Autor : Marta Markiewicz
2020-11-12 08:53
Demografii nie da się oszukać i już wkrótce rola aptek w Polsce będzie musiała ulec zmianie. Zdaniem Michała Pilkiewicza, eksperta rynku farmaceutycznego i dyrektora generalnego na Kraje Bałtycki i Adriatyckie w firmie analitycznej IQVIA, wdrażając opiekę farmaceutyczną Polska powinna czerpać garściami z doświadczeń państw, które jej wdrożenie mają już za sobą.
Marta Markiewicz: Dlaczego opieka farmaceutyczna jest nam potrzebna?
Michał Pilkiewicz: Chcąc odpowiedzieć na to pytanie, warto zacząć od tego, gdzie się znajdujemy? Demografii nie da się oszukać i myślę, że potrzeby zdrowotne związane z wchodzeniem coraz większej liczby osób w wiek emerytalny i wydłużającym się czasem życia, będą rosnąć. Dostępność Internetu i dodatkowe możliwości edukacji z tym związanej dodatkowo budują coraz większą wiedzę na temat zdrowia i dostępnych możliwości wśród pacjentów. W efekcie mamy w społeczeństwie rosnącą grupę seniorów i ich rodzin z coraz większą świadomością, czego mogą oczekiwać. To jest kula śnieżna, która dotyczy niemal całej Europy. Co więcej? Profilaktyki rozumianej jako systemowe podejście w Polsce praktycznie nie mamy, ale równolegle dysponujemy bardzo dużą pulą punktów dostępnych dla pacjentów - mówię o aptekach - oraz bardzo dobrze wykształconych farmaceutów. Dlatego ogromnym marnotrawstwem jest fakt, że ich kompetencje i doświadczenie nie są wykorzystywane i nie są systemowo umiejscowieni w systemie ochrony zdrowia. Mamy więc zasoby i czekamy na uregulowanie kwestii takich jak ustawa o zawodzie farmaceuty… to jest pierwszy krok na drodze do tego, aby w pełni wykorzystać możliwości, które daje opieka farmaceutyczna oraz doświadczenia innych krajów.
Jakie możliwości daje opieka farmaceutyczna?
To, co my widzimy, porównując inne rynki, to po pierwsze stworzenie pacjentom możliwości konsultacji. Paradoksalnie w trakcie COVIDu bez obowiązującej ustawy zaczęto to robić. W trakcie pandemii farmaceuci udzielili bardzo dużo tego typu porad, a Polacy jako pacjenci pokazali, że nie obawiają się zasięgnąć rady farmaceuty.
Jak widzielibyśmy rolę farmaceutów w systemie ochrony zdrowia? Widzimy trzy takie obszary, w których farmaceuci mogliby wspierać swoich pacjentów. Pierwszy to profilaktyka i edukacja. To jest bardzo duży obszar, którym możemy zoptymalizować duże wydatki traktując to jako „inwestycję” w zdrowie społeczeństwa, która obniża koszty w innych obszarach. Drugi to czujność pacjenta. My nie mamy dziś systemowych rozwiązań, które pokazują, który lekarz, co przepisał, który pacjent co bierze lub nie stosuje się do zaleceń lekarza, nie mamy monitorowania polipragmazji pod kątem konfliktów i bezpieczeństwa całej terapii. Myślę, że farmaceuta ma taką wiedzę, jest w stanie takie rzeczy wyłapać, co pokazuje np. przykład Litwy, gdzie po wprowadzeniu aplikacji sprawdzającej, jakie leki przepisują inni lekarze i stosuje pacjent, system wyłapał kilkadziesiąt tysięcy interakcji lekowych, które powinny być podstawą do zaniechania wydania leku lub jego zamiany. Co istotne, Litwę zamieszkuje 2,8 mln ludzi, możemy zatem tylko przypuszczać z jaką skalą spotkalibyśmy się w Polsce. Trzecim elementem byłoby wsparcie terapii. Ponieważ lekarze często nie wiedzą, że pacjenci biorą dodatkowe preparaty, a więc także że przestają kontynuować leczenie po ustąpieniu objawów lub też zapominają, jak powinni przyjmować nowe leki. W takim momentach farmaceuta w najbliższej aptece, może pomóc pacjentowi w optymalizacji terapii i prowadzeniu jej zgodnie z zaleceniami lekarza.
Co będzie niezbędnym elementem do uruchomienia systemowej opieki farmaceutycznej?
Wyzwaniem jest systemowa zmiana edukacji nowych farmaceutów oraz wprowadzenie szkoleń z obszaru opieki farmaceutycznej dla wszystkich magistrów farmacji. Obecnie w podstawie programowej studiów jest segment dotyczący opieki farmaceutycznej, ale odnoszę wrażenie, że powinien zostać on przez ekspertów przedyskutowany i systemowo zmieniony, tak, by odpowiadał na wyzwania stojące przed farmaceutami i uczył wykorzystania możliwości, jakie będzie nie tylko dawać ustawa, ale też jakie mogą zostać wprowadzone w przyszłości wykorzystując doświadczenia innych krajów. Tak prowadzona edukacja z pewnością zajmie nam kilka lat, ale uczelnie powinny pracować niezależnie, żeby wypracować pewien standard. Konieczna jest również dyskusja na temat systemowych rozwiązań, wspierających farmaceutów w całym procesie. Mam tutaj na myśli nie tylko szkolenia, ale opracowanie odpowiednich procedur, możliwości konsultacji, wypracowania współpracy na linii lekarz – farmaceuta – pacjent jako rozwiązania systemowego.
Ostatni poziom – wsparcie w terapiach lekowych – wymaga również zmian dotyczących działań aptek. Tutaj nie mamy dostępnych efektywnych rozwiązań IT, pozwalających aptekom na monitorowanie czy pacjent, który miał wypisany lek, rzeczywiście go wykupił. Już teraz mamy e-receptę, czyli podwalinę wszystkich systemów do korzystania z opieki farmaceutycznej. Faktem jest jednak to, że farmaceuta i lekarz nie mają dostępu do pełnej historii, bo do tej mają dostęp wyłącznie pacjent i NFZ. To będzie wymagało szerokiej dyskusji czy zmian również o charakterze legislacyjnym z uwagi na m.in. zapisy RODO. Warto tutaj wykorzystać doświadczenia innych krajów.
Czy istnieje szansa by farmaceuci – wzorem rozwiązań z Wielkiej Brytanii – zostali włączeni również do pracy w praktykach lekarzy rodzinnych?
Nie wiem czy na to jesteśmy gotowi. Warto jednak zwrócić uwagę, że nie wszystkie apteki - spośród 13,5 tys. - muszą i powinny udzielać wszystkich świadczeń z zakresu opieki farmaceutycznej. Warto się zastanowić nad podziałem aptek na 3 grupy. Rekomendujemy podział na takie, które są w stanie oferować usługi od A do Z, czyli wszystkie świadczenia wynikające z opieki oraz apteki realizujące je w węższym zakresie czy tylko podstawowo. Podniesienia roli i rangi farmaceutów upatrywałbym raczej w szpitalnictwie, gdzie nie tylko istnieje duża potrzeba, ale również mamy ogromny, niewykorzystany potencjał farmakologiczny. To obszar wymagający zagospodarowania w pierwszej kolejności.
Wracając jednak do wyzwań - tak jak wspomniałem – demografia jest nieubłagana. Szacunki wskazują, że już w 2030 roku 69 proc. powiatów w Polsce będzie miało w strukturze wiekowej 20 proc. lub więcej osób w wieku 65 lat i starszych. Mówimy o ponad 8,5 mln pacjentów w tej grupie wiekowej już za 9 lat! Mamy również świadomość, że w ciągu dziewięciu lat nie jesteśmy w stanie wyszkolić i zatrudnić brakujących lekarzy, więc w efekcie może dojść do sytuacji, w której te starsze osoby „zapchają” system ochrony zdrowia w obecnym modelu. To pokazuje, że musimy się zacząć ścigać z czasem. Patrząc na budżet NFZ musimy również sobie uzmysłowić fakt, że na profilaktykę są przeznaczane bardzo małe pieniądze, a tutaj efekty nie przyjdą od razu. Warto więc równocześnie zacząć prace w tym obszarze, bo to może przynieść duże oszczędności dla płatnika oraz korzyści dla interesariuszy całego systemu.
Musimy także pamiętać, że nigdzie na świecie nie udało się stworzyć opieki farmaceutycznej, jeśli za nią nie poszły pieniądze. Dając ustawą o zawodzie farmaceuty prawne możliwości realizacji świadczeń opieki farmaceutycznej, musimy brać pod uwagę to, że powinny się na ich finansowanie znaleźć dodatkowe pieniądze z budżetu. One w ostatecznym rozrachunku nie staną się wydatkami, ale wręcz okażą się systemową oszczędnością lub jednym sposobem, aby utrzymać poziom oferowanych świadczeń. Poniesienie nakładów na opiekę farmaceutyczną sprawi, że w innych miejscach w systemie ten sam pacjent przestanie się pojawiać lub będzie się pojawiać ze zdecydowanie mniejszą częstotliwością. Obecna efektywność naszej profilaktyki oraz optymalizacja tzw. „ścieżki pacjenta” mierzonej liczbą kontaktów z lekarzem są delikatnie mówiąc nie najlepsze, więc tu widzę duże możliwości poprawy.
Gdzie w takim razie opieka farmaceutyczna powinna zostać umocowana w naszym systemie?
Ustawa o zawodzie farmaceuty wreszcie opisuje, co może robić farmaceuta, jaką rolę w systemie pełnić będzie apteka i świadczona w niej opieka farmaceutyczna. Mamy POZ, AOS, szpitale i teraz pojawia się apteka, jako czwarty, brakujący element systemu. Oczywiście za chwilę pojawią się komentarze, że jest ona bardzo podstawowa, niedookreślona, pojawią się też wątpliwości czy farmaceuci mają prawo integrować w decyzje lekarza. Już teraz powinniśmy niezwłocznie rozpocząć pracę m.in. nad edukacją, zmianą profili szkoleniowych czy kształtu podyplomowego szkolenia dla farmaceutów. Mam jednak pewność, że Naczelna Izba Aptekarska jest świadoma tych wyzwań i samorząd już rozpoczął pracę w tym zakresie. Istotną kwestią jest również to, jak wykorzystać synergie i korzyści z opieki farmaceutycznej w całym systemie. To jest kolejne wyzwanie, nad którym decydenci oraz osoby zaangażowane w cały proces już powinni się pochylać.
Wspomniał pan również o wyzwaniach kadrowych….
Tak. Moim zdaniem wdrożenie opieki farmaceutycznej jest konieczne z uwagi na głębokie braki kadrowe wśród personelu medycznego. W Polsce mamy obecnie niecałe 90 tys. pracujących lekarzy, 182 tys. pielęgniarek, z czego duża część tych osób jest już w wieku przedemerytalnym. Z drugiej strony mamy 26 tys. magistrów farmacji i 33 tys. techników farmacji. To jest olbrzymia grupa zawodowa, która dotychczas nie była w ogóle w żaden sposób wykorzystywana. Jeżeli popatrzymy, że szpitali stacjonarnych czy POZ mamy w sumie około 22 tys., a aptek (bez punktów aptecznych) jest ponad 12 tys. – to pokazuje, że bardzo często zamiast stać w kolejce do przychodzi pacjent może pójść do apteki, uzyskać konsultacje czy przedłużenie recepty. Oczywiście to wymaga również wyedukowania pacjentów i jeszcze raz zaznaczę – uświadomienia sobie, że nie wszystkie apteki będą musiały realizować pełne spektrum świadczeń z katalogu opieki farmaceutycznej.
Czego pacjenci i system mogą oczekiwać po wdrożeniu opieki farmaceutycznej?
Plusy są oczywiste – zwiększenie „compliance” terapii rozumianej jako przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarza, poszerzenie dostępności usług dla pacjenta, poprawa profilaktyki, optymalizacja pracy lekarzy. To są wszystko rzeczy oczywiste. To, czego obecnie nie mamy, to dostęp do szerokiej bazy danych. Na dzisiaj farmaceuci mają de facto dostęp wyłącznie do danych z recepty, która jest u nich realizowana i jeżeli farmaceuta pamięta dobrze pacjenta, a często w tych małych miejscowościach pacjenci wracają do tych samych aptek i farmaceutów, to jest w stanie mu pomóc. Niestety brakuje nam rozwiązań systemowych i informatycznych, które ułatwiłyby farmaceutom wyłapywanie pewnych zjawisk np. przyczyn braku realizacji zleconej przez lekarza recepty, konflikty lekowe, konsultacje z lekarzem. To wydają się proste rzeczy, które można bardzo szybko wyłapać, ale w Polsce nie dysponujemy rozwiązaniami systemowymi, które ułatwiałyby ich identyfikowanie.
Są jednak obszary, które świetnie funkcjonują w innych systemach, natomiast w Polsce można powiedzieć, że raczej nie zostały przyjęte z nadmiernym entuzjazmem.
Rzeczywiście przykładem są szczepienia, które w projekcie ustawy o zawodzie zostały na bieżącym etapie odrzucone. Obecna sytuacja zmienia jednak optykę i w wielu krajach już wręcz mówi się wprost, że nie da się zrobić masowych sczepień bez wykorzystania aptek. Co istotne, przeszkolenie farmaceutów dotyczące realizacji szczepień w wielu krajach trwa jedne dzień, a procedury realizowane w aptekach są bezpieczne. Tu jest dużo rzeczy do zrobienia i namawiam do wykorzystania doświadczeń z innych krajów. Jak tam się da to dlaczego nie można tego zrobić u nas?
Warto jeszcze zwrócić uwagę na dwie kwestie – mamy kompletnie niezagospodarowaną opiekę domową i myślę, że tutaj dużo działań mogłoby zostać przeprowadzonych przez farmaceutę bez ściągania pacjenta do apteki. To rozwiązanie w wielu krajach jest stosowane i co więcej, okazało się efektywniejsze i tańsze niż wizyt pacjentów w szpitalach czy przychodniach. Potrzebujemy również rozwiązań, które ułatwią farmaceutom możliwość konsultowania się z lekarzem i odwrotnie - lekarza z farmaceutą. Może to brzmieć jak pieśń przyszłości ale pandemia już wymusiła wiele zmian i myślę, że będziemy musieli się szybko przystosować do nowej rzeczywistości.
Wiele krajów wdrożyło opiekę farmaceutyczną. Które z nich powinny być dla Polski wzorcowymi pod względem organizacyjnym? Czy istnieje model, który moglibyśmy wprost implementować w naszym kraju?
Modeli jest dużo, nie ma jednego złotego. Wielka Brytania jest przykładem systemu, w którym wiele świadczeń z zakresu opieki farmaceutycznej zostało nie tylko przetestowanych, wdrożonych, ale również w dużym zakresie pozmienianych w wyniku doświadczeń zebranych z ich realizacji. Wielu pacjentów po kilku miesiącach zarzuca terapię, później wraca z pogorszeniem, taka sytuacja ma miejsce np. cukrzycy. To, co jest ważne – w Wielkiej Brytanii 87 proc. pacjentów mówi, że ma lepsze zrozumienie swojej terapii, bo farmaceuta zrobił przegląd lekowy, wytłumaczył jak stosować leki i miał więcej czasu na rozmowę z pacjentem i odpowiedzi na jego pytania i wątpliwości. Oczywiście, to nie jest tak, że lekarze nie tłumaczą, ale bardzo często brakuje im czasu i często nie potrafią skorelować z innymi schorzeniami, gdy pacjent jest równolegle chory na nerki, płuca itd.
Patrząc na Wielką Brytanię, Niderlandy, Szwecję, Norwegię, Austrię widzimy, że wszędzie funkcjonują przeglądy lekowe, które może rozpoczynać lekarz, a farmaceuta pomaga kontynuować. Ciekawą usługą jest również usługa „nowy lek” czy edukacja w zakresie obsługi urządzeń, takich jak glukometry czy inhalatory.
Pod względem wdrażania opieki farmaceutycznej Polska jest jakieś 40 lat za takimi państwami jak Wielka Brytania. Czy wydaje się panu, że uda nam się ten czas w jakiś stopniu nadrobić?
Nie mam wątpliwości, że to jest potrzebne i uda nam się nadrobić. Wykorzystajmy doświadczenia innych krajów i zróbmy to jak najlepiej można. Sama ustawa o zawodzie farmaceuty to jest dopiero pierwszy krok. Musimy zdecydować się na kolejne rozwiązania systemowe i informatyczne związane z dostępem do danych czy wykorzystaniem systemów sztucznej inteligencji wspomagające lekarza, farmaceutę i NFZ w całym procesie leczenia pacjentów. To wszystko można i da się zrobić, warto jednak skorzystać z doświadczeń innych państw i stopniowo przenosić do nas najlepsze rozwiązania. Patrząc na tego typu wdrożenia w innych krajach w jakie jesteśmy jako IQVIA zaangażowani jestem przekonany, że na końcu będzie miało to wymierny wpływ na zdrowie społeczeństwa i oszczędności systemu ochrony zdrowia w Polsce. Warto już teraz prześledzić ścieżkę Wielkiej Brytanii oraz innych krajów, nauczyć się rozwiązań przez nich wdrożonych, wyciągnąć wnioski i być może na tej ścieżce przyspieszyć.
Zobacz także:
Sejm uchwalił ustawę o zawodzie farmaceuty
Opieka farmaceutyczna: czego potrzeba do jej implementacji?