Autor : Aleksandra Kurowska
2020-09-28 06:35
W najnowszym raporcie NIK wskazuje szereg problemów w zakresie patomorfologii. W dużej mierze pokrywają się z wnioskami od lat stawianymi przez krajowego konsultanta prof. Andrzeja Marszałka. MZ wprowadza już część potrzebnych rozwiązań, ale wolno i jak zauważył NIK, prace przyspieszono wtedy, gdy kontrolerzy weszli do resortu zdrowia.
Jak przypomina NIK, nowotwory złośliwe stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów w naszym kraju, a liczba nowych zachorowań wzrasta. Co roku z powodu nowotworów tracimy tylu pacjentów, ilu w sumie mieszkańców ma np. Legnica. Ale patomorfolodzy są kluczowi też w wielu innych obszarach diagnostyki.
Jednym z najmocniejszych elementów raportu jest informacja, że zaledwie co dziesiąty materiał, a jakim pacjenci trafiają do Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie jest w takim stanie i tak opisany, że wystarcza to do postawienia właściwej diagnozy i wyboru najlepszego leczenia. W sytuacji gdy ludzie walczą o życie, a NFZ wydaje olbrzymie kwoty na terapie m.in. w ramach programów lekowych i chemioterapii, taka informacja stawia pod znakiem zapytania gospodarność wydatkowania pieniędzy.
Ale jak podkreśla NIK, to w większości nie wina patomorfologów, tylko złej organizacji systemu, a częściowo i zaniedbań po stronie placówek. Kontrolerzy sprawdzali procedury, a dane o jakości badań - jedyne wykorzystane w raporcie - pochodzą z Narodowego Instytutu Onkologii. Była to jedyna z kontrolowanych placówek, która miała kompleksowe dane dotyczące np. tego, jakie są koszty procedur i pracy związanych z patomorfologią, a także jakości wyników. A jak nieoficjalnie się mówi, w kraju taki zasób wiedzy mają prawdopodobnie tylko dwa szpitale.
Źle wycięte lub utrwalone wycinki, opóźnienia w dostarczeniu i inne problemy
Czy te 90 proc. jest reprezentatywne dla całego kraju? Pewnie nie, bo co warszawskiego instytutu trafiają m.in. pacjenci z bardziej skomplikowaną sytuacją, często by uzyskać drugą diagnozę. Trafiają Ci, którzy sami lub ich bliscy, lub zaangażowany lekarz, ten wynik badania dostarczyli. Ale skala problemu i tak musi być wysoka, skoro tu wynik wyszedł aż tak duży. 5 proc. stanowiły próbki źle wycięte lub źle utrwalone a przez to nie nadające się do dalszej analizy. Co to oznacza? To największe fiasko, ponieważ w wielu przypadkach np. nowotwór został już wycięty i stracono szanse by go zbadać. W innych trzeba by ponownie operować pacjenta lub wykonać inwazyjne badanie by zdobyć wycinek.
Kolejne 25 proc. wyników zawierało jedynie rozpoznanie wstępne, które nie mogło stanowić podstawy do podjęcia decyzji terapeutycznych (badano je histopatologicznie ponownie); 20 proc. przypadków, wymagało zmiany rozpoznania lub jego uzupełnienia, które w istotny sposób zmieniło rozpoznanie pierwotne (czyli to co było w opisie badania było po prostu błędne i mogło powodować błędne leczenie). Najwięcej - 40 proc. przypadków, wymagało rozszerzenia diagnostyki o badania immunohistochemiczne, histochemiczne lub/i molekularne. To częściowo kwestia oszczędności w placówkach, ale częściowo zjawisko naturalne, bo nie wszystkie pracownie i ich pracownicy specjalizują się w danym badaniu, mają odpowiedni sprzęt by rozszerzyć diagnostykę od razu.
Tylko w 10 proc. przypadków rozpoznanie patomorfologiczne było prawidłowo ustalone, bez konieczności wykonywania dodatkowych oznaczeń czy ponownego pobrania próbki.
Powód: brak odrębnego finansowania
Eksperci NIK mówią jasno: skoro nie ma płacone za badania patomorfologiczne osobno, stanowią część całej procedury opłacanej przez NFZ (często zresztą dość nisko), to trudno oczekiwać, że placówki medyczne będą płacić tym lekarzom dobrze, inwestować we własne laboratoria, sprzęt, szerokie badania (czasem jak wskazywano na prowadzonych przeze mnie konferencjach cena pełnych badaniach "zjadałaby" sporą część środków na hospitalizację, operację, leki). Przy zlecaniu badań podmiotom zewnętrznym też często szuka się tych najtańszych.
Wiekowy sprzęt i bez odpowiednich serwisów
W 70 proc. skontrolowanych placówek badania wykonywano w warunkach niezgodnych z przepisami. Nie spełniano wymagań dotyczących rodzaju pomieszczeń i warunków sanitarno-technicznych, np. brakowało specjalistycznych pracowni, a sprzęt w wielu przypadkach miał powyżej 10 lat i nie był odpowiednio często serwisowany - bo to dodatkowe koszty.
Zaniedbane technicznie urządzenia zagrażały nie tylko jakości wyników, ale też powodowały narażenie pracowników na formaldehyd. A jak w pomiarze wychodziło, że stężenie szkodliwych substancji jest za duże, to badania nie powtarzano. Lekarze, ale i personel techniczny byli zdaniem NIK narażani na pogorszenie stanu zdrowia.
-W 9 podmiotach leczniczych (56 proc. kontrolowanych), nie przeprowadzano badań i pomiarów kontrolnych poziomu stężenia czynnika szkodliwego dla zdrowia w środowisku pracy (formaldehydu), z wymaganą częstotliwością. Narażano tym samym zatrudniony personel na jego toksyczne działanie. Przekroczenie najwyższego dopuszczalnego stężenia formaldehydu wystąpiło w czterech podmiotach, a mimo to nie została zwiększona częstotliwość wykonywanych badań i pomiarów. W jednym przypadku nie wyeliminowano zagrożenia - czytamy w raporcie.
Brak chętnych na specjalizację
W efekcie opisanych wyżej problemów, niskich płac, przeciążenia pracą, lekarze specjaliści mają ograniczone perspektywy rozwoju, więc brakuje chętnych na specjalizacje z dziedziny patomorfologii i neuropatologii. I choć to dziedzina priorytetowa (lepsze pieniądze dostają od państwa rezydenci) to wiele miejsc nie jest wykorzystane.
Liczba osób przypadających na jednego specjalistę to w Polsce aż 85 tys., podczas gdy w Unii Europejskiej jest to ponad dwa razy mniej, czyli 35 tys.
Wprawdzie o 7 proc. wzrosła w ostatnich latach liczba lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie patomorfologii, jednak wciąż jest ich zdecydowanie za mało. Trudno też mówić o zastępowalności. Aż 42 proc. patomorfologów ma powyżej 60 lat, a jeszcze gorzej jest w grupie neuropatologów - 57 proc. ukończyło 60. rok życia.
Pod koniec 2019 r. aktywnych zawodowo patomorfologów (ze specjalizacją II stopnia oraz specjalistów) w Polsce było 599, a neuropatologów - 28 jak wynika z danych lekarskiego samorządu. 599, ale co czwarty praktykuje na Mazowszu. Na drugim biegunie jest Opolszczyzna gdzie pracuje obecnie 1 patomorfolog ze specjalizacją drugiego stopnia (NIK korzystał z danych NIL).
Nadmierne obciążenie pracą Izba stwierdziła w 4 z 12 skontrolowanych placówek z pracowniami diagnostyki patomorfologicznej. Ale przynajmniej część specjalistów pracuje w więcej niż 1 miejscu, czasem wręcz w różnych województwach równocześnie.
Czekanie na wynik tygodniami
Jednym z efektów zaniedbań systemowych jest to, że próbki wysyłane są ze szpitali często z dużym opóźnieniem. A przy brakach kadrowych i na ich opis trzeba czekać. Pacjenci żyją w nerwach, a lekarze nie mogą szybko wdrożyć w razie potrzeby odpowiedniego leczenia.
Jak mówiono na spotkaniu w NIK fakt że część szpitali nie ma w praktyce żadnego patomorfologa na miejscu (pracują często w kilku miejscach równocześnie), powoduje, że część badań śródoperacyjnych może nie być realizowana. Jak mówili przedstawiciele NIK, opisując wyniki kontroli, nie zawsze takie badanie jest konieczne, ale brak możliwości jego wykonania, może zaważyć na decyzjach lekarzy, gdy pacjent jest "otwarty"
Pustynie na mapie
Kolejna kwestia to duże zróżnicowanie terytorialne. Znów to, na ile szybko zbadają nam i opiszą badanie zależy od kodu pocztowego. W 2019 były zarejestrowane 163 zakłady patomorfologii, tj. o osiem (5 proc.) więcej niż w 2015 r. Liczba pracownik cytologicznych wzrosła z 177 do 185 (o 4,5 proc.), a pracownik histopatologicznych, ze 121 do 145 (20 proc.).
Powszechny outsourcing
W sytuacji braków i ograniczania inwestycji, powszechny jest outsourcing badań patomorfologicznych. O ile samo zjawisko nie musi prowadzić do niczego złego, to problemem jest brak kontroli i związane z tym opóźnienia. W 50 proc. skontrolowanych placówek badania wykonywano dłużej niż wynika to z wewnętrznych regulacji i zawartych umów. W połowie przypadków NIK stwierdził zbyt długi czas przechowywania materiału, badanie opóźnione w stosunku do wewnętrznych regulacji lub umów z dostawcami. Przedłużał się czas od pobrania do dostarczenia do patomorfologa. Często materiał za długo leżał w formalinie po operacji. Były też duże opóźnienia w wypisywaniu skierowań do badania. - Występowały opóźnienia w przekazywaniu materiału tkankowego do zakładów diagnostyki patomorfologicznej sięgające nawet do 40 dni od jego pobrania, co mogło powodować gorszą jakość wyników badań. Sytuacja taka stwarzała ryzyko obniżenia jakości preparatów, związane głównie z wpływem formaliny na materiał tkankowy, w czasie dłuższym niż zalecony do jego zabezpieczenia i utrwalenia - wskazuje NIK.
Czas kontroli
NIK badał w okresie objętym kontrolą (2017-2019) dostęp do badań diagnostyki patomorfologicznej i wyraźnie wskazał że jest on utrudniony, ia często budzi też wątpliwość jakość procedur. Ze względu na masową skalę problemy wskazuje, że winne jest de facto MZ, które niewłaściwie kontroluje system, nie zapewniło mechanizmów by m.in. patomorfologów było więcej (odpowiednie płace, warunki pracy), systemu nadzoru jakości, mechanizmów do finansowania odpowiednich badań.
Patomorfologia to dziedzina zajmująca się rozpoznaniem, klasyfikacją oraz prognozowaniem chorób na podstawie zmian morfologicznych w komórkach, tkankach i narządach. Wynik badania decyduje o dalszym losie pacjenta, prognozach i wyborze metody leczenia. W przypadku pacjentów onkologicznych, gdzie skuteczność leczenia zależy od wczesnego wykrycia i dobrej diagnozy, rola diagnostyki patomorfologicznej jest często decydująca.
Opis badania - brak jednolitego standardu
"Choroba nowotworowa", "czerniak" - zdarza się, ze opisy są aż tak zdawkowe. Jak podkreśla NIK, mimo apeli środowiska, obowiązujące przepisy nie określają, jakie informacje obligatoryjnie powinien on zawierać, co może powodować konieczność powtórzenia badania w innym ośrodku. Standardy są jedynie ustalone w raku piersi.
Brakuje też sieci konsultacyjnych, które ułatwiłyby diagnozę w trudnych i niejednoznacznych przypadków. Placówki i lekarze czasem robią to nieformalnie, czasem mają umowy z innym ośrodkiem. Ale to znów loteria dla pacjenta, a nie zapewnienie standardów. Brakuje więc jednak regulacji dotyczących finansowania oraz sposobu przekazywania materiałów do konsultacji.
Od redakcji: Co ważne, wysiłkiem patomorfologów, opracowano już te standardy i mają niedługo być opublikowane w formie
MZ musi podjąć działania
Według Izby, minister zdrowia w latach 2017-2019, mimo podejmowanych działań nie zapewnił pełnej dostępności dobrej diagnostyki patomorfologicznej. Co więcej podejmując w końcu działania zrobił to bez analizy jej organizacji i finansowania, która powinna być podstawą dalszych prac nad stworzeniem kompleksowych rozwiązań dotyczących poprawy jakości i dostępności tych świadczeń.
Na plus zaliczyć można za to wprowadzenie standardów organizacyjnych w patomorfologii i dostrzega, że minister rozpoczął prace legislacyjne, które mają poprawić jakość diagnostyki patomorfologicznej oraz wprowadzić odrębne finansowanie badań.
NIK skierowała wnioski do Ministra Zdrowia m.in. o:
wzmocnienie roli diagnostyki patomorfologicznej w systemie ochrony zdrowia poprzez optymalne wykorzystanie dostępnych badań, właściwej jakości i właściwego finansowania, z uwzględnieniem ograniczenia ryzyka nadmiernego wzrostu kosztów świadczeń ogółem;
przyspieszenie prac nad wyodrębnieniem procedur diagnostyki patomorfologicznej dla określenia ich kosztów oraz wyceny;
zintensyfikowanie podjętych prac nad opracowaniem standardów akredytacyjnych w patomorfologii do wdrożenia w zakładach/pracowniach diagnostyki patomorfologicznej w zaplanowanym terminie;
zapewnienie odpowiedniej alokacji środków finansowych w celu równomiernego rozmieszczenia geograficznego zakładów/pracowni diagnostyki patomorfologicznej oraz zachęty do podejmowania specjalizacji w dziedzinach patomorfologii i neuropatologii, co pozwoli ograniczyć skutki niedoboru tej kadry medycznej;
wykorzystanie ustawowo zagwarantowanych instrumentów do skutecznego nadzoru nad funkcjonowaniem zakładów/pracowni diagnostyki patomorfologicznej, co przyczyni się do podniesienia jakości wykonywanych badań;
wprowadzenie systemu sieci konsultacyjnych z wykorzystaniem specjalistów z ośrodków referencyjnych dla oceny trudnych i niejednoznacznych przypadków.
Wniosek de lege ferenda o określenie standardu opisu wyniku badania patomorfologicznego, który powinien dostarczać informacje niezbędne do zaplanowania leczenia pacjenta.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl