Autor : Aleksandra Kurowska
2021-12-16 09:12
Ograniczeniem problemów pacjentów z hipercholesterolemią miała być refundacja nowoczesnych leków hipolipemizujących. Jednak kłopoty pozostały: kryteria włączenia do programu lekowego większość pacjentów wykluczają, ośrodków leczenia jest zbyt mało, a diagnostyka kuleje - mówi nam prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak z Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.
Aleksandra Kurowska: Co się zmienia w leczeniu hipercholesterolemii? Jak wygląda realizacja tego programu i wykorzystanie tych terapii, o których tak długo była mowa, żeby weszły do refundacji? Czy pacjenci korzystają z nich tak, jak było to zaplanowane?
Prof. Jarosław Kaźmierczak: Jeśli chodzi o refundacje nowoczesnych leków hipolipemizujących, obniżających cholesterol, w szczególności ten „zły cholesterol” LDL, mamy dostępne dwa leki: alirokumab i ewolokumb, które są stosowane w postaci zastrzyków raz na dwa tygodnie. Są one w Polsce dostępne i w formie komercyjnej, i w refundacji, ale w programach lekowych. Te leki to w skrócie tzw. inhibitory pewnego białka PCSK9, stąd nazwa programu lekowego brzmi „Leczenie zaburzeń lipidowych inhibitorami PCSK9”.
W programie tym mamy dwie grupy pacjentów: jedną grupę, w której pacjenci mają tzw. hipercholesterolemię rodzinną, czyli genetycznie uwarunkowany, bardzo wysoki cholesterol LDL, i drugą grupę, w której pacjenci mają bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli tacy, którzy są po zawale serca - w tej chwili program obejmuje pacjentów, którzy są do roku po zawale i oprócz tego, że przeszli zawał serca w ciągu ostatniego roku, to mają jeszcze inne manifestacje choroby miażdżycowej pod postacią albo udaru mózgu, albo przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), albo istotnej choroby naczyń obwodowych, czyli tętnic kończyn dolnych albo naczyń szyjnych. I muszą być spełnione te dwa warunki, żeby taki pacjent mógł być leczony w programie.
To chyba dosyć restrykcyjne kryteria?
Tak, są to naprawdę bardzo restrykcyjne warunki i niełatwo znaleźć pacjentów, których można do programu włączyć. Oczywiście jeszcze warunkiem włączenia do programu jest to, że przy stosowanym już leczeniu hipolipemizującym statynami i ewentualnie ezetymibem, dodatkowym lekiem obniżającym cholesterol, nie osiąga się stężenia poniżej 100 mg/dl. Czyli cholesterol przy leczeniu maksymalnymi dawkami wspomnianych leków musi wynosić powyżej 100 mg/dl i wtedy pacjent może być leczony w tym programie.
Program dla hipercholesterolemii rodzinnej funkcjonuje już trzeci rok, a drugi działa niecały rok. Niestety muszę powiedzieć, że rekrutacja jest dość słaba, bo w pierwszej części programu jest obecnie ok. 150- 160 pacjentów, a w drugiej części programu nie ma jeszcze 50. Czyli bardzo mało pacjentów jest do tego programu włączanych. Tymczasem w pierwszej części przewidywanych było ok. 5-6 tys., a w drugiej części ok. 2 tys. pacjentów.
Czy poza restrykcyjnymi kryteriami są jeszcze inne utrudnienia?
Problemem, jeśli chodzi o pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, jest moim zdaniem dość słaba diagnostyka genetyczna i, jak szacujemy, że w Polsce jest ok. 160-180 tys. pacjentów, którzy mają hipercholesterolemię rodzinną, to wykrytych i zdiagnozowanych jest ok. 3-4 tys. pacjentów. Część odpowiada na leczenie standardowe i nie wymaga tych leków, a część wymaga, ale trzeba do tych pacjentów dotrzeć. I tu jest pewnego rodzaju problem, bo ośrodków prowadzących program, czyli mających umowy z NFZ, jest 30 w Polsce, czyli średnio po dwa na województwo. W niektórych województwach jest po jednym, a w tych większych województwach, jak śląskie czy mazowieckie, są 2-3 ośrodki. Ale generalnie to jest i tak za mało.
A jak rozwija się druga część programu?
Druga część programu też bardzo powoli się rozwija, i też dlatego, że tych ośrodków jest właśnie za mało w stosunku do potrzeb. Część z nich zaczęła prowadzić program dla hipercholesterolemii rodzinnej i takimi pacjentami się zajmuje, ale nie zajmuje się pacjentami po zawale serca. Więc nasze wnioski do Ministerstwa Zdrowia i do NFZ są takie, aby zwiększyć liczbę ośrodków, które prowadzą program. I to nam obiecał Wiceminister Zdrowia Maciej Miłkowski: że wojewódzkie oddziały NFZ otworzą nowe konkursy dla szpitali zainteresowanych prowadzeniem takiego programu, w szczególności tej drugiej części pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. I to się zaczyna bardzo powolutku, ale jednak dziać. To bardzo ważne, bo np. w województwie zachodniopomorskim mamy jeden ośrodek prowadzący program, więc trudno, żeby pacjent z Koszalina jeździł 150 km, by skorzystać z programu. To jest nierealne, w każdym województwie powinno być kilka ośrodków.
Może program powinien być dostępny w każdym szpitalu kardiologicznym?
Tak naprawdę idealnym modelem byłoby to, żeby ten program lekowy prowadził każdy szpital, który leczy zabiegowo pacjentów z zawałem serca. A już przynajmniej każdy, który prowadzi program KOS- zawał. Takich szpitali w Polsce, które prowadzą KOS zawał jest, 82, a to jest i tak o połowę mniej niż powinno być. Powinno być co najmniej 150-160. Właściwie każdy szpital, który zabiegowo leczy pacjentów z zawałem powinien program KOS-zawał prowadzić. I te ośrodki, które leczą pacjentów z zawałem serca, powinny być też ośrodkami, które prowadzą program leczenia hipercholesterolemii nowoczesnymi lekami. Do tego właśnie namawiamy: i te ośrodki, i NFZ, żeby te konkursy otwierał, ale to jest proces powolny, to się nie dzieje szybko.
A sam program lekowy powinien być jeszcze zmieniany?
Sama konstrukcja programu oczywiście, że tak. Szczególnie w tej drugiej części dla pacjentów wysokiego ryzyka są, tak jak wskazywałem, naprawdę bardzo ostre kryteria. Trzeba przejść zawał w ciągu ostatniego roku i jeszcze, wcześniej czy w tym czasie, chorować na inną chorobę sercowo- naczyniową, np. drugi zawał mieć wcześniej, albo mieć udar mózgu, albo przejść niedokrwienie mózgu, albo jakąś chorobę naczyń obwodowych, np. może to być pacjent po amputacji kończyny dolnej. Więc te kryteria są bardzo restrykcyjne. Wnioskujemy do Ministra Zdrowia, aby te kryteria złagodzić. Przecież chodzi o to, żeby nie doprowadzić do tych chorób. Istotne jest, szczególnie teraz w okresie pandemii żeby wydłużyć czas, kiedy możliwe jest podjęcie leczenia, żeby to było przynajmniej dwa lata po zawale, a nie rok jak jest obecnie.
Czy ministerstwo rozumie te problemy?
Około miesiąca temu byliśmy razem z prezesami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego u wiceministra Macieja Miłkowskiego i ja widzę u niego zrozumienie tego problemu. To po prostu zajmuje czas, żeby uzgodnić wszystko. Pewne rzeczy muszą przejść przez AOTMiT, muszą być wyliczone wszystkie te populacje. Wiadomo, te refundacje, ten program lekowy wiąże się z kosztami, które budżet NFZ musi ponieść. Dlatego urzędnicy chcą mieć to wszystko wyliczone, ilu takich pacjentów jest, ilu będzie, jakie to będzie obciążenie itd.
Ze strony nas, lekarzy, jest bardzo ważne, żeby otwierać nowe ośrodki, by tych pacjentów aktywnie wyszukiwać, kierować do ośrodków, które prowadzą program. Tu powinna być duża aktywność środowiska lekarskiego. Apeluję o to zawsze, gdzie tylko mogę. Żeby tak robić i najbardziej zagrożonych pacjentów skutecznie leczyć.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl