Autor : Marta Markiewicz
2021-01-29 11:16
Zła organizacja pracy placówek medycznych, obawy i problemy związane ze zgłaszaniem potencjalnych dawców oraz brak szerokiej świadomości społecznej w obszarze żywego dawstwa to zdaniem dr hab. n. med. Piotra Domagały z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie, główne ograniczenia dla polskiej transplantologii. Zapraszamy do lektury wywiadu zrealizowanego w ramach redakcyjnego Tygodnia z Transplantologią.
Marta Markiewicz: Jak wygląda sytuacja polskiej transplantologii w kontekście liczby wykonywanych transplantacji i pozyskiwanych organów?
Dr hab. n. med. Piotr Domagała: Wszyscy obecnie odnoszą się do pandemii koronawirusa, która oczywiście wpłynęła dość mocno na liczbę identyfikowanych dawców oraz przeszczepianych organów. Ale wcześniej - przed pandemią - sytuacja też nie była dla transplantologii sprzyjająca. Borykaliśmy się i borykamy się nadal z wieloma problemami systemowymi - zarówno w kontekście dawców zmarłych, jak również dawców żywych. Oba te programy rządzą się swoimi, odrębnymi prawami – i problemy z dawstwem w obu przypadkach wynikają z zupełnie innych przyczyn.
To najpierw zapytam o dawców żywych – co w tym przypadku jest problemem?
W przypadku dawców żywych niski odsetek przeszczepień wynika z niskiej świadomości społecznej, a także niskiej świadomości personelu medycznego, z którym stykają się pacjenci mający szansę na przyjęcie organu od żywego dawcy. Osoby zmagające się z niewydolnością nerek, jeśli na swojej drodze nie spotkają personelu, który powie im o takiej możliwości leczenia, po prostu często o niej nie wiedzą. Chodzi o to, by przekazać wiedzę, że możliwe jest wykonanie przeszczepu od żywego dawcy oraz gdzie należy się udać. Musimy zwiększyć świadomość społeczną w zakresie przeszczepów od żywych dawców. Przydałaby się szeroko zakrojona kampania informacyjno-edukacyjna zaadresowana ogólnie do Społeczeństwa, ale także do lekarzy, ze szczególnym uwzględnieniem lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej.
A jak wygląda to w kontekście przeszczepów od dawców zmarłych?
Niestety niewiele lepiej. Mamy między 12 a 15 dawców zmarłych na milion mieszkańców. Wynika to z wielu czynników związanych m.in. z problemami z organizacją systemu ochrony zdrowia.
Mamy ponad 400 szpitali mających możliwość rozpoznawania potencjalnych dawców – i zapewne w każdej z tych placówek zdarzy się, że w ciągu roku umrze ktoś, u kogo rozpoznana zostanie śmierć mózgu, a z pośród tych osób pewien odsetek mógłby zostać zidentyfikowany, jako potencjalny dawca. Natomiast spośród tych ponad 400 szpitali, dawców identyfikuje się i zgłasza tylko w około 150 placówkach. Mamy oczywiście świadomość, że do podobnych zgonów dochodzi także w innych placówkach, ale po prostu nie zgłaszają one dawców, choć mogłoby to ratować inne życie.
Co jest przyczyną? Przecież przeszczepy to procedura stosowana od wielu lat w Polsce. Każdy medyk wie o takiej możliwości.
Dzieje się tak z różnych powodów – w niektórych szpitalach personel się boi posądzenia o uśmierceniu pacjenta, czy też ma opory przed rozpoczęciem rozmów na ten temat z rodzinami pacjentów. Dla osób, które nie rozróżniają śmierci mózgowej od śpiączki i stanu wegetatywnego – te trzy stany są jednym i tym samym.
Nawet ostatnio, przy temacie śmierci Polaka w śpiączce, znana aktorka rzuciła tezę, że może przy decyzji o niepodtrzymywaniu pacjenta przy życiu chodziło o organy do przeszczepu.
Niestety bardzo często nieodpowiedzialne słowa wypowiedziane przez polityków lub inne znane osoby czy nierzetelne programy bądź artykuły w mediach potrafią wiele zepsuć i wprowadzać zamieszanie w postrzeganiu idei dawstwa po śmierci. W Polsce jedna nieprzychylna publikacja czy wypowiedź osoby publicznej dotycząca stwierdzania śmierci mózgu czy pobierania narządów, potrafi wyrządzić transplantologii ogromne szkody i to na długi czas.
Wspomniał Pan, że lekarze są pełni obaw. Czy obowiązujące prawo nie sprzyja transplantacji?
Porządek prawny w Polsce nie przewiduje sytuacji, w której mogłoby dojść do kontrolowanego zatrzymania krążenia. Jeśli zatem pacjent jest w stanie skrajnie ciężkim ze względu na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, ale nie spełnia tzw. kryteriów mózgu – nie ma możliwości zaprzestania terapii.
W przestrzeni publicznej brakuje również dyskusji o tzw. testamencie życia. Parę lat temu toczyły się wokół tego tematu dyskusje i liczyłem, że będzie to przełom w Polsce. Niestety nie podjęto się rozstrzygnięcia, a problem wydaje się bardzo istotny – każdy z nas powinien móc zdecydować, czy chce być resuscytowany w momencie, kiedy coś poważnego się wydarzy. Chodzi m.in. o wprowadzenie zasady DNR („do not resuscitate”), w przypadku, gdy dalsze życie miałoby się wiązać z cierpieniem pacjenta. Taka zasada obowiązuje w wielu cywilizowanych krajach. Jedynym miejscem, gdzie zebrane są obowiązujące nas - lekarzy pewne regulacje dotyczące zaprzestania terapii jest Kodeks Etyki Lekarskiej. Jednak w prawie nie ma jasnej definicji czym jest zaprzestanie terapii uporczywej, co sprawia, że lekarze w tym obszarze poruszają się po bardzo niestabilnym gruncie. Brak im gwarancji ze strony jasnych przepisów, że ich decyzja nie zostanie zakwestionowana, gdy np. nie podejmą reanimacji w przypadku zatrzymania krążenia u osoby spełniającej określone kryteria.
Wróćmy jednak do pozostałych, podstawowych problemów związanych z organizacją polskiego systemu ochrony zdrowia.
Jednym z nich jest to, że w wielu szpitalach – szczególnie tych mniejszych, powiatowych – pracujący na oddziałach OIT anestezjolodzy dyżurują na tzw. kontraktach. Zazwyczaj po 12 lub 24 godzinnym dyżurze, zamykają torbę i wychodzą z placówki. Nie mają więc przywiązania do miejsca, w którym pracują. A identyfikacja dawcy, wykonanie wszelkich badań kwalifikacyjnych i przeprowadzenie całej procedury stwierdzenia śmierci mózgu jest praco- i czasochłonne. Bardzo często lekarz, który nie jest związany z daną placówką i ma świadomość, że przychodzi „od-do” nie będzie sobie zaprzątać głowy dodatkowymi zadaniami. Część lekarzy ma również obawy związane z podejmowaniem tego typu decyzji, bo np. nigdy nie wykonywała badań zmierzających do stwierdzenia śmierci mózgu i obawia się odpowiedzialności.
Tak więc organizacja pracy w wielu placówkach nie sprzyja identyfikowaniu i zgłaszaniu potencjalnych dawców.
A co w takim razie z koordynatorami?
Rzeczywiście na wzór Hiszpanii stworzyliśmy system koordynatorów transplantologicznych. Niestety nie we wszystkich placówkach mają oni właściwą dla siebie i swojej odpowiedzialności pozycję. Oczekuje się, że będą pracować nad pozyskiwaniem dawców w lokalnych szpitalach i np. codziennie analizować raporty lekarskie czy też wspierać prace lekarzy anestezjologów. Problemem jest to, że tym kilkuset wykształconym koordynatorom nie dano narzędzi pracy i silnej roli w procesie. W efekcie, w wielu przypadkach, skuteczność działań koordynatora zależy od tego, jaką rolę pełni w placówce, a dodatkowo – czy jest lekarzem i np. ordynatorem oddziału OIT czy też pielęgniarką przychodzącą na oddział intensywnej opieki z np. stacji dializ czy innego szpitalnego oddziału. W takich sytuacjach zdarza się, że koordynatorom trudno jest przebić się do świadomości personelu medycznego pracującego na oddziale. To właśnie również od pozycji koordynatora w danym szpitalu zależy czy dana placówka będzie zgłaszać dawców.
W przypadku Hiszpanii koordynatorzy mają znacznie szersze uprawnienia – mogą nie tylko zgłaszać potencjalnych dawców, ale również rozmawiać z ich rodzinami.
Czy w Polsce takie rozwiązanie byłoby potrzebne?
W kontekście rozmowy z rodziną to w Polsce mamy zasadę domniemanej zgody, czyli osoba, która za życia nie zgłosiła sprzeciwu, może być dawcą. Natomiast rozmowa z rodziną w większości przypadków się odbywa, ponieważ chcemy mieć pewność co do tego, jaka była rzeczywista wola osoby zmarłej.
Oczywiście rodziny różnie reagują, ale sprzeciw jest w Polsce praktycznie marginalną kwestią. Jeśli personel medyczny pomyśli o tym, że ich pacjent może być dawcą, to sprzeciw rodziny dotyczy zaledwie kilkunastu procent przypadków [według danych Poltransplant odstąpienie od pobrania narządu z powodu braku autoryzacji pobrania nastąpiło w przypadku 11,9 proc. zidentyfikowanych dawców- przypis redakcji]. To pokazuje, że problemem w przypadku liczby zgłaszanych dawców, jest pomyślenie o tym, że dany pacjent, znajdujący się pod opieką danej placówki u którego rozpoznano śmierć mózgu mógłby zostać dawcą narządów. Pragnę podkreślić, że rozpoznanie śmierci mózgu jest (a przynajmniej powinno być) standardową procedurą przeprowadzaną bez związku z transplantologią. Po rozpoznaniu śmierci mózgu należy zaprzestać podtrzymywania funkcji niektórych układów (np. sztucznej wentylacji), gdyż jest to niezgodne z etyką lekarską. Sytuacją, która dopuszcza dalsze podtrzymywanie czynności narządów jest okoliczność rozpatrywania zmarłej osoby, jako potencjalnego dawcy narządów. Warto w tym miejscu wspomnieć, że w Polsce mamy oddziały OIT, które na przestrzeni ostatnich lat nie stwierdziły śmierci mózgowej pacjenta.
Co to oznacza?
Oznacza to mniej więcej tyle, że tacy pacjenci z pewnością u nich byli, ale z uwagi na brak diagnozy placówka wentylowała mechanicznie zwłoki takiej osoby czekając, aż nastąpi zatrzymanie akcji serca. To jest sprzeczne z etyką lekarską, ale pokazuje nam szerszy kontekst sytuacji dotyczącej spadającej liczby dawców.
O kim mowa: Dr hab. n. med. Piotr Domagała to chirurg transplantolog, członek zespołu ekspertów prowadzących program opieki nad żywym dawcą nerki, pracownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie. Kwalifikuje pacjentów z niewydolnością narządów do przeszczepienia, pobiera nerki od żywych dawców, narządy jamy brzusznej od dawców zmarłych oraz przeprowadza transplantacje nerki i wątroby.
Czytaj także:
Czy osoby przed i po przeszczepach powinny się szczepić?
Które choroby przewlekłe będą uprawniały do szczepień w grupie „1”?
WUM: pierwszy rodzinnych przeszczep nerki w 2021 r.
Tydzień z transplantologią: ile osób oczekuje na przeszczep narządu?
Transplantacje w Polsce - to trzeba wiedzieć (infografika)
Transplantolodzy apelują - szczepmy oczekujących na przeszczep
Polska transplantologia 2021: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?