Aleksandra Kurowska: Panie profesorze, w ostatnich dniach niemal codziennie mamy już silne słońce. Jak się zabezpieczyć? Od lat mówimy o filtrach, o kapeluszach, o unikaniu przebywania na słońcu w określonych godzinach, ale ludzie często tego nie robią. Jakie są w miarę proste sposoby na zmniejszenie ryzyka raka skóry i oczu?

Prof. Piotr Rutkowski: Każdy zdrowy, normalny człowiek powinien się zabezpieczać, ponieważ nie mamy innej ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym niż ubrania, ewentualnie kremy. Tak jest skonstruowane nasze ciało, że nie mamy już ani sierści, ani łusek, które by nas chroniły.

Najprostsze rozwiązanie to unikać słońca w tych godzinach, które są najbardziej słonecznorodne, czyli w których jest największe promieniowanie ultrafioletowe. To jest mniej więcej od godz. 11 do godz. 15-16. Wtedy powinniśmy przebywać w cieniu, ale to nie oznacza, że mamy być w pomieszczeniach, możemy też być na świeżym powietrzu.

Kolejna rzecz, jeżeli już jesteśmy „na słońcu”, również poza godzinami szczytu, to trzeba się do tego przygotować, czyli założyć czapkę na głowę, założyć koszulkę, resztę ciała posmarować kremem z filtrem, założyć okulary przeciwsłoneczne ze szkłami przeciw UV. Jeżeli używamy szkieł korekcyjnych, to one z reguły nam wystarczą, ponieważ zwykle chronią przed UV.

Oczywiście nie korzystamy z solariów, ale myślę, że to jest już oczywiste i nie musimy o tym istotnie dyskutować. Pamiętajmy też, że jeżeli chcemy się zabezpieczyć kremem z filtrem, ten krem powinien w naszych warunkach mieć minimum 30, a jeszcze lepiej, żeby to był filtr 50. Należy też posmarować się parę minut przed wyjściem na słońce, ponieważ kremy chemiczne nie działają od razu, one potrzebują na skórze chwilę pobyć. W związku z tym to jest też bardzo ważny element naszej ochrony.

Poza czerniakiem, na temat którego od lat edukuje Pan pacjentów m.in. w ramach Akademii Czerniaka, mamy też inne nowotwory skóry. Czy powstają one w podobny sposób i w podobnym tempie się rozwijają?

Nowotwory skóry powstają przede wszystkim w miejscach narażonych na promieniowanie ultrafioletowe, a czerniak zwłaszcza powstaje w miejscach, gdzie dochodzi do krótkiej, intensywnej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe i oparzeń słonecznych. Dlatego najczęściej czerniak powstaje na kończynach, na grzbiecie i na tułowiu, a raki skóry powstają tam, gdzie jest bardzo długie, przewlekłe narażenie na promieniowanie ultrafioletowe i tym miejscem najczęściej są głowa i szyja.

Przypominamy: Leczenie czerniaka w Polsce. Co się zmieniło, co zapowiada MZ?

Na razie mówiliśmy o klimacie Polski. Jak to wygląda z wyjazdami turystycznymi? Pamiętam np. badania dotyczące Wielkiej Brytanii, gdzie z reguły pogoda nie jest aż tak słoneczna jak w naszym kraju. Wykazywano rosnącą falę zachorowań na nowotwory skóry po tym, jak upowszechniły się  podróże do Egiptu, do Turcji. Czy w Polsce też można o mówić o takim zjawisku?

Tak, bo zachorowania na nowotwory skóry rosną bardzo dynamicznie od lat 90. To jest dokładnie ten czas, kiedy upowszechniły się w Polsce wyjazdy do ciepłych krajów i takie krótkie, intensywne opalanie się. Mamy w tej chwili ponad 4,2 tys. zachorowań na czerniaka rocznie, a kilkadziesiąt tysięcy na różne inne raki skóry. Więc to jest naprawdę bardzo częsty rodzaj nowotworu. Trzeba o tym pamiętać.

Niestety zachorowalność wzrosła nam prawie dwukrotnie przez ostatnie 10 lat. To jest bardzo duży skok, jeżeli chodzi o czerniaka. Dlatego przyczyn wzrostu zachorowań upatrujemy, podobnie jak w Wielkiej Brytanii, także w podróżach do tzw. ciepłych krajów. Dlaczego? Większość z nas ma tak zwany fototyp skóry pierwszy albo drugi, czyli ma niskie zabezpieczenie barwnikiem przed oparzeniami słonecznymi i przed promieniowaniem ultrafioletowym. Po prostu łatwo się oparzamy, słabo się opalamy, więc w związku z tym większość z nas tak czy owak jest w grupie wysokiego ryzyka.

Jakie inne czynniki poza promieniowaniem UV związanym ze słońcem mogą być przyczynami raków skóry? Czasem wspomina się np. o wpływie substancji chemicznych związanych z pracą. Czy mogą być jeszcze jakieś inne powody tego wzrostu zachorowań w ostatnich latach?

Promieniowanie ultrafioletowe jest główną przyczyną zachorowania na nowotwory złośliwe skóry. Inne czynniki też mają swoje znaczenie, w odniesieniu głównie do raków skóry są to miejsca niegojących się ran, przewlekle drażnione, rzeczywiście narażone na czynniki chemiczne, ale również fizyczne. Część ma źródła w leczeniu innych schorzeń. Jeżeli chory był kiedyś leczony na przykład z jakiegoś powodu napromienianiem albo ma immunosupresję, czyli przyjmuje leki zmniejszające naszą odporność z powodu innych chorób, bądź mamy po prostu stan zmniejszonej odporności, np. z powodu zakażenia jakimś wirusem, to też ryzyko raka skóry jest zwiększone. Zwiększone ryzyko mamy np. u pacjentów leczonych z powodu przewlekłej białaczki czy chorób reumatycznych za pomocą leków immunosupresyjnych. Osobną grupą są też pacjenci po przeszczepach. To są bardzo ważne elementy wpływające na ryzyko w ogóle zachorowania na nowotwory, ale na nowotwory skóry szczególnie.

O jakich nowotworach skóry najczęściej mówimy? Jak mogą wyglądać, bo przy czerniaku większość osób ma zakodowane, że chodzi o ciemniejsze zmiany o nierównych brzegach, zmiany, które się zmieniają w czasie.

Tak, zmienianie się w czasie to kluczowe kryterium. Pamiętajmy, że czerniak ma bardzo różne kolory. Głównym czynnikiem wskazującym, by podejrzewać nowotwór skóry, jest to, że on ulega zmianie, było coś na skórze i zaczęło się poszerzać, pogrubiać, zmieniać kolor. Druga sytuacja to pojawienie się nowej zmiany na skórze, której nie było. I na to należy szczególnie zwrócić uwagę.

Znacznie częstsze niż czerniak są raki skóry. Po 60. roku życia szacuje się, że około 40-45 proc. ludzi o białej karnacji jest narażona na zachorowanie na raka skóry. Więc to bardzo, bardzo dużo. Na szczęście w większości przypadków choroba ta nie jest śmiertelna, atakuje nas miejscowo, a bardzo, bardzo rzadko daje przerzuty. Są to głównie raki podstawno- albo płaskonabłonkowe. Podstawnokomórkowe są najczęstszymi nowotworami w ogóle u ludzi, a płaskonabłonkowe są rzadsze, stanowią około 10-20 proc. wszystkich raków skóry. Za to są groźniejsze, bo oprócz tego, że mają szybszy wzrost, mogą również dawać w niewielkim odsetku przerzuty, choćby do węzłów chłonnych.

Przypominamy: Czerniak i mięsaki - co jest jeszcze do zrobienia?

Czyli powinniśmy obserwować skórę swoją, bliskich. Co zrobić, jeśli zobaczymy coś podejrzanego?

Jeżeli podejrzewamy nowotwór skóry, mamy niegojące się ranki, strupki, zaczerwienienia, które się długo utrzymują, powinniśmy je pokazać lekarzowi dermatologowi.

Co jeśli potwierdzi nasze obawy? Jaki jest kolejny krok?

Podstawą jest po prostu usunięcie takiej zmiany. Niekiedy w przypadku raków skóry sięgamy po biopsję, ale też do innych metod. W przypadku czerniaka chirurgia jest podstawą wyleczenia i tu nie robimy innych działań. Wycinamy całą zmianę. I w zależności od parametrów tej zmiany idziemy krok dalej, bądź na tym kończymy. Jeżeli czerniak jest bardzo wczesny, czego byśmy chcieli dla wszystkich naszych pacjentów, to szansa na wyleczenie jest 98-99 proc. i chory nie wymaga nic więcej, tylko kontroli u dermatologa, jeżeli nowotwór jest wycięty radykalnie.

Jeżeli z kolei jest grubszy czerniak, to idziemy rzeczywiście krok dalej, czyli robimy tzw. biopsję węzła wartowniczego. W rakach nie wykonuje się tej drugiej techniki, bo one mają bardzo rzadko przerzuty, w związku z tym tam wycięcie zmiany jest też podstawą leczenia. Niekiedy możemy też stosować inne metody leczenia powierzchniowego, jak np. specjalne kremy czy metodę fotodynamiczną, ale podstawą cały czas jest leczenie chirurgiczne. Ono jest najskuteczniejsze, najprostsze i we wczesnych stadiach prawie w ogóle nieobciążające pacjenta.

Jak często zdarzają się Panu tacy pacjenci, którzy nie potrzebują dalszego leczenia, bo zgłosili się wcześnie?

Coraz częściej i to jest ta dobra wiadomość. Mimo, że rośnie zachorowalność na nowotwory skóry, na czerniaka, to na szczęście przestała nam rosnąć umieralność z powodu tego nowotworu. Ona cały czas jest za duża, bo umiera około 1,3 tys. osób rocznie z powodu czerniaka. Ale właśnie dlatego, że leczymy częściej wcześniejsze czerniaki, mamy też coraz lepsze metody leczenia, to wzrost zachorowalności nie przekłada się na wzrost liczby zgonów. Pacjenci mają większą wiedzę, obserwują swoją skórę i zgłaszają się do nas.

Przypominamy: Onkologia: 12 nowych wytycznych, m.in. w raku żołądka i nerek

Wspomniał Pan o nowych terapiach. Jak zmieniły rokowania chorych?

Istotnie wydłużyły one życie chorym, a nawet w sytuacji zaawansowanej choroby. Potrafią wyleczyć zaawansowanego przerzutowego czerniaka. Szansa wyleczenia przerzutowego czerniaka, gdy zaczynałem pracę, a to było 26 lat temu, wynosiła jakieś 2 proc., teraz szansa wynosi ponad 40 proc., czyli 20 razy więcej, ale oczywiście chcielibyśmy dla naszych pacjentów mieć 100 proc.

Niedawno rozmawialiśmy o tym, że mamy właściwie światowy poziom, jeżeli chodzi o dostęp do leków w czerniaku. Jak wygląda procedura ich stosowania? Jeżeli rak na przykład przekracza jakąś powierzchnię, to wtedy po wycięciu wdrażane jest to leczenie?

Tak. Jeżeli chory ma wycięte radykalnie zmiany, to w przypadku raków skóry z reguły nic więcej się nie robi, niekiedy stosuje się dodatkowo uzupełniającą radioterapię. W przypadku czerniaka leki wdrażamy, jeżeli mamy wyciętego czerniaka nawet radykalnie, ale to jest tak zwany czerniak o wysokim ryzyku, czyli mamy szansę powiedzmy 40-50 proc. na dalsze nawroty choroby, przerzuty. W tej chwili wdrażamy leczenie systemowe uzupełniające przez rok, głównie za pomocą immunoterapii, ale również leczenia ukierunkowanego molekularnie. W przypadku choroby przerzutowej mamy obecnie dostępne wszystkie ważne leki, które są stosowane w Stanach Zjednoczonych i mają tzw. kategorię pierwszą, najlepszych danych klinicznych i najlepszej skuteczności.

Co więcej, prowadzimy bardzo szeroko badania kliniczne. Chcę na to zwrócić uwagę, bo ostatnio pojawiły się informacje, na przykład choćby ze strony BBC, że pierwszy pacjent w Wielkiej Brytanii otrzymał szczepionkę mRNA przeciwko czerniakowi w ramach badania klinicznego. Tymczasem u nas w NIO-PIB pacjenci dostają od ponad czterech miesięcy tę szczepionkę w ramach tego samego badania klinicznego. Jest ono prowadzone razem z firmą Moderna, która jest znana m.in. ze szczepionki na COVID-19. I bazuje się przy nim na szczepionce mRNA, którą wprowadzono na potrzeby walki z pandemią.

Czy badania i wdrożenia związane z koronawirusem będzie można wypróbowywać w różnych nowotworach?

Tak. Teraz może być łatwo opracowywać indywidualne szczepionki na każdy rodzaj nowotworu i czerniak jest takim pierwszym modelem.

Jak to będzie działać? Mówimy o osobach już chorych, a szczepienia kojarzą się z zapobieganiem zakażeniom, które jeszcze nie wystąpiły.

Jeśli usuniemy czerniaka o wysokim ryzyku, na jego powierzchni znajdują się różne antygeny, czyli fragmenty komórki, które odróżniają go od komórki naszego organizmu. Jeżeli zidentyfikujemy te komórki za pomocą technik molekularnych, to możemy na tej podstawie odtworzyć RNA, czyli kwas rybonukleinowy, który zapisuje wiedzę o danym białku i zrobić szczepionkę mRNA. W następnym etapie możemy podać ją z powrotem gospodarzowi, czyli osobie, której usunęliśmy czerniaka, a jednocześnie podawać immunoterapię, żeby wzmacniać limfocyty, przeciwko tym białkom, które będą produkowane w organizmie przez szczepionkę mRNA.

Dzięki temu wytwarzamy odporność na „swojego” czerniaka. I w tej chwili takie badanie trwa, jest zaawansowane, powinno skończyć się w październiku. Polscy pacjenci mają do niego dostęp co najmniej w czterech ośrodkach w naszym kraju.

Jednym z terminów, z jakimi spotykają się pacjenci, także z czerniakiem, jest leczenie adjuwantowe. Przypomnijmy, na czym ono polega?

Leczenie adiuwantowe to jest właśnie leczenie uzupełniające, pooperacyjne, zabezpieczające chorego przed nawrotem choroby. Nie ma niestety leczenia adiuwantowego, które zabezpiecza w 100 proc., ale ono istotnie zmniejsza ryzyko nawrotu, jest stosowane przez rok i w Polsce dostępne.

Przypominamy: Onkologia – dobrze się kojarzy? Eksperci: „niebywały postęp”

Cały czas powstają nowe leki w różnych obszarach medycyny, są też badania wskazujące na możliwość szerszego zastosowania już znanych. Jak wygląda sytuacja refundacyjna w Polsce. Coś by Pan zmienił?

Mamy ciągły postęp w stosunku do różnych podtypów nowotworu i coraz większą personalizację leczenia. Pozwala to na coraz skuteczniejsze leczenie danego rodzaju nowotworu, bo to, co się nazywa rakiem np. piersi czy czerniakiem, nie jest jedną chorobą. U różnych pacjentów może mieć różny charakter i dlatego jesteśmy coraz bardziej precyzyjni w diagnostyce i w zależności od tego dobieramy terapię. I docenić trzeba nie tylko rozwój medycyny, ale też fakt, że w ostatnich latach udostępnianie innowacyjnych leków polskim pacjentom znacząco przyspieszyło i się poprawiło.

W takim razie, czy biorąc pod uwagę czerniaka, mamy jeszcze terapie do zaimplementowania? Jednak kwestia to refundacja leków, inną bywają warunki, jakie musi spełnić polski pacjent, by dostać refundację – np. bardziej zaawansowanej choroby niż wskazują rekomendacje towarzystw naukowych czy charakterystyka leku. Czy w czerniaku jest podobnie?

W czerniaku właściwie takich niedoborów nie mamy, z wyjątkiem drobnych zapisów. Jedna sprawa to niefortunne poprawki w programie lekowym, jakie weszły w życie od kwietnia i mamy nadzieję, że od lipca będą usunięte. Druga sprawa to brak jednego rodzaju leczenia uzupełniającego w stopniu drugim zaawansowania czerniaka. My to nazywamy takim stopniem, gdzie nie ma przerzutów jeszcze do węzłów chłonnych, ale czerniak był dość gruby.

Jeżeli chodzi o to zaawansowanie, to jak ono jest mierzone?

Ono jest mierzone w takiej klasyfikacji, którą my nazywamy klasyfikacją TNM - T od słowa „tumor”, czyli guz pierwotny, N od „nodes”, czyli ewentualne przerzuty do węzłów chłonnych, M to „metastasis”, czyli przerzuty do odległych narządów. Każda z tych kategorii jest podzielona na podgrupy. I w zależności od tego mamy stopnie zaawansowania. W czerniaku mamy stopnie główne od 1 do 4, ale jeszcze każde jest podzielone na 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C, 3D i 4A, B, C, D. W związku z tym sytuacji klinicznych, z którymi mamy do czynienia, jest dużo. Do tego wszystkiego dobieramy jeszcze i nakładamy inne czynniki, które decydują o doborze leczenia. W związku z tym to jest coraz bardziej skomplikowane.

Algorytm leczenia jest dużo bardziej skomplikowany niż był 10-20 lat temu i dlatego zwłaszcza zaawansowane czerniaki nie powinny być leczone w miejscach przypadkowych. Pacjenci powinni być pod opieką ośrodków, które dysponują pełną ofertą terapii i mają doświadczone zespoły. Jest 36 takich ośrodków w Polsce i biorąc pod uwagę, że mamy 37 mln ludzi, jest to nieźle rozdystrybuowane.

Czy jest coś jeszcze, jeżeli chodzi o organizację leczenia, na czym moglibyśmy się na przykład z zagranicy wzorować?

Myślę, że jest trochę takich rzeczy. Po pierwsze, powinniśmy szerzej stosować możliwość telekonsultacji. Kolejna rzecz to koordynacja. Rozwiązania, które są zawarte w Krajowej Sieci Onkologicznej, a będą wdrożone, na pewno pomogą chorym, żeby nie byli zagubieni w systemie, szczególnie w tych bardziej zaawansowanych przypadkach. KSO moim zdaniem powinna też sprawić, że chorzy szerzej i wcześniej dostaną np. leczenie uzupełniające. Ale generalnie sposób leczenia czerniaka jest naprawdę nieźle zorganizowany w naszym kraju, i sporo państw ościennych ma pod tym względem dużo gorzej.

Bardzo dziękuję za rozmowę. Mam nadzieję, że uda nam się przekonać kolejne osoby do chronienia się przed nadmiernym promieniowaniem UV, w taki sposób, żeby nie rezygnować z aktywności na świeżym powietrzu, ale jednak być w tym bezpiecznym.

Dokładnie. A być zdrowym oznacza również to, że więcej ruszamy się, nie palimy papierosów i chronimy swoją skórę, więc pamiętajmy o tym. Bardzo dziękuję.

Polecamy także:

Kurowska prosto o zdrowiu - nasz nowy cykl