Pandemia spowodowała, że odłożyliśmy leczenie chorób sercowo-naczyniowych na później. Tymczasem średnio co 9 minut w Polsce ktoś umiera na choroby serca, a schorzenia te od lat pozostają główną przyczyną zgonów Polaków. Jakie będą konsekwencje zaniechania leczenia?

Co prawda nie mamy jeszcze szczegółowych danych za rok 2021, ale myślę, że sytuacja będzie lustrzanym odbiciem roku 2020. Spośród 70 tysięcy nadmiarowych zgonów w 2020 r. połowę niezwiązanych z Covid - 19 stanowiły te spowodowane chorobami sercowo- naczyniowymi, Wiemy, że bilans dwóch lat pandemii (2020-2021) to aż 180 tys. nadmiarowych zgonów W porównaniu do 2019 r. liczba przypadków śmierci z powodu schorzeń sercowo - naczyniowych wzrosła o prawie 17 proc. A spośród wszystkich chorób przewlekłych, w tym nowotworowych, roczne największe wzrosty zgonów były notowane w kardiologii.

Przyczyny obserwowanego zjawiska są złożone. Jedną z nich jest unikanie przez pacjentów kontaktów z systemem ochrony zdrowia. Szacujemy, że w 2020 r. nowych przypadków z rozpoznaniem czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy hipercholesterolemia było istotnie mniej, a więc mniej chorych rozpoczęło leczenie schorzeń, które prowadzą do progresji objawowych chorób miażdżycowych układu sercowo-naczyniowego, a skuteczne leczenie może im zapobiec.

Chorzy mając nawet objawy zawału serca w obawie przed zakażeniem koronawirusem zwlekali ze zgłoszeniem się do lekarza. W efekcie traciliśmy najlepszy czas na interwencję, w którym jesteśmy w stanie w dużej mierze odwrócić toczący się proces martwicy w sercu. Konsekwencją tego będzie wzrost liczby pacjentów z niewydolnością serca.

Z drugiej strony, utrudniony był też dostęp zarówno do opieki ambulatoryjnej, jak i szpitalnej. I choć po początkowym paraliżu systemu staraliśmy się leczyć chorych bezpiecznie, testowaliśmy przyjmowanych planowo, skracaliśmy pobyty w szpitalu, aby pacjenci krócej byli narażeni na kontakt z innymi, w 2020 r. liczba hospitalizacji z przyczyn sercowo naczyniowych była o 25 proc. mniejsza w porównaniu do roku 2019. To bardzo dużo, bo kolejki na oddziały kardiologiczne były zawsze. Większość procedur poza zawałem serca jest limitowa i rozliczna w formie ryczałtu. Więc 25 proc. chorych, o ile nie umarło, będzie musiało być przyjętych do szpitala w kolejnych latach.

Od dawna jesteśmy liderem w Europie pod względem leczenia ostrych zespołów wieńcowych i ratowania życia po zwale. Czy to się zmienia?

System opieki nad pacjentami z zawałem stworzony w Polsce jest wzorcowy dla innych krajów w Europie i na świecie. Niestety, korekty wycen świadczeń w kardiologii interwencyjnej spowodowały, że wycena wielu z tych procedur jest niedoszacowana. To oznacza, że refundacja nie pokrywa ich rzeczywistych kosztów. A dane ekonomiczne dotyczą roku 2021 r., kiedy nie mieliśmy jeszcze takiego wzrostu kosztów energii i inflacji. Dlatego zwracamy się z prośbą do resortu zdrowia o zlecenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o rewaluację wycen świadczeń związanych z kardiologią interwencyjną, bo może się zdarzyć, że liczba wykonywanych procedur planowanych będzie istotnie mniejsza. Nie ma już możliwości obniżenia kosztów, bo ceny wyrobów medycznych spadły o kilkadziesiąt procent w ciągu ostatnich 5 lat.

Musimy też zintensyfikować opiekę nad pacjentami po leczeniu zawału serca. Program KOS-Zawał pokazał, że przynosi to bardzo dobre efekty i chorzy włączani do tego programu mają zdecydowanie lepsze przeżycie w obserwacji rocznej. Istotne jest też osiąganie mierzalnych celów terapeutycznych tego programu, a więc odpowiednich wartości ciśnienia tętniczego i  stężenia cholesterolu LDL. Myślę, że jednym z kryteriów, które warto rozważyć jako premiujące ośrodki realizujące program KOS-Zawał mogłoby być osiągniecie po 12 miesiącach przez pacjenta docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych.

Jakie powinny być docelowe wartości cholesterolu LDL zgodnie z aktualnymi wytycznymi?

W tej chwili chcemy, aby u chorego po zawale serca poziom stężenia cholesterolu LDL nie był wyższy niż 55 mg/dl. Normy są uzależnione od wyjściowego ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjenta, który nie ma innych czynników ryzyka jest młody, zdrowy, nie pali papierosów, ma niskie ciśnienie norma wynosi 115-116 mg/dl. Ale gdy pojawiają się czynniki ryzyka, granicą jest 100 mg/dl, a gdy są one bardzo nasilone, ale nie ma jeszcze stwierdzonych chorób sercowo-naczyniowych - 70 mg/dl. W przypadku drugiego zawału przebytego w ostatnich dwóch latach powinniśmy osiągnąć stężenie poniżej 40 mg/dl.

To drastycznie niskie wartości…

Chciałbym podkreślić, że nie ma granicy, po przekroczeniu której dalsze obniżanie cholesterolu LDL byłoby szkodliwe albo nie przynosiłoby dodatkowych korzyści. Zresztą te normy dla Polaków i tak muszą być skrupulatniej przestrzegane niż dla innych mieszkańców Europy. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opracowało tabele, które w procentach oceniają ryzyko wystąpienia incydentu lub zgonu z przyczyn miażdżycy układu sercowo-naczyniowego w okresie 10 lat. Uwzględniają one płeć, wiek, palenie papierosów, wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu innego niż HDL. I mimo że oceniają ryzyko według tych samych kryteriów, wydzielono cztery grupy państw z różnym ryzykiem sercowo-naczyniowego. Polska należy do grupy krajów wysokiego ryzyka i dlatego Polak w porównaniu np. do Hiszpana czy Duńczyka przy tych samych wartościach ocenianych parametrów, ma o kilkadziesiąt procent wyższe ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, co jest związane z innymi czynnikami nie do końca jeszcze zidentyfikowanymi. Dlatego musimy redukować czynniki, które znamy.

Jak zatem powinniśmy leczyć hipercholesterolemię?

W nowych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zostało podkreślone, że stosując statyny z ezetymibem (lek hamujący wchłanianie zwrotne cholesterolu z przewodu pokarmowego), jesteśmy w stanie zmniejszyć wartości wyjściowe co najwyżej o 60- 65proc. A to nie zawsze jest wystarczające. Mamy dane, które mówią, że u chorych po zawale serca stosujących statyny wartości cholesterolu LDL są prawie dwukrotnie wyższe niż zalecone, bo pacjenci ci już wyjściowo mieli bardzo wysoki jego poziom. Leki stosowane w programie lekowym leczenia hipercholesterolemii wraz ze statynami potrafią obniżyć stężenie cholesterolu LDL o 80-85 proc. I u części chorych jest to konieczne, aby dojść do wartości docelowych. To są leki reprezentujące nową koncepcję terapii, wchodzą w interakcję z białkiem (PCSK9), które reguluje na powierzchni komórek wątrobowych receptory dla cholesterolu LDL. Jest on przez nie wychwytywany, wprowadzany do wnętrza komórki wątrobowej i niszczony.

Czy są jakoś nowe opcje terapeutyczne?

W tej szerokiej grupie pojawił się nowy lek, który ma nieco inny mechanizm działania. Inclisiran przyjmuje się w zastrzykach tylko dwa razy w roku. Lek hamuje syntezę białka PCSK9, które niszczy receptory na powierzchni komórek wątrobowych. To kolejne efektywne narzędzie redukujące stężenie cholesterolu LDL i byłoby dobrze, aby trafił on do refundacji w ramach programu lekowego. Zwiększyłby nasze armamentarium i poszerzył możliwość wyboru terapii o kolejny lek, który daje bardzo dobre efekty przy zachowanym bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.

Jakie zmiany należałby wprowadzić w programie lekowym hipercholesterolemii?

Program lekowy jest dostępny dla dwóch grup pacjentów: z rodzinną hipercholesterolemią, czyli mających niedobór na powierzchni komórek wątrobowych  receptorów wychwytujących LDL i chorych po zawale serca, którzy mimo leczenia statyną z ezetymibem mają stężenie cholesterolu LDL powyżej 100 ml/dl. Muszą oni jednak spełnić jeszcze sporo dodatkowych kryteriów - przebyte zawały serca, rewaskularyzację  w innym obszarze naczyniowym lub udar. Zdajemy sobie sprawę z wielu elementów, które wpływają na decyzje refundacyjne, ale pamiętajmy, że ten program zakładał włączenie znacznie większej liczby chorych niż ta która jest aktualnie nim objęta. Dziś mamy ramieniu „miażdżycowym” zaledwie 10 proc. pacjentów z liczby, którą brano pod uwagę przy tworzeniu jego kryteriów. Pracujemy obecnie z ministerstwem zdrowia nad stworzeniem modelu, który pozwoliłby większej liczbie chorych korzystać z tego programu. Proponujemy żeby włączenie po zawale mogło nastąpić w ciągu dwóch lat, a nie tylko do roku od jego przebycia. Warto też pomyśleć o zmniejszeniu wartości cholesterolu LDL, powyżej którego włączano by do programu, np. do wartości 70 mg/dl. Korzystna byłaby również liberalizacja wymagań dotyczących choroby w wielu łożyskach naczyniowych. Osoba, która poniżej 50 r.ż. ma zawał serca ma wystarczająco wysokie ryzyko, a zatem nie powinno wymagać się u niej spełnienia żadnych dodatkowych kryteriów. Kolejną sprawą jest realizacja programu lekowego bliżej pacjenta, czyli w ośrodkach, które leczą zawały serca, żeby po leczeniu zawału nie musiał  on jechać do innej placówki.

Jak likwidować „dług” kardiologiczny?

Przede wszystkim profilaktyka. Kto nie ma rodzinnego obciążenia ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli jego najbliższy krewny płci męskiej nie miał zawału lub udaru, albo nie zmarł przed 55 r.ż., a płci żeńskiej przed 60-65 r.ż., to już po ukończeniu 40 lat powinien mieć wykonany pakiet badań - poziom cukru, cholesterolu i pomiar ciśnienia. Jeśli wyniki będą optymalne, następne badanie za 5 lat, jeśli dobre, za 3 lata, a jeżeli graniczne, to co roku.

Kardiologia była postrzegana jako sukces polskiej medycyny, dziedzina, która się intensywnie rozwija. Tymczasem ten proces ulega zahamowaniu. Mamy coraz więcej nowych wyzwań, ale i nowych technologii, które możemy zaoferować pacjentom. Pojawiają się nowe leki stosowane przy niewydolności serca i musimy pochylić się nad ich procesami refundacyjnymi. Optymalna terapia farmakologiczna niewydolności serca może wydłużyć życie tych chorych w porównaniu do standardowej terapii aż o 8 lat, co przy tej chorobie obarczonej bardzo złym rokowaniem jest czymś niebywałym.  

Czytaj także:

Ratujmy siebie i państwo - eksperci PAN ds. COVID-19 alarmują

Molnupiravir jutro lub pojutrze w przychodniach POZ

MZ rozważa możliwość rezygnacji z ustnego PES

Związek zawodowy lekarzy przeciwny ustawie o modernizacji szpitali