Autor : Maja Marklowska-Tomar
2021-03-08 12:37
O tym, dlaczego młodzi lekarze nie garną się do robienia specjalizacji z radioterapii onkologicznej oraz o zmianach, które wymusiła na ośrodkach radioterapii pandemia COVID-19 rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Składowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie radioterapii onkologicznej.
Panie profesorze, jak wygląda obecnie sytuacja w radioterapii onkologicznej? Jak bardzo zmieniła się ta dziedzina medycyny pod wpływem pandemii COVID-19?
- Trudno powiedzieć. Nie mam jeszcze konkretnych danych, bo one są w trakcie zbierania. Na ich podstawie powstanie raport konsultanta krajowego podsumowujący 2020 rok, który powinien zostać ogłoszony w ciągu najbliższych dwóch miesięcy. A na razie mogę się opierać jedynie na własnych obserwacjach i opiniach kolegów radioterapeutów z innych ośrodków onkologicznych w Polsce.
Jaki obraz wyłania się z rozmów z nimi? Jakie informacje przekazują panu konsultanci wojewódzcy?
- Na pewno zmniejszyła się liczba chorych leczonych promieniami. Dotyczy to całego kraju, myślę, że wszystkich ośrodków radioterapii, niezależnie od tego, czy są to ośrodki publiczne, w których realizowano do tej pory ponad 80 proc. wszystkich procedur radioterapeutycznych, czy też ośrodki prywatne. Przyczyn jest kilka, ale najważniejszą z nich jest zmniejszona liczba pacjentów zgłaszających się do ośrodków onkologicznych, w tym do ośrodków radioterapii. Przy czym powodem tej niższej zgłaszalności jest brak lub opóźnione rozpoznawanie chorób nowotworowych. Nieobecność części personelu medycznego i pomocniczego, wynikająca z konieczności odbywania kwarantanny czy zapewnienia opieki dzieciom na czas lockdownu, była krótkotrwała i nie miała na to większego wpływu. Skoro napływ pacjentów był mniejszy, to mniejsza liczba pracowników była w stanie wywiązać się z wyznaczonych terminów leczenia. Zabiegi radioterapii były realizowane zgodnie z planem.
W których miesiącach pandemii COVID-19 odnotowano największy spadek liczby wykonywanych zabiegów radioterapii?
- Niewątpliwie na samym początku, w pierwszych miesiącach po wybuchu epidemii. Nie wiedzieliśmy jeszcze wtedy nic na jej temat, dopiero uczyliśmy się, jak się w niej „poruszać”. W trybie błyskawicznym musieliśmy wprowadzić procedury bezpieczeństwa, aby chronić siebie i naszych pacjentów przed zakażeniem SARS-CoV-2. Musieliśmy opracować i błyskawicznie wprowadzić wytyczne dotyczące radioterapii w czasie pandemii. Musieliśmy też nauczyć się, jak – zachowując wszystkie środki bezpieczeństwa – postępować z pacjentem zgłaszającym się na zabieg naświetlania. Z czasem wszystko zaczęło powoli wracać do normy, choć liczba pacjentów pozostała na obniżonym poziomie.
Czy pana zdaniem, mimo kolejnej fali zachorowań na COVID-19 i wprowadzania kolejnych ograniczeń w swobodnym poruszaniu się, pacjenci przestali się już tak bardzo bać zakażenia, że zaczęli znów pojawiać się w ośrodkach onkologicznych? Poczekalnie do gabinetów znów są pełne, a mówimy przecież o pacjentach, dla których każda infekcja może być groźna.
- Dla pacjentów, którzy do nas trafiają, COVID-19 jest znacznie mniejszym problemem niż ich choroba zasadnicza. W Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, gdzie jestem dyrektorem, trafiający do nas chorzy nie pytają nas o ryzyko związane z zakażeniem. Oni chcą wiedzieć, czy powinni się szczepić przeciwko COVID-19, a jeśli tak, to kiedy powinni to zrobić. Zalecenia towarzystw naukowych są jednoznaczne – chorzy na nowotwory powinni się zaszczepić, ponieważ choroba onkologiczna jest chorobą przewlekłą. A w chorobach przewlekłych mamy do czynienia z upośledzoną odpornością.
W jaki sposób chroni się pacjentów trafiających na naświetlanie przed zakażeniem koronawirusem? Trzeba było wprowadzić jakieś specjalne procedury?
- Jedną z takich procedur jest poddawanie każdego pacjenta dzień przed zaplanowanym pierwszym zabiegiem radioterapii, ale również przed operacją chirurgiczną i podaniem chemioterapii, badaniu PCR na obecność wirusa SARS-CoV-2. Pacjenci, u których wynik testu jest pozytywny, mają odraczane zabiegi; wracamy do nich, kiedy pacjent upora się z infekcją wywołaną SARS-CoV-2 i nie stanowi już zagrożenia dla innych.
Taki wymóg wprowadziliśmy w Gliwicach, ale z tego, co wiem, podobnie jest w wielu innych ośrodkach onkologicznych w Polsce.
Na ile pandemia COVID-19 zmieniła organizację pracy ośrodków radioterapii?
- Najbardziej widoczną zmianą jest widok personelu medycznego w środkach ochronnych, których rodzaj jest uzależniony od ryzyka narażenia na zakażenie koronawirusem. Jeżeli pacjent w trakcie hospitalizacji wykazuje objawy infekcji COVID-19 i potwierdza ją wynik wykonanego testu, trzeba go natychmiast odizolować. Kontakt z takim pacjentem wymaga od personelu zachowania szczególnych środków ostrożności. W pozostałych przypadkach pracownicy stosują standardowe środki ochrony osobistej obowiązujące w placówkach ochrony zdrowia. Oczywiście, konieczność przestrzegania wprowadzonych procedur bezpieczeństwa wpłynęła na spowolnienie tempa i zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów. Staramy się jednak, aby z tego powodu nie wydłużały się kolejki do leczenia.
Jak wyceniane są zabiegi z zakresu radioterapii? Czy można powiedzieć, że przynajmniej zwracają się ich koszty, czy też – jak w przypadku wielu procedur z innych obszarów medycyny – są one niedoszacowane?
- Zabiegi radioterapii są wycenione według tzw. produktów rozliczeniowych. Koszt leczenia promieniami waha się od kilku tysięcy do kilkunastu tysięcy złotych. Nie dotyczy to protonoterapii, której koszt, wliczając etap przygotowania i realizację, wynosi około 100 tysięcy złotych. Czyli – radioterapia radioterapii nierówna. W dużej mierze koszt leczenia promieniami wyznaczany jest przez cel, który ma ono osiągnąć. Jest oczywiste, że leczenie paliatywne jest najtańsze, ponieważ z reguły jest krótkie, mało skomplikowane, a jego celem nie jest istotne przedłużenie życia, lecz złagodzenie objawów i uniknięcie z ich powodu rychłej śmierci. Z kolei najbardziej kosztochłonne i najwyżej wycenione są procedury najbardziej skomplikowane, trwające długo i wymagające wielodniowego przygotowania, w którym uczestniczy kilku-kilkunastu specjalistów - lekarzy, fizyków medycznych, dozymetrystów. Do tych procedur należy leczenie sterowane obrazem, wymagające zastosowania tzw. bramkowania. Chodzi o to, aby uwzględniając tor i fazę oddechu pacjenta, podać mu dawkę promieni wprost w obszar ruszającego się guza nowotworowego, oszczędzając przy tym strategiczne dla życia narządy, w tym przede wszystkim serce i płuca. Do takiej terapii wykorzystuje się bardzo zaawansowaną aparaturę medyczną, często współdziałającą z tomografią komputerową. Zaangażowana jest w nią również cała rzesza specjalistów. Innym przykładem bardzo kosztochłonnej procedury jest radioterapia stereotaktyczna, wymagająca wysokiej precyzji i zastosowania szeregu dodatkowych rozwiązań, mających na celu unieruchomienie pacjenta oraz monitorowanie i korygowanie jego pozycji w trakcie zabiegu.
Odpowiadając na pytanie, czy radioterapia jest wyceniona na wystarczającym poziomie, generalnie mógłbym odpowiedzieć, że tak. Wiele wątpliwości budzi natomiast sposób kalkulowania jej kosztów. W mojej opinii jest on niedopracowany, i nie tylko w Polsce. Radioterapia jest tak dynamicznie rozwijającą się dyscypliną, że uchwycenie wszystkich ponoszonych w niej kosztów wymaga bardzo wnikliwej obserwacji i analiz. Często lekarze sami nie potrafią wymienić wszystkich czynności i procedur niezbędnych do przeprowadzenia terapii u pacjenta, bo niektóre z nich wydają się im tak oczywiste i zwykłe, że traktują je jako niepodlegające ani ocenie, ani wycenie. Widzę w tym pułapkę i duże niebezpieczeństwo, ponieważ NFZ, jak każdy płatnik zresztą, ma zapędy do pewnych uproszczeń, a wycena rzeczywistych kosztów w radioterapii wymaga poświęcenia czasu i rzetelnych analiz. Moim zdaniem nie powinna ona leżeć w gestii personelu zajmującego się przygotowywaniem i realizacją procedur radioterapeutycznych, lecz analityków. Na poparcie mojej tezy podam konkretny przykład: kilka lat temu podjęliśmy próbę wyceny radioterapii w Polsce. To bardzo ważne zastrzeżenie, ponieważ w krajach Europy Zachodniej ta sama radioterapia, angażująca taki sam sprzęt, bywa kilkukrotnie droższa niż w Polsce. Otóż w Gliwicach i w Poznaniu, gdzie pracują takie same aparaty do radioterapii, postanowiliśmy policzyć rzeczywiste koszty radioterapii. Okazało się, ze w obu ośrodkach znacząco przewyższały one wysokość refundacji uzyskiwanej z NFZ. Ale też między oboma naszymi ośrodkami były wyraźne różnice. Bo uchwycenie wszystkich kosztów to skomplikowany proces, a próba uproszczenia go, zmierzająca do obniżenia wyceny, może skończyć się źle. W wielu ośrodkach onkologicznych radioterapia „zarabia” na działalność innych, niedoszacowanych dyscyplin onkologicznych. Należy do nich część zabiegów chirurgicznych.
W jakich rodzajach nowotworów radioterapia jest metodą pierwszego wyboru, a w których odgrywa rolę leczenia uzupełniającego?
- Metodą pierwszego wyboru jest w przypadku nowotworów promienioczułych oraz takich, dla których alternatywą dla niej byłby zabieg operacyjny okaleczający pacjenta bądź likwidujący narząd. Klasycznym przykładem jest rak krtani – jego usunięcie wiąże się z utratą głosu i koniecznością oddychania przez rurkę tracheostomijną. Natomiast radiochemioterapia może uratować tą krtań i zapewnić pacjentowi nie tylko normalne oddychanie, ale również zdolność do porozumiewania się. Wprawdzie zmienionym głosem, ale własnym.
Generalnie radioterapia jest podstawową metodą leczenia chorych na raki płaskonabłonkowe, u których stosujemy leczenie oszczędzające narząd. Tak się dzieje w przypadku raka gardła, gdzie operacje są bardzo trudne i okaleczające, a przy użyciu promieni potrafimy pacjenta wyleczyć bez skazywania go na powikłania będące konsekwencją leczenia chirurgicznego. Radiochirurgią, czyli de facto radioterapią, tyle że ograniczoną tylko do jednego zabiegu, leczy się również chorych na wczesnego raka płuc. Promienie znajdują zastosowanie w leczeniu chorych na raka szyjki macicy, dzięki czemu mogą one uniknąć rozległej i niebezpiecznej w sytuacji dużego zaawansowania choroby operacji. Radioterapia ma bardzo szerokie zastosowanie również w leczeniu chorych na raka stercza – jest ona nie tylko alternatywą dla chirurgii, ale w wielu krajach preferowaną metodą leczenia w przypadku nowotworu niskiego i pośredniego ryzyka.
W przypadku innych nowotworów oraz tych, które już wymieniłem, ale leczonych przy użyciu chirurgii, radioterapia jest często stosowana jako leczenie pooperacyjne. Trzeba pamiętać, że to, co zostaje wycięte, jest później kompleksowo badane przez patologów. W sytuacji gdy są sygnały, że pozostało jeszcze coś po operacji albo nie była ona doszczętna, bo po prostu nie mogła taka być, radioterapia pełni rolę uzupełniającą.
Ilu mamy radioterapeutów w Polsce?
- Około 600-650.
Czy ta liczba jest wystarczająca?
- Nie jest wystarczająca. W ostatnich latach przybyło nam ośrodków radioterapii i aparatów, natomiast liczba specjalistów nie zwiększyła się. Jak w każdej specjalności, cały czas obserwujemy ubytek lekarzy związany z odchodzeniem starszych kolegów na emeryturę. Ten ubytek wprawdzie jest równoważony, ale nie ma znaczącego napływu nowych lekarzy, którzy kończą specjalizację z radioterapii onkologicznej i zdają pomyślnie egzamin.
Czy radioterapia onkologiczna jest specjalizacją, która wzbudza zainteresowanie wśród młodych lekarzy?
- No właśnie nie.
Dlaczego?
- Ponieważ jest uważana za trudną, mało medyczną, a mocno techniczną i fizyczną specjalizację. Wymaga naprawdę dobrej znajomości fizyki.
Wiedza medyczna w tym wypadku nie wystarczy?
- Wiedza medyczna, jaką zdobywa się na studiach, zazwyczaj nie zawiera elementów radioterapii. To odwieczny problem kształcenia polskich studentów. Na wielu uczelniach medycznych dostęp do radioterapii jest bardzo ograniczony, a wykłady i ćwiczenia dotyczące tej dyscypliny traktowane są bardzo marginalnie.
Czy jest jakaś różnica w pracy radioterapeuty zatrudnionego w publicznym i prywatnym ośrodku?
- Nigdy nie pracowałem w prywatnym ośrodku, więc nie odpowiem na to pytanie na podstawie swoich doświadczeń, bo ich nie mam. Myślę jednak, że w ośrodkach prywatnych, które muszą się nie tylko bilansować, ale wręcz zarabiać, większy nacisk kładzie się na wykonywanie jak największej liczby zabiegów. Stąd panuje w nich dużo ostrzejszy reżim, jest większa dyscyplina pracy i chyba mniej uwagi poświęca się dydaktyce i nauce. Bardzo trudno wprowadza się tam nowe rozwiązania, takie jak konsylia, ponieważ personel nie jest liczny i każdy musi wykonać swoją pracę ograniczoną do przygotowania pacjenta i realizacji procedury radioterapeutycznej. Doświadczenia z dużych publicznych ośrodków onkologii, w których jest zatrudnionych dużo specjalistów, w ośrodkach prywatnych albo nie są w ogóle znane, albo mogą być po prostu niepotrzebne.