Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-04-12 10:07
- Dość powszechnie wiadomo, że przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów nie stoi na najwyższym poziomie. Niestety, terapie prowadzone w formie inhalacyjnej są w mniejszym stopniu przestrzegane przez pacjentów, niż terapie stosowane w postaci tabletek doustnych. W związku z tym odsetek chorych na astmę, którzy nie w pełni przestrzegają zaleceń lekarskich, jest spory. Szacuje się, że około połowy chorych leczonych na astmę nie przestrzega zaleceń lekarskich. mówi w rozmowie www.CowZdrowiu.pl prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc:
Aleksandra Kurowska: Co to jest astma ciężka i czym różni się od zwykłej astmy? Jak ocenić, że mamy do czynienia z astmą ciężką?
Prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc: Osoby chorujące na astmę możemy podzielić na trzy grupy ze względu na stopień zaawansowania choroby. Mówimy o astmie łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. Jest powszechnie przyjęte, że stopień zaawansowania astmy ustalamy na podstawie sposobu leczenia: rodzaju i dawek leków oraz częstości ich podawania. Astma jest chorobą zapalną, w której proces zapalny toczy się w oskrzelach, w związku z tym podstawowym lekiem w leczeniu wszystkich chorych na astmę są steroidy wziewne.
Astma łagodna cechuje się m.in. tym, że pacjent jest leczony niską dawką steroidów wziewnych i ta dawka zabezpiecza chorego przed występowaniem objawów takich jak kaszel, napady duszności, świsty w klatce piersiowej czy ograniczenie tolerancji wysiłku oraz chroni przed zaostrzeniem choroby.
Astma umiarkowana to taka postać choroby, która m.in. wymaga stosowania średnich dawek steroidów wziewnych, które zabezpieczają chorego przed wystąpieniem opisanych wyżej objawów.
Zakładam więc, że analogicznie ciężka astma wymaga już dużych dawek steroidów wziewnych?
Tak, astma ciężka to postać choroby, która wymaga stosowania wysokich dawek steroidów wziewnych, a do tego często, a w zasadzie zawsze, połączonych z podawaniem innych leków kontrolujących chorobę. Myślę tu głównie o lekach rozszerzających oskrzela z grupy beta 2-agonistów. W Polsce najczęściej stosujemy Formoterol czy Salmeterol. W astmie ciężkiej leczenie za pomocą tych dwóch podstawowych leków, a więc steroidu wziewnego i beta 2-agonisty długodziałającego, możemy również wspomagać wykorzystując kolejny lek rozszerzający oskrzela z grupy cholinolityków.
Do niedawna jedynym takim lekiem, w Polsce nierefundowanym, ale stosowanym i zalecanym przez gremia eksperckie do leczenia chorych z astmą ciężką, było Tiotropium. W lipcu ubiegłego roku do leczenia chorych z astmą ciężką został zarejestrowany inny cholinolityk - Glikopironium.
Podobno pacjentom cierpiącym na ciężką astmę zaleca się także steroidy doustne?
Niektórych pacjentów musimy leczyć z wykorzystaniem steroidów doustnych, chociaż specjalnie tych steroidów nie lubimy z uwagi na ich potencjalnie liczne działania niepożądane. Jeżeli jednak takie leczenie jest niezbędne do opanowania objawów choroby, również się do niego uciekamy. Astmę ciężką od kilku lat możemy leczyć także nowoczesnymi terapiami biologicznymi, a więc lekami, które są przeciwciałami monoklonalnymi, skierowanymi przeciwko albo immunoglobulinie E albo interlukinie-5 albo przeciwko receptorowi dla interleukiny-5. To są trzy leki biologiczne, które w ramach programu lekowego B44 są w tej chwili dostępne do leczenia chorych na astmę ciężką. Wymaga ona - nazwijmy to - maksymalnego wykorzystania leków, które są do dyspozycji w jej leczeniu, a więc wysokich dawek steroidów wziewnych w połączeniu z lekami rozszerzającymi oskrzela, czasami z wykorzystaniem w leczeniu steroidów doustnych i też leków biologicznych.
A jak wygląda stosowanie się do tego leczenia przez pacjentów? Realizacja zaleceń lekarza jest jedną z kluczowych kwestii w leczeniu chorób przewlekłych.
Dość powszechnie wiadomo, że przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów nie stoi na najwyższym poziomie. Niestety, terapie prowadzone w formie inhalacyjnej są w mniejszym stopniu przestrzegane przez pacjentów, niż terapie stosowane w postaci tabletek doustnych. W związku z tym odsetek chorych na astmę, którzy nie w pełni przestrzegają zaleceń lekarskich, jest spory. Szacuje się, że około połowy chorych leczonych na astmę nie przestrzega zaleceń lekarskich.
Z czego to wynika?
Chyba warto przypomnieć, że zawsze jest łatwiej połknąć tabletkę, łatwiej jest sobie zorganizować dawkowanie leku w postaci tabletek niż w postaci inhalacji. Dostępne są nawet specjalne segregatory-pudełeczka, w których można sobie przygotować tabletki na śniadanie, obiad i wieczór, i po prostu sięga się do danej przegródki, bierze tabletki i połyka. Mając potrzebę terapii lekami wziewnymi, stosujemy je najczęściej 1-2 do 4 razy na dobę, często po kilka inhalacji jednoczasowo a do tego z różnych inhalatorów. Jeżeli sprawa dotyczy osoby czynnej zawodowo, to wiemy, jak to w pracy bywa, nie zawsze jest czas, żeby w danym momencie przyjąć lek, potem się czymś człowiek zaaferuje, zapomina o tym i czas przyjęcia leku upływa. Nie każdy chce też przyjmować leki w obecności współpracowników, więc też z tego powodu przyjmowanie leków nie zawsze jest ściśle przestrzegane. Tabletkę można zawsze łatwiej skrycie połknąć, nikt tego nie widzi, nie będzie tego komentował. Zawsze łatwiej i szybciej jest policzyć i połknąć tabletki niż policzyć i poprawnie zainhalować lek wziewny z trzymanego w ręku inhalatora. Tabletkę wkładamy do ust, popijamy szklanką wody i koniec, a inhalatory wymagają jednak pewnej specyficznej techniki inhalacji, po to, żeby była ona skuteczna. Nie wystarczy bowiem uruchomić inhalator i uwolnić lek. Trzeba też zadbać, jeżeli chce się stosować do zaleceń lekarskich, o odpowiednią technikę inhalacji, która w skrócie polega na tym, że przed inhalacją należy wykonać głęboki wydech, następnie otworzyć inhalator i w zależności od jego rodzaju, w czasie uwalniania leku z inhalatora należy wykonując maksymalnie głęboki wdech zbliżyć/włożyć ustnik inhalatora do ust, tak aby z wdychanym powietrzem aerozol uwalniany z inhalatora dotarł do dolnych dróg oddechowych. Na końcu tego manewru trzeba jeszcze wstrzymać oddech na 5 sekund, żeby lek miał szansę dostać się do punktu jego uchwytu w oskrzelach. Jest to więc czynność, która wymaga dobrej koordynacji kilku czynności w krótkim czasie. Tak więc w przestrzeganiu zaleceń lekarskich duże znaczenie odgrywają przyczyny behawioralne oraz możliwości danego pacjenta do opanowania techniki inhalacji leku wziewnego.
A czy inhalatory stosowane przez pacjentów różnią się miedzy sobą?
W leczeniu chorych na astmę stosujemy głównie dwa rodzaje inhalatorów. Są inhalatory tzw. ciśnieniowe, które uwalniają lek w postaci obłoku aerozolu. Drugim typem są inhalatory proszkowe, gdzie lek jest uwalniany do dróg oddechowych w postaci proszku. Przy obydwu typach potrzebna jest odpowiednia koordynacja manewrów oddechowych z momentem uwolnienia leku z inhalatora. Niezależnie, z jakiego typu inhalatora dana osoba korzysta, to elementy technicznej poprawności inhalacji muszą być zachowane. Oczywiście nowe technologie nie omijają tego pola, więc co jakiś czas pojawiają się nowe inhalatory w coraz większym stopniu ułatwiające chorym pokonywanie problemów wynikających z techniki inhalacji. Nie ma jednak istotnego przełomu technologicznego w tej dziedzinie, ponieważ konstrukcje kolejnych wersji aparatów opierają się na podobnych rozwiązaniach, różniąc się tylko niektórymi szczegółami, które mogą wpływać na różną wielkość depozycja leku w płucach. Pewnym wyjątkiem konstrukcyjnym jest tzw. inhalator miękkiej mgły.
Czy w inhalatorze jest jeden lek, czy może być kilka?
Główna zmiana w terapii lekami wziewnymi dokonała się właśnie na tym polu. Pierwotnie każdy lek był stosowany za pomocą innego inhalatora, co nie sprzyjało przestrzeganiu zaleceń lekarskich, bo jeśli chory na astmę ciężką musiał przyjmować jeden lek dwa razy dziennie, rano i wieczorem, a do tego trzy różne leki z trzech różnych inhalatorów, bo zdarzają się takie schematy leczenia, to musiał wziąć kilkanaście wdechów z odpowiednich opakowań, często korzystając z różnych technik inhalacji. Jeśli to miało dotyczyć osoby w podeszłym wieku, która i fizycznie i intelektualnie jest mniej sprawna, to nie było to dla niej proste. Trzeba się nauczyć obsługi różnych inhalatorów, zapamiętać, kiedy jaki lek i w jaki sposób inhalować. W związku z tym 15, może 20 lat temu wdrożono preparaty, które łączyły dwa leki, lek przeciwzapalny, czyli steroid wziewny z lekiem rozszerzającym oskrzela - preparatami beta 2-agonistycznymi (Formoterol/Salmeterol).
W ostatnich trzech, czterech latach pojawiły się tzw. terapie trójskładnikowe, czyli terapie, które polegają na umieszczeniu w jednym inhalatorze trzech leków, a więc steroidu wziewnego jako leku przeciwzapalnego oraz dwóch leków rozszerzających oskrzela: beta 2-agonisty i cholinolityku. To jest pierwszy kierunek zmian mający na celu ułatwienie przyjmowania leków wziewnych pacjentom.
Drugi kierunek dotyczy czasu działania leków. Początkowo podstawowe leki wziewne działały sześć godzin. W związku z tym, żeby zabezpieczyć działanie leku w ciągu całej doby musiał on być stosowany 4 razy na dobę. Około 20 lat temu wprowadzono długodziałające leki rozszerzające oskrzela, jak również zmodyfikowane steroidy o dłuższym okresie działania. Możemy więc teraz podawać leki 2 razy na dobę, co 12 godzin, a w ostatnich latach pojawiły się leki, które można podawać nawet raz na dobę.
W związku z tym można powiedzieć, że zredukowano dawkowanie leków wziewnych z czasami kilkunastu inhalacji z trzech różnych inhalatorów w ciągu doby do jednej inhalacji na dobę. To obrazuje sposób, w jaki nowoczesna technologia pomaga pacjentom dochowywać zaleceń lekarskich.
Materiał przygotowany w ramach redakcyjnego Tygodnia z Astmą.
Więcej na ten temat:
Kontrola i leczenie astmy oskrzelowej (infografika)
Prof. M. Kupczyk: Z roku na rok przybywa pacjentów z astmą
Astma - charakterystyka i typologia (infografika)
Rozpoczynamy redakcyjny Tydzień z astmą: co wiemy o chorobie?
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl