Lidia Raś: Dlaczego Ustawa o podstawowej opiece medycznej oznacza przełomowe zmiany systemowe?

mec. Sebastian Sikorski: Wśród reform w systemie opieki zdrowotnej, z którymi mieliśmy do czynienia w ostatnich latach, wdrożenie opieki koordynowanej można uznać za jedną ze sztandarowych zmian systemowych obok ustawy o jakości - abstrahując w tym momencie od oceny tej drugiej regulacji. Kategorię „opieka koordynowana” wprowadziła Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, która weszła w życie w 2017 roku. Wdrożenie opieki koordynowanej miało miejsce w roku 2021 a faktycznie zafunkcjonowała w pełni dopiero w roku kolejnym. Teraz mamy jej kolejne odsłony: po pierwsze rozszerzenie zakresu świadczeń gwarantowanych, które są realizowane w ramach opieki koordynowanej i finansowane w ten sposób, a po drugie poszerzenie katalogu podmiotów, które przystępują do opieki koordynowanej w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Ta ogromna zmiana systemowa przełoży się na funkcjonowanie podstawowej opieki medycznej ponieważ ustawodawca zdefiniował koordynację w podwójny sposób: pionowy i poziomy. Mówiąc o zmianach poziomych mam na myśli zmiany w POZ. Opiekę, zgodnie z ustawową definicją zespołu POZ, ma sprawować zespół złożony z lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ. Koordynator opieki w POZ powinien współpracować z osobami udzielającymi świadczeń medycznych w ramach opieki koordynowanej i tej, która wykracza poza nią. Zmiana pionowa dotyczy prowadzenia pacjenta po rożnych poziomach opieki zdrowotnej np. specjalistycznej i nawigowanie go po systemie.

Jak zmieni się pozycja lekarza, który stanie się lekarzem POZ?

Podstawa zatrudnienia nie jest istotna. Czy będzie to osoba zatrudniona w podmiocie leczniczym w ramach samozatrudnienia, czy będzie to właściciel podmiotu leczniczego, który w nim pracuje, to jest kwestią drugorzędną. Istotne jest to, jak zmieni się sposób udzielania świadczeń w ramach POZ. O ile do tej pory zabezpieczenie podstawowej opieki zdrowotnej opierało się na świadczeniach gwarantowanych w wykazie, które określił minister zdrowia w ramach rozporządzeń koszykowych (analogicznych dla każdego rodzaju), o tyle teraz pojawia się nowa kategoria określonych tam świadczeń właśnie udzielanych w ramach opieki koordynowanej. Wkraczamy więc w nowy zakres świadczeń dotychczas realizowanych wyłącznie w ramach Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej. To powoduje zmianę dotychczasowej roli podstawowej opieki medycznej z lekarzem na czele, bo to on ma być koordynatorem zespołu zgodnie z przepisem art. 13 ust 3 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Do tego dochodzi też kwestia kierowania pacjenta po systemie i komunikacji oraz zabezpieczenia opieki w punkcie specjalistycznym. Lekarz POZ i system podstawowej opieki medycznej stają się „wprowadzającymi” do systemu. Opieka koordynowana będzie sukcesywnie się rozrastać za sprawą liczby podmiotów, które do niej przystąpią oraz liczby świadczeń dołączonych w ramach koordynacji.

Kto może być lekarzem POZ?

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej jest szczególną regulacją, nie mamy jej odpowiednika w stosunku do innych poziomów podstawowej opieki. Podkreśla też rolę POZ i pierwszego kontaktu pacjenta z systemem (poza oczywistymi wyjątkami np. w ratownictwie medycznym, które ustawodawca wyraźnie wyłączył). Siłą rzeczy musi też promować kwalifikacje samego personelu pracującego w POZ. W przypadku lekarzy powinien to być specjalista medycyny rodzinnej. W ustawie wymieniono też kategorie przejściowe z możliwością uzupełnienia kwalifikacji wymaganych dla lekarza POZ.

A jeśli lekarz nie jest specjalistą z zakresu medycyny rodzinnej, ale np. specjalistą chorób wewnętrznych?

Ustawodawca przewidział taką sytuację i dlatego uwzględnił możliwość uzupełnienia kwalifikacji w przypadku udzielania świadczeń w ramach POZ. Jeśli lekarz udzielający świadczeń nie posiada specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej, ale odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej albo posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej albo posiada specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, pod warunkiem ukończenia kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej – z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wtedy istnieje możliwość  uzupełnienia kwalifikacji, odbywając kurs z zakresu medycyny rodzinnej na lekarza POZ. Lekarzem POZ jest także lekarz posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej lub  specjalizację I lub II stopnia albo tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych – udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przed dniem 31 grudnia 2024 r., pod warunkiem ukończenia wspomnianego już kursu z medycyny rodzinnej. Kwestią zasadniczą jest, że ponieważ ustawodawca w przepisach określił datę graniczną, do której te kwalifikacje należy uzupełnić, czyli 1 stycznia 2025 rok,  może pojawić się problem natury technicznej. Podmiot, który ma możliwość realizowania kursów na lekarzy POZ, np. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ma bowiem określone możliwości szkoleniowe. I może się okazać, że po tej dacie z systemu zniknie pewna liczba lekarzy.

Mec. Sebastian Sikorski: Narzędzia z AI koniecznie z nadzorem lekarzy

Jeśli nie będą lekarzami POZ – zgodnie z terminem z ustawy – co się dla nich zmieni?

Nie będą klasyfikowani jako lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, nie będą więc udzielać świadczeń, np. nie będą mogli zbierać deklaracji wyboru lekarza POZ,  wydawać orzeczeń czy kart DILO. I jeszcze jedna kwestia: w podmiotach leczniczych, w których nie zostaną utworzone zespoły POZ, z dniem 1 stycznia 2025 wygasną deklaracje wyboru. Może to spowodować chaos, bo ustawa weszła w życie kilka lat temu, więc można o tym nie pamiętać, ale Art. 34 ustawy mówi jasno, że deklaracje stracą swoją ważność, a co za tym idzie, nie będzie finansowania z NFZ: 1. Oświadczenia woli świadczeniobiorców o wyborze świadczeniodawcy, lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ, złożone przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, zachowują ważność. 2. Oświadczenia woli, o których mowa w ust. 1, złożone do świadczeniodawców, nietworzących zespołu POZ, o którym mowa w art. 11 ust. 1, oraz art. 33 ust. 1, tracą ważność z dniem 31 grudnia 2024 r.

A co z kwalifikacjami pielęgniarek i położnych?

W przypadku tych grup zawodowych ustawodawca również zdefiniował kwalifikację. Jednak ujął to nieco inaczej. Zgodnie z art. 7 u.p.o.z. Pielęgniarką POZ jest pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego albo ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, albo posiada tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa. Ponadto już samo rozpoczęcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, albo kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego - z którą jednocześnie Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej albo która wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wybrana przez świadczeniobiorcę, jest pielęgniarką poz.

Jednocześnie pielęgniarką POZ jest także pielęgniarka, która m.in. posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej albo ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, albo odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego, opieki długoterminowej, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej bądź rozpoczęła taki kurs jest także pielęgniarką POZ pod warunkiem jednak, że udziela świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przed dniem 31 grudnia 2024 r.

Raport: jak wdrożyć w praktyce opiekę koordynowaną w POZ

Jeśli lekarz spełnia kryteria i będzie lekarzem POZ, a pielęgniarka i położna nie?

To ciekawe pytanie, bo z jednej strony ustawa mówi o członkach zespołu POZ ze szczególną rolą lekarza jako koordynatora zespołu, natomiast kwalifikacje są określane dla każdej grupy zawodowej z osobna. Pielęgniarka POZ, zgodnie z Art.7. powinna posiadać specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego albo ukończyć kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego albo odbywać specjalizację. Pielęgniarką jest także osoba posiadająca tytuł specjalisty pediatrycznego, środowiskowego, rodzinnego, udzielająca świadczeń przed dniem 31 grudnia 2024. Doprecyzowano więc, że jeśli pracuje w POZ to jest to realizacja wymogu kwalifikacji. Mamy więc zespół POZ, ale złożony z osób, które wykonują poszczególne zawody medyczne. Ciekawa i problematyczna w praktyce może być konstrukcja, w której możliwe będzie zadeklarowanie się przez pacjenta do lekarza, pielęgniarki i położnej w różnych podmiotach. Byłoby to zrozumiałe w związku ze  swobodą wykonywania zawodu, natomiast funkcjonalnie może być trudne, a z punktu widzenia lekarza koordynującego udzielanie świadczeń, kłopotliwe.

Czy ten problem wyjaśniają Panowie także w komentarzu do ustawy?

Tak, w opracowaniu „Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej. Komentarz”, która ukazała się nakładem wydawnictwa Wolters Kluwer omawiamy z dr. n. med. Michałem Florczakiem zagadnienia związane z opieką skoordynowaną. Jest to kompleksowy komentarz do ustawy, adresowany do osób wykonujących zawody prawnicze, ale też do środowiska lekarskiego. Jednym z współautorów, oprócz mnie, jest dr Michał Florczak z warszawskiego Uniwersytetu  Medycznego, który komentuje przepisy z perspektywy lekarza.

Sebastian Sikorski, adwokat, prof. ucz. doktor habilitowany nauk prawnych w Katedrze Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego, Wydziału Prawa i Administracji, Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, ekspert ds. prawa medycznego