Autor : Marta Markiewicz
2021-01-27 08:41
Polska transplantologia dysponuje świetną i pełną zaangażowania kadrą, która gwarantuje pacjentom poddawanym przeszczepom bardzo dobre wyniki leczenia. Niestety ogromną bolączką naszego systemu jest nadal zbyt mała liczba dawców – zarówno tych oddających swoje organy po śmierci, jak również tych kwalifikowanych do dawstwa żywego. O tym jakich zmian oczekuje środowisko transplantologów, rozmawiamy z prof. dr. n. med. Romanem Danielewiczem, prezesem Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, byłym dyrektorem Poltransplantu.
Marta Markiewicz: Panie Profesorze, co w Pana opinii – poza sytuacją epidemiczną, która skomplikowała funkcjonowanie każdej z dziedzin medycyny – jest obecnie największym wyzwaniem dla środowiska? Jak Pan ocenia stan polskiej transplantologii?
Do czasu wybuchu pandemii COVID, stan naszej transplantologii oceniłbym jako zadowalający. Nie bardzo dobry, ale zadowalający. Należy odnotować fakt, że w ciągu ostatnich czterech lat nie widzieliśmy znaczącego postępu, o czym świadczą m.in. liczby pobrań czy przeszczepień narządów. Statystyki utrzymywały się na przyzwoitym, europejskim poziomie, natomiast nie widzieliśmy, aby - jak w innych krajach – liczby te ulegały poprawie zgodnie z oczekiwaniami. W Polsce mieliśmy do niedawna wskaźnik pobrań na poziomie 13 zmarłych dawców na milion mieszkańców. Wśród liderów europejskich te wskaźniki są znacznie wyższe. Warto tu powiedzieć chociażby o Hiszpanii, w której ten wskaźnik już od trzech lat wynosi powyżej 40 zmarłych dawców na miliom mieszkańców, a co za tym idzie, w porównaniu z Polską wykonywanych jest znacznie więcej pobrań i przeszczepień narządów. Oczywiście liczyliśmy na to, że wskaźniki także w Polsce będą rosły. Niestety w ostatnich latach - mam na myśli 2018 oraz 2019 rok – nie odnotowaliśmy ich zwiększenia, natomiast w roku 2020 dał się odczuć wyraźny spadek liczby przeszczepień. Warto podkreślić, że mimo „biedy” jaką mamy – w sensie liczby – to mamy naprawdę bardzo dobre wyniki przeszczepiania w Polsce. Jeżeli spojrzeć na przeżycia biorców, przeżycia przeszczepów, to są one powyżej średniej europejskiej czy amerykańskiej.
Jaki spadek mieliśmy w zeszłym roku?
Patrząc na statystyki Poltransplantu widzimy, że jest to spadek o ponad 21 proc. Mniej było pobrań narządów od zmarłych dawców, a także pobrań i przeszczepień narządów od żywych dawców. Ten trend wynika naturalnie z wielu czynników. Po pierwsze z tego o czym wspomniałem na wstępie, czyli z faktu, że wyjściowa dynamika nie była w Polsce zadowalająca, ponadto pandemia COVID-19 i konieczność zajmowania się pacjentami zakażonymi zmieniła panoramę opieki nad pacjentami we wszystkich szpitalach. Począwszy od oddziałów intensywnej terapii, gdzie są przecież identyfikowani i zgłaszani zmarli dawcy narządów, a skończywszy na ośrodkach transplantacyjnych. Te ostatnie w zdecydowanej większości nie działają jako izolowane oddziały transplantacyjne, ale jako oddziały, które zajmują się także nefrologią, kardiologią, hematologią czy, w przypadku chirurgów: chirurgią ogólną, naczyniową czy innymi dziedzinami chirurgii.
Konieczne ze względów epidemiologicznych zmiany w szpitalach wpłynęły także na działalność oddziałów zajmujących się transplantacjami – miało to miejsce zarówno w marcu, kwietniu 2020, jak również jesienią - we wrześniu czy październiku, kiedy to część oddziałów wręcz zawiesiła swoją działalność transplantacyjną. Dopiero po zapewnieniu warunków izolacji przywracają one swoją aktywność. Musimy mieć świadomość, że w większości oddziałów transplantacyjnych w Polsce, aktywność transplantacyjna była siłą rzeczy mniejsza.
Klimat wokół transplantologii, a co za tym idzie statystki przeszczepień zawsze były też uzależnione od tego jak o tej dziedzinie mówili m.in. politycy. Czy Pana zdaniem to otoczenie związane z działaniami polityków i decydentów, a także otoczenie prawne, sprzyja rozwojowi polskiej transplantologii?
Zacznę od tej drugiej części. Jeżeli chodzi o otoczenie prawne i szerzej – otoczenie organizacyjne - to myślę, że tu jesteśmy w dobrej sytuacji. Mamy dobre, w wielu obszarach bardzo szczegółowe prawo transplantacyjne. Oczywiście istnieją kwestie wymagające korekty i planowana była jeszcze niedawno nowelizacja ustawy transplantacyjnej, której oczekujemy. Istnieje również szereg kwestii organizacyjnych, które należałoby usprawnić. Natomiast generalnie polska ustawa transplantacyjna, jak również szereg rozporządzeń wykonawczych, są dobre. Mamy również w Polsce bardzo przyzwoicie funkcjonujący system organizacyjny, z centralną jednostką, którą jest Poltransplant, który koordynuje pobieranie i przeszczepianie narządów, zajmuje się całym szeregiem rzeczy związanych właśnie z organizacją tego systemu, całej przestrzeni transplantacyjnej, począwszy od centralnej koordynacji pobrań od zmarłych dawców, a skończywszy na rejestrach transplantacyjnych, gdzie jest odnotowywane każde przeszczepienie i odnotowywane są losy odległe zarówno żywych dawców, jak i pacjentów po przeszczepieniu. Ten obszar funkcjonuje dobrze.
Natomiast musimy pamiętać, że medycyna transplantacyjna działa w otoczeniu ochrony zdrowia co jest kluczowe. Dlaczego? W Polsce zidentyfikowaliśmy około 400 szpitali, które mają tzw. potencjał transplantacyjny.
Co to oznacza? I w jakim zakresie ten potencjał wykorzystują?
Placówki te mają warunki kadrowe do tego, żeby byli w nich identyfikowani i zgłaszani zmarli dawcy narządów. Natomiast jedynie co trzeci taki szpital przejawia w tym obszarze jakąkolwiek aktywność i stan ten trwa już od kilkunastu lat i nie widać perspektyw zmiany tej sytuacji. Co więcej 40-50 proc. narządów od zmarłych dawców pobieranych jest w dwudziestu kilku szpitalach w Polsce – i są to te najbardziej aktywne, a co ważne nie zawsze związane wprost z ośrodkami transplantacyjnymi. Tych ośrodków jest zdecydowanie mniej niż szpitali mogących zgłaszać dawców. Dlatego jako transplantolodzy jesteśmy „uzależnieni” od dobrej współpracy z anestezjologami, neurologami czy chirurgami, którzy leczą pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami mózgu prowadzącymi do śmierci. Dla nas niezwykle istotne jest, czy lekarze ci, oprócz swojej normalnej działalności, będą dbali również o to, żeby można było pobrać narządy od tych osób, którym już nie można pomóc i które nie zgłosiły sprzeciwu. Tutaj mamy wciąż znaczący, niewykorzystany potencjał do pozyskania większej liczby narządów do przeszczepienia. Pragnę podkreślić, że transplantolodzy są wdzięczni (także w imieniu swoich pacjentów) wszystkim tym wyżej wymienionym lekarzom i koordynatorom, za umożliwienie pobrania narządów do przeszczepienia, nierzadko w małych „powiatowych „ szpitalach”. Większość z tych profesjonalistów nie widzi na co dzień transplantacji i nie może dzielić z nami radości, jaką daje widok zdrowiejącego po przeszczepieni pacjenta.
Wracając natomiast do poprzedniego pytania - w ostatnich latach znacznie mniejszą rolę dla transplantologii odgrywa kwestia działań polityków. Z tym mieliśmy do czynienia dość boleśnie zwłaszcza w roku 2007. Bardzo dobrze pamiętamy te wydarzenia i to, że potem potrzeba było kilku lat, żeby odbudować niesłusznie naruszone tymi działaniami zaufanie społeczne do transplantologów. Trwało to do 2011-2012 roku, kiedy odbudowaliśmy liczbę przeszczepień sprzed kryzysu. Po tym czasie nie odnotowuję w pamięci jakichś istotnych wypowiedzi „politycznych” czy działań tego typu, które wprost podważałyby zasady działania transplantologii. Natomiast wciąż mamy do czynienia z małą, kilkuosobową grupą osób ze środowiska medycznego, która wbrew aktualnej wiedzy medycznej i uregulowaniom prawnym, kontestuje kryteria śmierci mózgu, wzbudzając wątpliwości w społeczeństwie.
Zatem – wciąż istnieje potrzeba częstszego i głośniejszego mówienia o możliwość pobierania i przeszczepiania narządów, a przez to ratowania życia osób, które bez przeszczepienia nie mają szans leczenia. Trzeba ze społeczeństwem rozmawiać o zasadach medycznych i etycznych, które warunkują właściwe praktyki w naszej dziedzinie.
Jak można byłoby zwiększyć liczbę przeszczepów wykonywanych od żywych dawców? Mam tu na myśli przeszczepy nerki czy fragmentów wątroby.
Należy spojrzeć odrębnie na oba narządy, o których Pani wspomniała. Jeśli chodzi o przeszczepy fragmentu wątroby, to w Polsce są one wykonywane tylko u dzieci. Pobierane są od dorosłych dawców, najczęściej od rodziców albo najbliższych krewnych w Klinice leczącej pacjentów dorosłych (w UCK WUM w Szpitalu na Banacha). Natomiast przeszczepienia są wykonywane w Klinice prof. Piotra Kalicińskiego w Centrum Zdrowia Dziecka. Patrząc na statystyki, liczba tego typu zabiegów w ubiegłym roku nie zmieniła się znacząco i utrzymuje się na dość stałym, przyzwoitym poziomie. Warto podkreślić, że w niektórych latach zabiegi przeprowadzone w Klinice prof. Piotra Kalicińskiego stanowiły połowę lub nawet więcej wszystkich przeszczepień wątroby wykonanych u dzieci.
Ważnym aspektem jest również to, że dzieci są traktowane preferencyjnie na liście osób oczekujących na przeszczep. Zawsze, kiedy narząd jest pobierany od osoby do 18 roku życia, to w pierwszej kolejności rozpatrywany jest biorca pediatryczny. Podobna współpraca tych ww. zespołów umożliwia także przeszczepianie dzieciom nerek od żywych dawców (zwykle od rodzica). W efekcie czas oczekiwania dziecka na przeszczepienie wątroby czy nerki jest w Polsce stosunkowo krótki.
Natomiast, jeżeli chodzi o przeszczepienie dorosłym nerki od żywych dawców to jesteśmy bardzo daleko za przodującymi krajami w tym zakresie. W Stanach Zjednoczonych czy w Europie wyróżniające się państwa mają aż 30 -50 proc. nerek przeszczepianych od żywych dawców. Niestety w Polsce wskaźnik ten wciąż oscyluje na poziomie ok. 5 proc.
Dlaczego? Skąd tak duże różnice?
Trudno znaleźć jednoznaczne wytłumaczenie. Aktywność tych ośrodków, które pobierają i przeszczepiają nerki od żywych dawców jest cały czas utrzymywana. Jednak w innych ośrodkach nadal niestety rzadko się mówi o tym, że przeszczepienie narządu pobranego od żywego dawcy jest najlepszym sposobem leczenia „nerkozastępczego”. Problemem jest również to, że pacjenci rozpoczynający dializy mają niedostateczną wiedzę na temat leczenia przez przeszczepienie narządów. Przeszczepienie nerki od żywego dawcy to wybiórcza, planowa operacja, gdzie można wszystko przygotować, doskonale sprawdzić zgodność tkankową, wybrać absolutnie zdrową osobę (dawcę), której takie pobranie nie zaszkodzi i wykonać to wszystko w planowym trybie. Co więcej, można wykonać to wszystko przed rozpoczęciem dializ u biorcy, co jest szczególnie dla niego korzystne. Dializy ratują życie osób z niewydolnością nerek, ale leczenie nimi nie zatrzymuje wszystkich powikłań związanych z mocznicą. Przeżycie na dializach jest zawsze statystycznie krótsze, niż u osób, które otrzymują przeszczep, a jeszcze większe różnice widzimy, gdy porównamy wskaźniki przeżycia u osób poddanych przeszczepieniu od żywego dawcy. Oczywiście wskaźniki te przemawiają na korzyść przeszczepienia nerki od żywego dawcy.
Należy zachęcać ludzi do tego, żeby rozważali możliwość ofiarowania swojego narządu swoim bliskim, którzy takiego leczenia wymagają. O tym musimy mówić my – transplantolodzy, ale także nefrolodzy, osoby, które kwalifikują pacjentów do przewlekłych dializ. Takie pary: pacjent - członek rodziny powinny być w pierwszej kolejności kierowane do ośrodków, które się wyspecjalizowały w tego typu procedurach, zanim pacjent rozpocznie dializy.
Jako transplantolodzy krzewimy te wiedzę wśród innych specjalistów. W ubiegłym roku miałem przyjemność wygłosić taki wykład podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Zachęcałem w nim do zmiany podejścia do pacjentów i podkreślałem zalety tego rodzaju przeszczepienia. Trzeba zmiany sposobu myślenia i odejścia od tradycyjnego modelu, który w Polsce jest wciąż jeszcze dominujący, w którym pacjent ze schyłkową niewydolnością nerek jest początkowo leczony zachowawczo, potem rozpoczyna się program dializ i dopiero później rozważane jest zgłoszenie do przeszczepienia. Bardzo chciałbym, żeby w Polsce zaczął funkcjonować taki model, który jest przyjęty chociażby w Holandii. Tam osoba z niewydolnością nerek, która zbliża się do potrzeby dializowania, w pierwszej kolejności jest oceniana pod kątem możliwości wykonania przeszczepienia od żywego dawcy.
W naszej klinice, gdzie kwalifikujemy osoby do przeszczepienia nerek, zawsze w trakcie takiej rozmowy pytamy i zachęcamy do tego, żeby podjąć rozmowę na ten temat z rodziną i zapraszamy takie osoby do siebie, żeby w sytuacji zgody, móc przeprowadzić kwalifikację potencjalnego dawcy i ocenić możliwość pobrania narządu. To jest właśnie ten model, który chcielibyśmy, żeby jak najszybciej w Polsce zafunkcjonował.
Pandemia pokazała, że w systemie ochrony zdrowia jest problem kadrowy. Brakuje pielęgniarek, lekarzy. Czy młodzi lekarze chętnie wybierają specjalizację związaną z chirurgią, a następnie chcą pogłębiać swoją wiedzę z obszaru chirurgii transplantacyjnej?
Rzeczywiście mamy problem, jeżeli chodzi o zasoby kadrowe w chirurgii i dziedzinach zabiegowych. Konsultanci krajowi w obszarze chirurgii już od lat mówią o tym, że jest niedostateczna liczba chirurgów, rośnie średnia wieku i mamy do czynienia z luką pokoleniową. Oczywiście wiele zależy od rodzaju ośrodka. W klinikach, gdzie jest dużo miejsc specjalizacyjnych, zwykle znajdują się chętni do pracy.
Jeżeli chodzi o samą transplantologię to tak jak powiedziałem już wcześniej – rzadko działa ona osobno, jako izolowany oddział czy klinika transplantacyjna. W naturalny sposób przyszli chirurdzy, którzy specjalizują się w klinice, są kształceni jednocześnie w zakresie chirurgii transplantacyjnej i część z nich podejmuje potem specjalizację dodatkową, jaką jest transplantologia kliniczna. Tutaj nie widzimy - w mojej ocenie – dużych niedoborów, jakkolwiek nie wszyscy chirurdzy są gotowi do pracy 24/7 w zespołach transplantacyjnych.
Gdyby miał Pan pomyśleć o przyszłości i perspektywie 5-, 10-letniej, gdzie chciałby Pan widzieć polską transplantologię? Czego życzyłby Pan sobie jeśli chodzi o rozwój tej dziedziny medycyny i rozwój świadomości społecznej w tym obszarze?
Na pewno musimy swoją aktywność kierować w stronę stałego komunikowania się ze społeczeństwem. Celem powinno być utrwalanie pozytywnego obrazu medycyny transplantacyjnej. Musimy wyjaśniać, że nie osiągniemy sukcesu i nie uratujemy ludzi bez tego specjalnego wkładu ze strony społeczeństwa. To są wprost słowa mojego mentora, ŚP. prof. Wojciecha Rowińskiego, który zawsze mówił, że transplantologia opiera się na specjalnym wkładzie ze strony społeczeństwa i tym wkładem jest właśnie narząd pobrany do przeszczepienia, zarówno od osoby zmarłej jak od osoby żywej. Bez akceptacji społecznej tej metody leczenia i bez otwartości na donację, trudno będzie cokolwiek rozwijać.
Badania opinii społecznej pokazują, że obraz i nastawienie do medycyny transplantacyjnej są w Polsce pozytywne, zgłaszanych jest też niewiele sprzeciwów. Ta liczba się wprawdzie zwiększyła nieco w ostatnich 3-4 latach, ale to wciąż jest bardzo niski odsetek. Dlatego śmiało możemy powiedzieć, że przynajmniej na poziomie deklaratywnym – mamy pozytywne nastawienie w społeczeństwie do przeszczepiania narządów.
A w zakresie wiedzy o procedurach?
Tu wciąż są istotne niedobory, wciąż większość osób w naszym społeczeństwie nie wie, w jaki sposób jest to uregulowane. Co zrobić, żebym jako osoba świadoma był po swojej śmierci dawcą narządów? Nie wszystkie osoby mają świadomość, że wystarczy powiedzieć swoim najbliższym: TAK, ja to akceptuję i chciałbym być dawcą. Pamiętajmy, że z punktu widzenia przepisów liczy się to, że ktoś nie chciał być dawcą i wówczas powinien zgłosić swój sprzeciw, czy to do Centralnego Rejestru Sprzeciwów czy też przekazać taką informację swojej rodzinie.
Z powodu braku tej świadomości, potem w trudnym okresie, kiedy ktoś umiera, nie wiadomo jaka była jego opinia. Zdarza się, że osoby z otoczenia potencjalnego dawcy, które są przeciwne transplantacji czy z jakichś względów rodzinnych boją się zaakceptować donację (to nie to samo co wyrażenie na nią zgody, do czego rodzina nie ma uprawnień), wyrażają swoją opinię, a powinni być wyrazicielem woli osoby zmarłej. Z tej perspektywy przekazywanie swojej opinii za życia jest jedną z najistotniejszych rzeczy.
Oczywiście idealnie by było, żebyśmy mieli tutaj wsparcie ze strony mediów, a także związków wyznaniowych, czyli w naszych warunkach – kościoła katolickiego i innych dominujących wyznań. Ten dialog powinien się cały czas toczyć.
Kolejną kwestią jest nasza aktywność i gotowość ze strony tych szpitali, które mogą identyfikować zmarłych dawców, zgłaszać ich i doprowadzać do pobrania narządów. To są nierzadko małe ośrodki, w których nie ma ośrodka transplantacyjnego, gdzie pracują anestezjolodzy, neurolodzy, neurochirurdzy, którzy takich pacjentów leczą. Od aktywności tych ośrodków zależy właśnie – szeroko ujmując – możliwość uzyskania narządów i ich przeszczepienia.
Jakbym widział polską transplantologię za kilka lat? Życzyłbym sobie, a przede wszystkim naszym pacjentom, żeby lekarze mogli pobierać i przeszczepiać przynajmniej dwukrotnie więcej narządów. Potrzebujemy także kilku zmian organizacyjnych, bo paradoksalnie lista osób oczekujących na przeszczepienie jest nieduża i liczy zaledwie ok. 2 tys. osób aktywnych. Ale wiemy, że takich osób jest znacznie więcej i powinny się zaleźć się na listach oczekujących. Do tego potrzebne są zmiany organizacyjne i zwiększenie finansowania, które przyspieszyłyby proces kwalifikacji i możliwie najwięcej chorych mogło się na tej liście oczekujących znaleźć i otrzymać przeszczep.
Materiał powstał w ramach redakcyjnego Tygodnia z transplantologią.
Czytaj również:
Tydzień z transplantologią: ile osób oczekuje na przeszczep narządu?