, kto go leczy i co jesteśmy w stanie zrobić dla takiej osoby?

Mówimy o czterech chorobach, które już wymieniałem wcześniej, czyli narkolepsja typu 1, typu 2, hipersomnia pochodzenia centralnego, jak i również Zespół Kleinego-Levina. Warunkiem rozpoznania każdej z nich jest wykonanie badania polisomnograficznego w protokole MSLT, czyli w teście wielokrotnej latencji snu. Gdy mamy rozpoznanie możemy wdrożyć plan leczenia.

Obecnie w Polsce dostępne są trzy substancje czynne, które możemy włączyć pacjentowi w terapii nadmiernej senności. Jedna z tych substancji czynnych, czyli pitolisant, jest od 1 lipca refundowana. Jest ona ukierunkowana na zespoły nadmiernej senności.

Którzy pacjenci dostali refundację?

Lek obecnie jest dostępny i refundowany w przypadku chorych ze stwierdzoną narkolepsję typu 1 lub typu 2.

Ile czasu mija zanim zadziała?

Jest to bardzo zróżnicowany proces. Lekarzy zajmujących się zespołami nadmiernej senności samych w sobie również jest mało. A więc każdy zapewne będzie prezentował nieco inne podejście do pacjenta.

Jeżeli chodzi o ocenę efektów terapeutycznych, powinniśmy ją monitorować w odstępach około dwutygodniowych, w szczególności inicjując dawkę początkową leku, nadzorując występowanie ewentualnych działań niepożądanych. I wówczas tak naprawdę zasadniczą odpowiedzią na pytanie, czy leczenie jest skuteczne, jest nic innego jak subiektywna ocena naszego pacjenta. Czy ta senność na przestrzeni ostatnich dwóch tygodni uległa redukcji czy też nie. Mamy też odpowiedź na pytanie czy i w jakich sytuacjach ta senność rzeczywiście jest mniejsza, czy dawka jest wystarczająca, czy jeszcze nie i należy ją dalej zwiększać.

Jaki jest w ogóle mechanizm działania leku? W nadmiernej senności stosowano kiedyś leki zawierające amfetaminę oraz antydepresanty.

Sama substancja czynna, jaką jest pitolisant, ma stosunkowo prosty mechanizm działania. Jest to antagonista działający na receptor H3, który m.in. wtórnie przyczynia się do wzrostu takich neurotransmiterów jak np. dopamina czy noradrenalina.

Bardzo istotne jest, aby stwierdzić czy u pacjenta przypadkiem nie występowały wcześniej zdiagnozowane zaburzenia o podłożu depresyjnym bądź lękowym, bo jednym z działań niepożądanych leku jest m.in. nasilenie się takich działań stąd konieczność stałego monitorowania efektów terapeutycznych.

W przypadku niektórych leków organizm pacjenta przyzwyczaja się i trzeba zwiększać dawki. Jak jest z leczeniem nadmiernej senności?

Efekt, o którym pani wspomniała, nazwijmy go przyzwyczajeniem się organizmu, bardzo często obserwowany jest w przypadku takich leków jak modafinil. Ten efekt terapeutyczny początkowo jest, a później zaczyna się powoli, z czasem wytracać. W przypadku pitolisantu takiego efektu praktycznie się nie obserwuje. Mechanizm działania leku jest zupełnie inny, stąd też bezpieczeństwo stosowania również jest na innym poziomie – jeżeli chodzi o te dane którymi dysponujemy.

Czyli, tak w uproszczeniu, nie trzeba zwiększać dawki?

Początkowo nie wiemy, jak pacjent na proponowaną terapię odpowie, więc zaczynamy od dawki najmniejszej tolerowanej i stopniowo ją zwiększamy.

Jako ciekawostkę powiem, że ta sama substancja czynna jest również zarejestrowana pod inną nazwą handlową leku i stosowana z powodzeniem u pacjentów, u których występuje przetrwała nadmierna senność dzienna przypadku zdiagnozowanego i leczonego bezdechu sennego. Taki lek jest stosowany we Francji z bardzo dużym powodzeniem i bardzo dobrą odpowiedzią również kliniczną.

Polecamy także:

Narkolepsja: co wiemy o tej chorobie? Jak sobie z nią radzić?

Prof. K. Rejdak o chorobach rzadkich w neurologii, w tym SMA

Genetyka w psychiatrii i neurologii: jak się ją wykorzystuje?

Narkolepsja. Gdy sen staje się przekleństwem (podcast)