W sondzie na temat mammografii, przeprowadzonej wśród parlamentarzystów przez naszą redakcję, Janusz Cieszyński wskazał, że POZ powinien otrzymywać dodatkowe środki za wysoką frekwencję pacjentów w badaniach profilaktycznych. O to, jak skutecznie włączyć medycynę rodzinną w walkę o wyższą zgłaszalność na mammografię i cytologię, pytamy prof. Agnieszkę Mastalerz-Migas, konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej.

Aleksandra Kurowska: Jak mocniej włączyć POZ w realizację badań mammograficznych i czy w ogóle powinno się to robić? Czy POZ to dobre miejsce, by zajmować się tym tematem?

Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas: Profilaktyka onkologiczna to szerszy temat, który nie ogranicza się tylko do mammografii. POZ ma tutaj bez wątpienia ogromną rolę do odegrania. Jednak droga, którą ostatnio obrał Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli wprowadzanie wskaźników ujemnych i karanie placówek za brak realizacji celów obniżeniem stawki kapitacyjnej, to ślepy zaułek. Nie można odbierać przychodniom pieniędzy za to, że pacjenci nie zgłaszają się na badania. Powinniśmy raczej premiować aktywne zachęcanie do profilaktyki. Do tego celu warto wykorzystać chociażby koordynatorów opieki (tam, gdzie już funkcjonują) oraz program "Moje Zdrowie". Problem tkwi też w tym, że dysponujemy obecnie fragmentarycznymi danymi o tym, kto wykonał badanie (brak danych z systemu komercyjnego). Potrzebujemy też zintegrowanego systemu powiadomień informatycznych, w który POZ byłby płynnie wkomponowany.

Wspomniała Pani o premiowaniu. Czy optymalną formułą byłoby płacenie za każdą wykonaną mammografię czy za osiągnięcie konkretnego wskaźnika w populacji?

Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem jest premiowanie za uzyskanie określonego odsetka przebadanych osób w populacji kobiet, które kwalifikują się do danego badania. To mogłoby realnie zachęcić placówki do działania. Dodatki motywacyjne dla POZ znajdują się w zapisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 159, pkt 2a) - a zatem warto popracować nad szczegółami. 

Przy problemach finansowych NFZ pewnie łatwiej karać - z czego mogą być oszczędności - niż premiować, na co trzeba wydać pieniądze.

Korzyść z karania placówek będzie dla systemu żadna; to są w skali systemu niewielkie, a co ważniejsze - pozorne oszczędności.  Stawka kapitacyjna to nie jest dodatek motywacyjny, który się daje lub zabiera; to ryczałt służący utrzymaniu podstawowej działalności POZ, zapewnieniu dostępności w zachorowaniach ostrych i przewlekłych. Obniżenie stawki kapitacyjnej to pogorszenie tej dostępności.

Z programu badań przesiewowych raka piersi korzysta obecnie zaledwie ok. 33 proc. uprawnionych kobiet. Jakie narzędzia systemowe mogłyby realnie pomóc lekarzom rodzinnym w poprawie tej zgłaszalności?

Kluczowym narzędziem powinien być program "Moje Zdrowie", a zgłaszalność do programów profilaktycznych powinna być jednym z elementów ewaluacji programu. Ale taka ewaluacja musi iść w parze z nowoczesnym wsparciem informatycznym. Potrzebujemy cyfryzacji indywidualnego planu zdrowotnego pacjenta oraz automatycznych przypomnień w IKP i/lub SMS. Musimy też wreszcie pożegnać archaiczny system SIMP, dane o planowanej i zrealizowanej przez pacjenta profilaktyce powinny być na platformie P1, tam, gdzie inne informacje o zdarzeniach medycznych. Utrzymywanie tego dualizmu informatycznego jest dla mnie niezrozumiałe i szkodzi rozwojowi kompleksowego podejścia do profilaktyki. Dziś, aby sprawdzić, kto kwalifikuje się do cytologii czy mammografii, personel POZ musi osobno logować się do SIMP i generować listę pacjentek. Mogłoby to wyglądać bardziej przyjaźnie dla użytkowników.

A jak wygląda kwestia z badaniami wykonywanymi prywatnie? Choć jest wiele wolnych terminów w systemie publicznym, to część kobiet woli zapłacić i nigdzie nie jechać lub ma te badania np. w ramach polisy czy abonamentu. Widzicie to gdzieś w systemie?

Informacje o wykonanym prywatnie badaniu nie trafiają do systemu. Nawet jeśli lekarz POZ namówi pacjentkę na badanie i ona zrobi je prywatnie, to przychodnia nie ma możliwości wprowadzenia tych danych do SIMP (i nie chcielibyśmy tego robić, nie tędy droga - nie jesteśmy sekretarkami medycznymi). Taką informację może wpisać wyłącznie realizator, który posiada kontrakt z NFZ na dany program profilaktyczny. Mamy przez to braki w danych. Brakuje kompleksowego pomysłu na wsparcie profilaktyki onkologicznej; są pojedyncze pomysły, jak np. powrót do wysyłki listów zapraszających, które w dzisiejszych czasach nie zmienią spektakularnie zgłaszalności. Potrzeba oczywiście informacji i zaproszeń, ale dla wielu osób lepsze będą powiadomienia elektroniczne. Zapowiedziano co prawda powiadomienia SMS z Internetowego Konta Pacjenta, ale to wciąż nie rozwiązuje problemu braku pełnych danych i utrudnionego dostępu do nich dla POZ.

Na badania możemy teraz zapisywać się online czy telefonicznie. Ale co ze starszymi osobami lub po prostu mniej samodzielnymi, zaradnymi? Czy mogłyby w tym pomagać rejestratorki, położne lub koordynatorzy POZ? A jeśli tak, to czy taka czynność powinna być dodatkowo premiowana, by się upowszechniła?

Oczywiście, personel - rejestracji czy koordynator, a także położne czy pielęgniarki - jak najbardziej może i powinien pomagać pacjentom w e-zapisach. Jeśli jednak mówimy o premiowaniu finansowym, to środki powinny być przyznawane za domknięcie całego procesu, czyli za realne wykonanie badania przez pacjentkę, a nie za sam zapis.

Czy uważa Pani, że uda się wypracować konsensus i idealny model premiowania przychodni?

Myślę, że dziś to bardzo trudny temat do dyskusji z uwagi na sytuację finansową NFZ. Z drugiej strony - to jest właśnie moment na wypracowanie dobrych rozwiązań. Żaden model finansowania nie jest idealny. Wiemy już, że ani finansowanie czysto ryczałtowe, ani zadaniowe nie jest optymalne. Należy korzystać z systemu mieszanego z premiowaniem efektów zdrowotnych.

Ważne, żeby dyskusja o finansowaniu nie przesłoniła celu głównego naszych działań - poprawy zgłaszalności do programów profilaktycznych, a co za tym idzie - wcześniejszej wykrywalności nowotworów. Powinniśmy działać na różnych poziomach i powinny to być działania skoordynowane. Przychodnie POZ i ich zespoły mogą odegrać tu niebagatelną rolę, ale musimy jasno określić zadania, sposób ich realizacji, metody wsparcia systemowego  - i last but not least - mechanizmy finansowe premiujące pożądane efekty.

Mam nadzieję, że jednak uda się wypracować takie rozwiązania. Koszty leczenia zaawansowanego raka piersi są dla NFZ wysokie, a dla pacjentek i ich rodzin nawet nie wspominając. Bardzo dziękuję za rozmowę.