Przepisy regulujące dopłaty do okularów

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje wyroby medyczne wydawane na zlecenie na zasadach określonych przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu, wydanym na podstawie ustawy o refundacji. W rozporządzeniu określono kryteria przyznawania, limity finansowania oraz wysokość udziału pacjenta w tym limicie.

 - W przypadku soczewek okularowych limity finansowania zostały określone w grupie P, pozycje 71-74 załącznika do wymienionego rozporządzenia i wynoszą 25 zł i 100 zł w zależności od kryterium przyznawania. W przypadku dzieci do ukończenia 18. roku życia soczewki okularowe przysługują bezpłatnie, do limitu finansowania. Wysokość udziału osób dorosłych wynosi 30 proc. i 10 proc. w zależności od kryterium przyznawania. W przypadku, gdy cena będzie wyższa niż określony limit finasowania, różnicę dopłaca pacjent – wyjaśnia w rozmowie z CowZdrowiu.pl Andrzej Troszyński z Biura Komunikacji Społecznej i Promocji Narodowego Funduszu Zdrowia.

Refundacja obejmuje wyłącznie szkła korekcyjne, za oprawki pacjent płaci sam.

Według najnowszych danych za pierwsze półrocze 2023 r. NFZ objął refundacją blisko 0,5 mln soczewek korekcyjnych dla dorosłych za łączną kwotę blisko 9,5 mln zł, a także 28,3 tys. soczewek dla dzieci, do których dopłacił blisko 2,5 mln zł.

Nie wszyscy wiedzą, że na okulary jest refundacja

 - Musimy pamiętać że ten rodzaj dofinansowania przez państwo dotyczy wszystkich osób, które posiadają ważne ubezpieczenie zdrowotne, a nie jedynie - jak się przyjęło uważać - tych pracujących przed ekranami. Warto również wspomnieć, że duże grono pacjentów nie korzysta z tych zniżek ponieważ nie jest nawet świadoma, że im się należą - mówi przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki Dominika Olkowska.

Jej zdaniem w odniesieniu do aktualnych cen rynkowych soczewek korekcyjnych skala dofinansowania jest zbyt niska, chociaż w 2023 r. limit finansowania szkieł przez Narodowy Fundusz Zdrowia wzrósł dla niektórych grup użytkowników okularów korekcyjnych. - Odnosi się to szczególnie do pacjentów o bardziej złożonych i wyższych wadach wzroku, którzy - mówiąc kolokwialnie - potrzebują więcej dioptrii oraz jeśli potrzebują wysoko zindywidualizowanych rozwiązań. Ceny takich produktów potrafią być wysokie, a kwota dofinansowania w tej skali wydaje się być niewystarczająca. Oczywiście jest ona zależna od wady wzroku i tak na przykład, jeśli osoba dorosła ma wadę w zakresie +/- 6,00 dioptrii i cylinder nie przekraczający 2,00 dioptrii to wysokość dofinansowania wynosi 17,50 zł za jedną soczewkę okularową (czyli dofinansowanie do kompletu dwóch szkieł korekcyjnych wynosi 35 zł). Jeżeli pacjent ma wadę wzroku powyżej +/- 6,25 dioptrii i cylinder powyżej  2,25 dioptrii, wtedy kwota dofinansowania jest wyższa i wynosi 90 zł na jedną soczewkę okularową (czyli analogicznie 180 za komplet). Mowa tu oczywiście o kwocie refundowanej. Musimy jednak pamiętać,  że przy takich wartościach korekcji wyrób medyczny będzie również odpowiednio droższy, ze względu na ograniczenia produkcyjne dla soczewek konwencjonalnych i konieczność zastosowania rozwiązań indywidualnych. Dla dzieci kwota dofinansowania jest nieco wyższa, dla wad wzroku do +/- 6,00 dioptrii, cylinder do 2,00 dioptrii wynosi 25 zł na oko (50 zł komplet), zaś powyżej tych mocy refundacja wówczas wynosi podobnie jak u dorosłego czyli 100zł za jedną soczewkę (komplet 200 zł) - mówi Dominika Olkowska.

W 2024 toku wyższe dopłaty do okularów

1 stycznia 2024 r. – jak informowaliśmy - planowane jest wejście w życie rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. - Projektowana nowelizacja ma na celu poszerzenie dostępu pacjentów do wyrobów medycznych na zlecenie, uwzględniając zarówno nowe pozycje, jak i dostosowując limity do cen rynkowych – podkreśla Andrzej Troszyński.

„Dostosowanie limitów do cen rynkowych” nie oznacza jednak, niestety, znaczącej ulgi w kieszeniach pacjentów.  - Zasadniczo dla przeciętnego pacjenta zmiana jest żadna - uważa przewodnicząca Dominika Olkowska.

- Biorąc pod uwagę obecne ceny rynkowe dla mocy powyżej 10 dioptrii i soczewek pryzmatycznych, wyszczególnienie grupy pacjentów wydaje się rozsądnym posunięciem, przy czym kwota dofinansowania nadal pozostawia sporo do życzenia. Będzie ona wynosić 630 zł za komplet szkieł, czyli około 3 razy mniej niż rzeczywista kwota, którą będzie musiał zapłacić pacjent. Oczywiście może to zwiększyć zainteresowanie tym dofinansowaniem, natomiast będzie to wyłącznie wąska grupa  pacjentów o dużych wadach wzroku – komentuje.

 Jak zyskać refundację na okulary?

Podstawą zaopatrzenia w soczewki okularowe jest zlecenie wystawione przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki oraz kontrakt z NFZ. Na zleceniu musi się znajdować adnotacja lekarza o refundacji. - Stanowi to nierzadko problem, ponieważ wizyta u okulisty na NFZ wymaga skierowania od lekarza rodzinnego, a następnie pacjent ustawiany jest w wielomiesięczną kolejkę w oczekiwaniu na wizytę u specjalisty. Po uzyskaniu recepty może ona zostać zrealizowana jedynie w placówce, która również ma umowę z NFZ, w przeciwnym przypadku pacjent traci prawo do zniżki - przypomina przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki.

Od 1 października br. wystawianie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne odbywa się w formie elektronicznej (e-zlecenie), co pozwala uniknąć stania - czasem przez kilka godzin - w kolejkach w oddziale NFZ w celu potwierdzenia zlecenia. - Jedyną dobrą stroną obecnego systemu jest to,  że pacjent już nie musi osobiście udawać się do oddziału NFZ aby uzyskać decyzje o pozytywnej bądź negatywnej weryfikacji, gdyż można przeprowadzić ją bezpośrednio u specjalisty - uważa Dominika Olkowska.

Z papierowym zleceniem nadal trzeba stanąć w kolejce

Jak przypomina NFZ, w przypadku braku dostępu do serwisów internetowych lub usług informatycznych Funduszu, a także w przypadku braku możliwości podpisania zlecenia kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych  (certyfikatem e-ZLA), zlecenie wystawia się w postaci papierowej.

Może być ono wypisane:

•  ręcznie, na druku określonym w załączniku nr 1 w rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2021 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (DzU 2021 r. poz. 2499, z późn. zm.) lub

• wydrukowane z systemu własnego świadczeniodawcy, ale bez zapisu danych w systemie eZWM.

- Nadal pozostaje możliwość przekazania zlecenia w celu jego potwierdzenia do dowolnie wybranego oddziału wojewódzkiego NFZ z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności drogą elektroniczną (np. skan/email/fax) - podkreśla Andrzej Troszyński.

Od stycznia uproszczony system

 Od 1 stycznia 2024 r. ma  obowiązywać nowy, uproszczony i zoptymalizowany sposób sprawozdawania i rozliczania świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne. Generowane będzie sprawozdanie refundacyjne na podstawie przekazanych do systemu eZWM  dokumentów realizacji zleceń i zleceń naprawy (aplikacja ap-zz, usługi WSBroker). Nowy mechanizm rozliczania wyeliminuje konieczność dwukrotnego przekazywania danych o zrealizowanych zleceniach (do eZWM i do OW NFZ komunikatem XML ZPOSP. Oznacza to, że realizator dane o zrealizowanych zleceniach będzie przekazywał tylko raz tj. do systemu eZWM.

Obecnie generowane komunikaty XML:

 - ZPOSP - sprawozdanie realizatora,

 - P_ZPO - potwierdzenia odbioru sprawozdania,

 - R_UMX - szablon rachunku,

 - FAKT/RACH/NOTA – faktura albo rachunek albo nota

zostaną zastąpione jednym komunikatem XML ZPOZR z danymi zestawienia refundacyjnego.

Na razie - jak mówi szefowa Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki - część prywatnych optyków rezygnuje ze współpracy z publicznym systemem opieki zdrowotnej ze względu na nieproporcjonalnie zawikłane procedury formalne w stosunku do kwoty dofinansowania. 

Salon optyczny też musi mieć kontrakt z NFZ 

Jeśli mamy receptę od okulisty przyjmującego nas „na NFZ” i potwierdzenie płatnika – o ile nie dokonał go zgodnie z procedurami lekarz – możemy udać się do optyka po nowe okulary, ale – uwaga – salon optyczny również musi mieć kontrakt z NFZ. Placówki, które mają kontrakt, umieszczają widoczną informację na ten temat na drzwiach czy w oknie wystawowym.

 - Umowę z NFZ może podpisać jedynie optyk spełniający obligatoryjny warunek, czyli obecność  dyplomowanego optyka okularowego lub optometrysty w placówce realizującej recepty refundowane z publicznych pieniędzy. Niestety, część salonów optycznych nie spełnia tego warunku - przypomina Dominika Olkowska.

Kto najczęściej ubiega się o refundację okularów?

Seniorzy i rodzice. Z obserwacji członków Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki wynika, że nawet 40 proc. pacjentów odwiedzających ich salony optyczne pyta o możliwość refundacji w ramach NFZ. - Są to najczęściej osoby starsze, ale również rodzice dzieci, u których jest duże prawdopodobieństwo szybkich zmian wad wzroku lub u których wadę stwierdzono po raz pierwszy. Niestety z dalszych obserwacji, że nawet połowa z tych osób w pierwszym odruchu rezygnuje z zakupu w salonie nieposiadającym umowy z NFZ, nawet po uzyskaniu informacji o aktualnie przysługującej im zniżce w ramach świadczeń. Część z nich wraca po wykonaniu rozeznania rynku, jeśli oferta danego optyka będzie dla nich korzystna, nawet po uwzględnieniu utraty prawa do zniżek. Wydłuża to jednak czas realizacji recepty i napędza niepotrzebną spiralę frustracji - ubolewa Dominika Olkowska.

Polecamy także:

Sejm: komisja zdrowia wybrała szefostwo. Kto pokieruje jej pracami?

Sejm: ruszają prace nad projektem o in vitro

Rak jajnika: badania genetyczne pozwalają dobrać optymalne leczenie