Autor : Anna Gumułka
2023-02-27 08:46
Choroby układu krążenia to główna przyczyna zgonów w Polsce. Mimo rozwoju medycyny i coraz bardziej rozwiniętej opieki, w ciągu roku po zawale serca umiera co dziesiąty pacjent. O leczeniu tych chorych, w tym o programie KOS-Zawał, który obejmuje na razie tylko jedną czwartą Polaków, rozmawiamy z kardiologiem i internistą prof. Piotrem Jankowskim.
Prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie, kierownik Zakładu Epidemiologii i Promocji Zdrowia w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego: Rzeczywiście, w Polsce roczna śmiertelność po wyjściu ze szpitala wynosi prawie 10 proc., czyli od wypisu ze szpitala po zawale w ciągu roku umiera co dziesiąty pacjent. Śmiertelność 5-letnia w zawale serca, przy uwzględnieniu zgonów przedszpitalnych - czyli tych, zanim do pacjenta dotrze pomoc - oraz zgonów szpitalnych sięga 40-50 proc.
Tak, to zaskakująco dużo. Pacjent hospitalizowany z powodu zawału serca powinien być leczony zabiegowo, jeśli tylko jest w odpowiednim czasie przyjęty do szpitala, czyli nie jest hospitalizowany za późno, nie zgłasza się za późno, nie zwleka z telefonem na pogotowie, bo wówczas bywa, że możliwości pomocy zabiegowej są znacząco mniejsze. Jeśli jednak trafił w porę do szpitala i przeszedł pomyślnie leczenie, to co dalej? Przede wszystkim powinno być wdrożone odpowiednie postępowanie w zakresie nowoczesnej farmakoterapii. Każdy pacjent powinien być edukowany w zakresie stylu życia, chorób układu krążenia, natury choroby, postepowania po zawale serca, konieczności stosowania się do zaleceń. Rehabilitacja powinna być wdrożona tak szybko, jak tylko można, jeszcze w czasie pobytu chorego w oddziale szpitalnym. Po wypisie ze szpitala szybko powinna rozpocząć się kardiologiczna rehabilitacja poszpitalna, optymalnie w warunkach oddziału dziennego, a u pacjentów o najwyższym ryzyku, z najbardziej uszkodzonym sercem, z wielochorobowością, w warunkach oddziału szpitalnego.
Naturalnie pacjent wychodząc ze szpitala powinien mieć ustalony termin konsultacji z kardiologiem. W świecie idealnym pierwsza konsultacja powinna się odbyć do szóstego tygodnia po wypisie. Później kolejne konsultacje, ich liczba i terminy powinny być uzależnione od indywidualnych potrzeb pacjenta; niektórzy pacjenci nie wymagają bardzo częstych wizyt, z kolei pacjenci z zaburzeniami rytmu, z niewydolnością serca, z wielochorobowością mogą wymagać częstszych, na przykład comiesięcznych wizyt kardiologicznych. Ocenia się, że w ciągu roku powinny się odbyć co najmniej trzy konsultacje kardiologiczne. Mamy ewidencję wskazującą na to, że pacjenci, którzy są konsultowani w okresie poszpitalnym przez kardiologa, żyją dłużej, mają mniejsze ryzyko zgonu, zawału serca, kolejnych hospitalizacji.
Zawał serca wciąż jest chorobą śmiertelną, co nie znaczy, że nie można zapobiegać zgonom u osób po zawale serca. Rzeczywiście, KOS-zawał jest remedium na bolączki, takie jak: brak wystarczającej edukacji, dostępu do konsultacji kardiologicznej, niewystarczający dostęp do zabiegów kardiologicznych.
KOS-Zawał udrożnia dostęp do konsultacji kardiologicznych, zapewnia konsultacje wtedy, gdy są najbardziej potrzebne, czyli w ciągu pierwszych kilku tygodni po zawale serca. Po drugie przyspiesza dostęp do programów rehabilitacji kardiologicznej, po trzecie ułatwia dostęp do zabiegów kardiologicznych, takich jak angioplastyka wieńcowa, operacja pomostowania aortalno-wieńcowego, wszczepianie urządzeń rozruszników serca, kardiowerterów-defibrylatorów oraz układów resynchronizujących serce. Opieka medyczna w ramach KOS-Zawał przekłada się na ok. 30 proc. mniejsze ryzyko zgonu w ciągu okresie trzech lat po wypisie ze szpitala. W świetle tych danych trzeba uznać, że KOS-Zawał jest procedurą ratującą życie.
Warto podkreślić, że KOS-Zawał jest systemem kosztowo-efektywnym, który nie tylko nie generuje dodatkowych kosztów. Wręcz przeciwnie, KOS-Zawał przynosi oszczędności budżetowi NFZ, bo każdy pacjent, który jest do niego włączony, przynosi systemowi korzyści rzędu 1 200 złotych. To kolejny wielki sukces programu.
Z mniejszego ryzyka kolejnych hospitalizacji.
Niestety, wciąż nie każdy pacjent w Polsce hospitalizowany z powodu zawału serca, ma dostęp do systemu opieki pozawałowej. Program jest obecnie realizowany w około 100 ze 140 ośrodków, w których są leczeni pacjenci z zawałami serca.
Po drugie - nie w każdym ośrodku program działa tak samo dobrze. W wielu ośrodkach program działa znakomicie, jednak w części szpitali program funkcjonuje nieoptymalnie, włącza się tam niewielu pacjentów. W takich przypadkach program nie generuje zysków szpitalowi, a przede wszystkim korzyści dla pacjentów są istotnie mniejsze. Zazwyczaj wysoką jakość procedur można uzyskać jeśli są one regularnie realizowane. W programie uczestniczy około 24 proc. pacjentów po zawale serca. To zdecydowanie za mało. Oczywiście nie należy oczekiwać, że każdy pacjent po zawale serca zostanie objęty opieką w tramach KOS-Zawał; część chorych może mieć przeciwwskazania medyczne do udziału w programie, część może nie wyrażać zgody, a część może nie wziąć udziału z innych powodów. Powinniśmy dążyć do sytuacji, w której około 70 proc. pacjentów będzie objętych opieką w tramach KOS-Zawał.
Ponieważ w pierwszym roku realizacji programu frekwencja wynosiła 12 proc., potem co roku odsetek ten stopniowo się zwiększał, to możemy oczekiwać dalszej stopniowej poprawy w tym zakresie. Myślę, że przy wysiłku osób kształtujących system opieki zdrowotnej w Polsce, ale też przy dużym wysiłku ośrodków kardiologicznych, dyrektorów szpitali, zespołów lekarsko-pielęgniarskich, którzy prowadzą pacjentów, realne jest osiągnięcie 50 proc. za dwa lata.
Trzeba podkreślić po raz kolejny, że system KOS-Zawał jest rzeczywiście unikalny, bo - jak mówiłem - przynosi oszczędności budżetowi Narodowego Funduszu Zdrowia, jednocześnie przynosi zyski, tym ośrodkom kardiologicznym, w których jest dobrze realizowany, gdzie większość pacjentów uczestniczy w programie. To są dodatkowe zyski rzędu pół miliona złotych. Ale program przede wszystkim przynosi korzyści pacjentom, bo żyją dłużej i lepiej. Wiemy, że 96 proc. pacjentów ocenia jakość opieki kardiologicznej w ramach KOS-Zawał dobrze lub bardzo dobrze.
Myślę, że korzystne opinie pacjentów z tego głównie wynikają.
Chociaż system działa dobrze, to mógłby działać jeszcze lepiej. Po pierwsze - należy zwiększyć liczbę pacjentów objętych opieką w ramach programu. Po drugie - nie wszystkie ośrodki raportują do NFZ wskaźniki pozwalające monitorować jakość opieki medycznej w danym ośrodku. KOS-Zawał jest też bowiem znakomitym systemem monitorującym jakość opieki medycznej. W ostatnich latach dużo mówi się o opiece medycznej opartej na wartości. Od 2017 r. NFZ dysponuje znakomitym systemem pozwalającym na wdrożenie tej koncepcji w życie. Niestety, większość ośrodków nie raportuje odpowiednich danych, a NFZ nie zawsze jest zainteresowany egzekwowaniem ich raportowania. Wśród parametrów, które w myśl rozporządzenia Ministra Zdrowia NFZ powinien zbierać celem analizy jest stężenie cholesterolu frakcji LDL.
Zgadzam się z poglądem, w myśl którego niewielkim nakładem środków można znacząco zwiększyć korzyści, jakie przynosi KOS-Zawał. Można na przykład częściej kontrolować stężenie cholesterolu i intensywniej leczyć hipercholesterolemię, jeszcze szybciej, lepiej niż do tej pory. Warto się pochylić nad tym czynnikiem ryzyka, gdyż współcześnie dysponujemy nowymi i nowoczesnymi narzędziami pozwalającymi na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych.
Z punktu widzenia populacyjnego duże rozpowszechnienie hipercholesterolemii w pierwszym rzędzie wynika z niezdrowego stylu życia. Czynniki genetyczne mają mniejsze znacznie. Naturalnie w poszczególnych przypadkach znacznie różnych czynników może być różne. W związku z tym leczenie hipercholesterolemii polega w pierwszym rzędzie na prowadzeniu zdrowego, higienicznego stylu życia, w tym regularnej aktywności fizycznej oraz zdrowym odżywaniu się.
W wielu przypadkach konieczna jest farmakoterapia, szczególnie gdy stężenie cholesterolu jest bardzo wysokie lub pojawiają się powikłania hipercholesterolemii. Standardem leczenia pacjentów z chorobą wieńcową są statyny, co do tego nie ma wątpliwości. Stosujemy je u każdego pacjenta po zawale serca, nawet gdy stężenie cholesterolu nie jest podwyższone. Natomiast jeśli siła działania statyny jest niewystarczająca albo oceniamy, że będzie niewystarczająca, to do statyny dołączamy inhibitor wchłaniania cholesterolu. Jeśli skojarzona terapia nie jest wystarczająco skuteczna albo niemożliwa do stosowania, na przykład z powodu nietolerancji leków, to w kolejnym etapie należy dołączyć do leczenia inhibitor syntezy albo aktywności białka PCSK9.
Paradoksalnie leczenie hipercholesterolemii w sumie jest proste. Dysponujemy narzędziami, które pozwalają na skuteczne i szybkie osiąganie docelowego stężenia cholesterolu, jednak często nie sięgamy po wspomniane narzędzia. W efekcie bardzo często nie osiągamy celu, jakim jest maksymalna ochrona naszych pacjentów przed progresją miażdżycy. W szczególności paradoks ten dotyczy pacjentów po zawale serca.
Postawy pacjentów są oczywiście różne. W ostrej fazie choroby większość osób postanawia poprawę, obiecuje sobie prowadzenie zdrowego stylu życia, regularne kontrole lekarskie i nieprzerywanie zaleconych leków. Niestety, wielu z naszych pacjentów zapomina o tych postanowieniach albo niekonsekwentnie wprowadza je w życie. Część nie zmienia nawyków, część robi to nieregularnie albo wręcz przerywa stosowanie leków, co może prowadzić do wystąpienia kolejnego zawału serca albo do innych problemów zdrowotnych. To są sytuacje, których można uniknąć. Naturalnie w tym zakresie niezwykle ważna jest nowoczesna, realizowana konsekwentnie edukacja. Prowadząc ją należy uwzględnić wykształcenie pacjenta, jego dotychczasowe doświadczenia, środowisko, w którym się obraca, poglądy, cechy osobowości i wiele innych czynników.
Myślę, że edukacja pacjentów powinna być oparta na barkach dobrze wyedukowanej, przygotowanej pielęgniarki, która ściśle współpracuje z dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem i oczywiście lekarzem. Mamy dowody, w tym z badań prowadzonych w Polsce, na to, że edukacja realizowana przez wielodyscyplinarny zespół przekłada się na mniejsze ryzyko zgonu w obserwacji 10-letniej.
fot. Dariusz Adam Pańczyk/ Instytut Świadomości
Polecamy także:
Ministerstwo Zdrowia: co zmieni się w kardiologii w 2023?
Dziennikarka z blisko 25-letnim doświadczeniem. W latach 1999-2022 w PAP relacjonowała wydarzenia na Śląsku i w kraju, specjalizując się w tematyce zdrowotnej, społecznej, naukowej i kulturalnej. W 2004 była korespondentką PAP w Londynie. Kontakt: anna.gumulka@cowzdrowiu.pl