Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-04-08 09:57
Z roku na rok przybywa pacjentów, u których diagnozowana jest astma oskrzelowa. Jednym z głównych winowajców tej sytuacji jest stale pogarszający się stan powietrza, którym oddychamy. W ocenie dr hab. n. med. prof. nadzw. Macieja Kupczyka, prezydenta elekta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, niezwykle ważne staje się zatem wczesne diagnozowanie choroby oraz prawidłowo prowadzona terapia z wykorzystaniem m.in. leków wziewnych. Zdaniem klinicysty, prawidłowo prowadzona terapia astmy z wykorzystaniem nawet niskich dawek leków wziewnych, tłumiących stan zapalny w drogach oddechowych zmniejsza ryzyko utraty kontroli nad chorobą przy infekcji wirusowej, także wywołanej wirusem SARS-CoV-2.
Epidemia astmy oskrzelowej. Jak wygląda sytuacja w Polsce? Czy w ostatnich latach lekarze obserwują rosnącą liczbę pacjentów zmagających się z tym schorzeniem?
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Kupczyk, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego: Astma oskrzelowa jest jedną z najczęściej występujących, przewlekłych chorób układu oddechowego, z którymi spotykamy się w praktyce. Drugą taką chorobą jest POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Astma oskrzelowa wiąże się obrazem klinicznym z innymi alergiami i zdecydowanie jest to najczęściej diagnozowana przewlekła choroba układu oddechowego u dzieci, młodzieży i osób dorosłych – i to zarówno w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak również specjalisty. Dane epidemiologiczne – na podstawie badań ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) – wskazują, że na astmę choruje nawet 10 proc. populacji Polski – przy czym odsetek ten jest zróżnicowany w zależności od kohorty z jaką mamy do czynienia. W przypadku populacji dorosłych astma dotyka 7-9 proc., natomiast od 12 do nawet 20 proc. w przypadku wąskich subpopulacji pediatrycznych. Zdecydowanie uwidacznia się zwiększona zachorowalność na astmę oskrzelową w przypadku populacji zamieszkujących tereny zurbanizowane, niż w przypadku tych osób mieszkających na wsi.
Rzeczywiście z roku na rok widzimy coraz większą liczbę pacjentów, u których diagnozuje się tę jednostkę chorobową. Znajduje to również potwierdzenie w kolejnych badaniach epidemiologicznych, a także analizie danych historycznych z badań przeprowadzonych w latach 90-tych. Problem ten narasta i wpisuje się w trend związany z rozwojem epidemii oskrzelowych chorób alergicznych. Jest to zjawisko, z którym coraz częściej mamy do czynienia.
Jak wygląda przebieg astmy oskrzelowej? Czy jesteśmy w stanie wyleczyć tę chorobę? Skąd różnice w odsetku chorujących wśród poszczególnych grup wiekowych?
Tutaj należy spojrzeć na to zagadnienie z dwóch stron. Z jednej strony mamy zróżnicowany odsetek chorych w poszczególnych grupach wiekowych, co wynika z tzw. hipotezy higienicznej i wiąże się z występowaniem alergii, atopii, a także astmy oskrzelowej w odpowiedzi na szereg czynników środowiskowych związanych z tzw. zachodnim stylem życia – stąd też różnice pojawiające się w poszczególnych populacjach. Biorąc pod uwagę wiek pacjenta i ewentualne wyleczenie z astmy oskrzelowej to należy brać pod uwagę dwa aspekty. Pierwszym jest naturalna historia alergii i astmy – bardzo często dochodzi bowiem do sytuacji, w której klinicznej objawy alergii i astmy najsilniej manifestują się w okresie dziecięcym. Następnie, w okresie dojrzewania objawy te mogą ustępować lub też mają zdecydowanie mniejsze nasilenie i jest to naturalny przebieg tej choroby, który niekoniecznie zależy od interwencji terapeutycznej – z małym wyjątkiem, o którym jeszcze wspomnę. Następnie u młodych dorosłych czy w nieco późniejszym wieku, możemy obserwować nawrót objawów.
Jeśli natomiast chodzi o interwencję terapeutyczną – to rzeczywiście współczesna medycyna dysponuje szeregiem opcji terapeutycznych. Mamy leki objawowe przeciwzapalne, za pomocą których staramy się osiągnąć dobrą kontrolę choroby tj. jak najmniej objawów przy jednoczesnym zapewnieniu pacjentowi możliwie najlepszej jakości życia i zahamowaniu upośledzenia parametrów wentylacyjnych, wydolności układu oddechowego itd. W przypadku pacjentów, u których obserwujemy alergię, wówczas możemy zdecydować się na interwencję w postaci immunoterapii swoistej, czyli odczulania z zastosowaniem szczepionek alergenowych. Jeśli tą terapię włączymy u dzieci czy młodzież na wczesnym etapie choroby alergicznej to istotnie jesteśmy w stanie zmniejszyć ryzyko rozwoju astmy w przyszłości. Jest to forma profilaktyki pierwotnej astmy oskrzelowej i jednocześnie forma profilaktyki wtórnej chorób alergicznych – bowiem zastosowanie szczepionki alergenowej minimalizuje nam ryzyko rozwoju alergicznych chorób atopowych.
Zadając sobie jednak pytanie – czy astmę oskrzelową jesteśmy w stanie wyleczyć? Klinicyści chcąc realnie na to pytanie odpowiedzieć wskażą, że głównym celem interwencji terapeutycznej jest opanowanie objawów. Oznacza to decyzje terapeutyczne ukierunkowane na minimalizację objawów tak, by astma nie upośledzała codziennego życia i aktywności podejmowanych przez naszych pacjentów.
Jak wygląda diagnostyka astmy oskrzelowej w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a jak w gabinecie lekarza specjalisty?
Rzeczywiście diagnostyka zależeć będzie od tego do jakiego gabinetu trafi pacjent, ale jeszcze jednym, ważnym – z punktu widzenia działań diagnostycznych - aspektem będzie wiek pacjenta. W przypadku pacjentów pediatrycznych rozpoznanie astmy oskrzelowej na wczesnym etapie rozwoju choroby nie jest najprostsze, a opiera się na obrazie klinicznym – nie ma bowiem jednego badania, które mogłoby nam odpowiedź na pytanie czy dany pacjent ma astmę czy też nie. Oczywiście dysponujemy całym szeregiem badań tzw. pomocniczych, które będą nas utwierdzać w postawionym rozpoznaniu.
Natomiast na poziomie AOS oraz diagnostyki w klinice – obowiązuje nas rozpoznanie kliniczne, które realizowane jest zgodnie ze standardami międzynarodowymi GINA (The Global Initiative for Asthma). W standardach tych wyraźnie wskazano, że postawienie diagnozy opieramy o obraz kliniczny choroby. W ten obraz wpisują się takie objawy jak napady duszności, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, pogorszenie tolerancji wysiłku czy też zaostrzenia indukowane infekcjami wirusowymi. W momencie, gdy pacjent ma rozwiniętą chorobę to obraz kliniczny jest dość charakterystyczny i typowy, jednocześnie musimy pamiętać, że pewne objawy będą współistnieć z objawami innej choroby alergicznej np. z katarem lub zapaleniem spojówek. Dodatkowo, sezonowa czy tez okresowa ekspozycja na alergen będzie dawać sezonową zmienność objawów zarówno ze strony dolnych, jak i górnych dróg oddechowych. Dlatego często ten zestaw objawów zaczyna się nam układać w jedną całość – co sprawia, że obraz kliniczny jest charakterystyczny.
W przypadku badania przedmiotowego, wykonywanego przez lekarza słychać natomiast wyraźne cechy obturacji w okresie nasilenia objawów, natomiast w momencie, gdy tego nasilenia objawów nie ma, cech obturacji nie musimy stwierdzać, ponieważ choroba ta jest niezwykle zmienna. Ponadto mamy również cały szereg badań pomocniczych i tutaj musimy opierać się na tych potwierdzających cechy astmy, czyli na przykład decydujemy się na badanie funkcji układu oddechowego i potwierdzamy obecność odwracalności obturacji oskrzeli, widzimy też czy wydolność układu oddechowego poprawia się po lekach stosowanych objawowo lub w dłuższej perspektywie terapii kontrolującej chorobę.
W przypadku wątpliwości wykonujemy również badania w kierunku potwierdzenia alergii na wybrane alergeny lub też badania związane z diagnostyką obrazową. To wszystko zależy od m.in. wieku pacjenta oraz potrzeb wynikających z prowadzonej diagnostyki różnicowej.
Porównując natomiast możliwości lekarza rodzinnego i lekarza specjalisty – to warto również podkreślić fakt, że w gabinecie lekarza rodzinnego diagnostyka musi bazować w głównej mierze na wnikliwie zebranym wywiadzie, natomiast pogłębione badania specjalistyczne zazwyczaj realizowane są w poradniach AOS.
Od ponad roku funkcjonujemy w warunkach pandemicznych i system ochrony zdrowia oraz sami pacjenci musieli zaaprobować i wdrożyć do codziennej praktyki teleporady. Czy taka forma kontaktu Pana zdaniem sprawdza się w przypadku pacjentów chorych na astmę?
Moim zdaniem telewizyty oraz teleporady – analogicznie do elektronicznych recept – okazały się wyjątkowym osiągnięciem współczesnej medycyny i pozytywnym efektem trwających zawirowań związanych z pandemią. Musimy mieć świadomość i traktować to rozwiązanie, jako przyszłość medycyny. Z drugiej strony to osiągnięcie, które może okazać się pomocne w odciążeniu systemu ochrony zdrowia, który od lat (nie tylko w wyniki COVID-19) zmaga się z wieloma organizacyjnymi wyzwaniami, związanymi m.in. z opieką specjalistyczną. Musimy jednak brać poprawkę na to, że zarówno my lekarze, jak i sami pacjenci, musimy nauczyć się korzystać z tego narzędzia. Obie strony tj. lekarze i pacjenci muszą być świadomi wad i zalet takiego rozwiązania. Decyzja o sposobie odbycia telekonsultacji powinna być wielowymiarowa. Zarówno pacjent powinien być wyedukowany w zakresie – kiedy może i powinien skorzystać z teleporady, jak również poradnia powinna dysponować pewnymi wytycznymi i algorytmami kwalifikacji pacjentów do przeprowadzenia określonych porad.
W przypadku pacjentów, którzy już znajdują się pod opieką naszej poradni – znamy przebieg ich choroby, wyniki, objawy towarzyszące pogorszeniu, a także zaordynowane leczenie i jego skuteczność – wówczas teleporada staje się skutecznym i szybkim narzędziem pomocy, także w przypadku zaostrzenia dolegliwości.
Natomiast zdecydowanie jestem orędownikiem normalnego, stacjonarnego odbywania wizyt pacjentów pierwszorazowych, kiedy rozpoczynamy diagnostykę, widzimy pacjenta po raz pierwszy i chcemy właściwie zebrać wywiad i ocenić stan kliniczny chorego.
Moim zdaniem telemedycyna ma ogromny potencjał i zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni powoli uczyć się z tych rozwiązań korzystać.
Jak wygląda opieka nad pacjentem z astmą w dobie COVID-19?
Obserwując sytuację z ostatnich miesięcy odnoszę wrażenie, że funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia jest w głównej mierze ukierunkowane na walkę z COVID-19 – co oczywiście jest uzasadnione - z drugiej jednak strony po ponad 12 miesiącach trwania pandemii, a przed kolejną falą zachorowań, której nadejścia wszyscy się spodziewali, powinny zostać wypracowane pewne schematy pozwalające lekarzom sprawować opiekę nad pacjentami z ciężkimi chorobami przewlekłymi. Oczywiście to dotyczy w głównej mierze leczenia specjalistycznego, do którego dostęp pacjenci powinni mieć zapewniony.
Rzeczywiście lekarze specjaliści od kilku miesięcy sygnalizują, że problem długu zdrowotnego, jaki społeczeństwo zaciąga w związku z pandemią COVID-19, zaczyna niebezpiecznie rosnąć. Czy w związku z tym widzi Pan w swojej praktyce klinicznej pacjentów, którzy trafiają do Pana gabinetu ze zdecydowanie bardziej zaawansowaną chorobą?
Muszę przyznać, że nie wiem czy w alergiach i astmie widać tę prawidłowość i opóźnienie w diagnostyce i podjętym leczeniu. Wielu pacjentów z chorobami alergicznymi – korzystając z dostępnych bez recepty leków łagodzących objawy alergii, stara się radzić sobie z dolegliwościami samodzielnie. Oczywiście z punktu widzenia klinicysty wolałbym, by pacjenci trafiali do mojego gabinetu na wcześniejszym etapie rozwoju choroby – bo zawsze interwencja terapeutyczna, o której zdecyduje lekarz, będzie efektywniejsza. Natomiast zgodzę się z ekspertami zdrowia publicznego, którzy wskazują, że najsilniej ten dług zdrowotny widać w przypadku osób z przewlekłymi, zaawansowanymi chorobami onkologicznymi, układu oddechowego czy krążenia.
Czy dla pacjenta z astmą oskrzelową COVID-19 jest poważnym zagrożeniem? Jak astma oskrzelowa może pogorszyć rokowanie w przypadku zakażenia wirusem SARS-CoV-2?
Miniony rok przyniósł nam wiele ciekawych informacji na ten temat. Generalnie z tego obrazu wynika, że zarówno alergia, jak i astma oskrzelowa, nie stanowi czynnika zwiększającego ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2, ani wpływającego na cięższy przebieg infekcji COVID-19. Pokuszę się nawet o stwierdzenie, że u pacjentów z ciężką astmą oskrzelową leczonych biologicznie, zakażenie SARS-CoV-2 nie stanowi tak dużego zagrożenia, jakiego potencjalnie się spodziewaliśmy. Mamy takich pacjentów z astmą (także ciężką), którzy zakażenie wirusem SARS-CoV-2 przeszli właściwie bezobjawowo, ale mamy również takich, którzy chorobę COVID-19 przeszli bardzo ciężko. Nie zaobserwowaliśmy jednak sytuacji, która pozwalałaby stwierdzić, że astma może pogarszać przebieg zakażenia SARS-CoV-2.
Z czego to wynika? Przede wszystkim astma dotyczy w głównej mierze ludzi młodych, u których rzadko współistnieją inne obciążające schorzenia w przeciwieństwie do np. POChP. Kolejnym istotnym aspektem praktycznym jest fakt, że dobrze prowadzony pacjent z astmą oskrzelową i opanowanym procesem zapalnym w drogach oddechowych ma zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia zaostrzenia, także w odpowiedzi na infekcję wirusem SARS-CoV-2. Warto również zwrócić uwagę, że sterydy wziewne stosowane w astmie, które regulują stan zapalny w drogach oddechowych - zmniejszają ryzyko utraty kontroli nad chorobą przy infekcji wirusowej. Przy właściwie prowadzonej terapii ryzyko zaostrzenia astmy jest zdecydowanie niższe.
Więcej na ten temat:
Astma - charakterystyka i typologia (infografika)
Rozpoczynamy redakcyjny Tydzień z astmą: co wiemy o chorobie?
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl