Autor : Magdalena Kopystyńska
2022-04-20 13:20
W leczeniu chirurgicznym raka płuca nie odbiegamy od zachodnioeuropejskiej średniej. Takie pozytywne informacje płyną z rejestru torakochirurgicznego, prowadzonego przez prof. Tadeusza Orłowskiego, torakochirurga, kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Niestety o dalszych losach pacjentów z rakiem płuca decyduje dostępność do celowanego leczenia adjuwantowego. To, zdaniem eksperta, może zmienić oblicze choroby, jaką jest rak płuca.
Nasz rejestr pokrywa swoim zasięgiem całą Polskę. Dane pacjentów do rejestru wprowadzają torakochirurdzy pracujący w 28 ośrodkach zaangażowanych w jego tworzenie. Pierwsze dane zbierane były przez mojego poprzednika, prof. Stanisława Mlekodaja, który jako konsultant krajowy wprowadził rodzaj sprawozdań z działalności klinik. Każdy z oddziałów torakochirurgicznych raz do roku składał do konsultanta sprawozdanie ze swojej aktywności, a profesor podsumowywał to w skali całego kraju. Natomiast od 2007 r. ustaliliśmy, że skoncentrujemy się na raku płuca jako chorobie, którą leczymy najczęściej. Założyliśmy sobie, że chcemy to zrobić w taki sposób, żeby móc do tych danych sięgać w dowolnym momencie. Z drugiej strony chcieliśmy, aby spływające do rejestru informacje były dużo bardziej dokładne. Wcześniejsze dane określiłbym jako ilościowe i trudno było na ich podstawie wnioskować o jakości prowadzonego leczenia.
Prace nad nowym programem pozwalającym na stworzenie rejestru rozpoczęliśmy przed 2007 r. Zdecydowaliśmy się na przygotowanie rozwiązania, narzędzia, które skrojone byłoby pod nasze potrzeby. Dziś pacjent wchodzący do naszego systemu jest diagnozowany, operowany, a następnie dość często leczony w sposób uzupełniający i finalnie obserwowany. Ta ścieżka jednego pacjenta składa się w naszej bazie z około tysiąca rekordów. Obecnie mamy w bazie 53 tys. pacjentów – co pokazuje, że mamy ogromną liczbę danych dotyczących radykalnego leczenia raka w Polsce.
Zebrane przez nas dane nie tylko pokazują, ilu pacjentów leczymy, ale również w jakim stopniu zaawansowania choroby byli poddani operacji. Torakochirurdzy raportują również, ile węzłów chłonnych zostało usuniętych w trakcie zabiegu, jak wpływa to na przeżywalność i jak przebiega proces rehabilitacji. Mamy pacjentów, których obserwujemy od kilkunastu lat. To pokazuje, że prowadzony przez nas rejestr jest kompleksowym rejestrem klinicznym. Tu warto podkreślić, że nie jest to rejestr populacyjny i różni się on znacząco od Krajowego Rejestru Nowotworów prowadzonego przez Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy im. Marii Skłodowskiej-Curie.
Muszę przyznać, że czas pandemii nie był korzystny, ponieważ odnotowaliśmy 20 proc. spadek liczby operowanych pacjentów (w skali całego kraju – przyp. redakcji).
Rzeczywiście, nie są to dobre wiadomości. Nie mamy bowiem mniej zachorowań na raka płuca. Dowodzi to więc tego, że część pacjentów, która była diagnozowana w czasie pandemii, była na tak zaawansowanym etapie choroby, że nie kwalifikowała się do leczenia radykalnego i nie mogła być operowana. Na tej podstawie wyliczamy współczynnik operacyjności, który możemy określić dla każdego województwa czy wręcz powiatu. Dzięki niemu udaje się nam wskazywać obszary, w których należy wdrażać program wczesnego wykrywania raka płuca. Zdarzało się, że mieliśmy powiaty, gdzie żaden z nowo diagnozowanych chorych nie kwalifikował się do leczenia radykalnego – co dowodziło, że na tych terenach profilaktyka wtórna i wczesna diagnostyka nie działały.
Proszę sobie wyobrazić, że tam, gdzie kierowaliśmy nasze ogłoszenia, dotyczące możliwości wczesnego wykrycia nowotworów płuca w kolejnym roku okazywało się, że nawet 20 proc. wykrytych nowotworów płuca była operowalna.
Jest to program przesiewowy. „Skrining” skierowany jest do grup ryzyka – osób mających uwarunkowania rodzinne (genetyczne) oraz spełniających kryteria dotyczące liczby wypalanych papierosów.
Niestety w okresie pandemii cała ta diagnostyka spowolniła. Wynikało to m.in. z ograniczeń w placówkach medycznych, które w dużym odsetku musiały zająć się pacjentami z COVID-19. Dotyczyło to również naszej placówki, co w znacznym stopniu wpłynęło na liczbę operacyjne leczonych chorych z rakiem płuca.
Z drugiej strony również pacjenci obawiali się w czasie pandemii kontaktu z placówkami ochrony zdrowia, czego efektem była mniejsza liczba chorych poddanych diagnostyce.
Musimy również pamiętać, że zarówno skrining raka piersi, raka szyjki macicy czy raka jelita grubego ma wykrywalność na poziomie 0,8-1,1 proc. Oznacza to, że na 100 zrobionych badań w ramach skriningu wykryje się 1 chorego. W przypadku raka płuca - w zależności od regionu i zgłaszalności pacjentów – ten wskaźnik wykrywalności osiągał nawet poziom 2 proc.
Czy zatem warto badać 100 osób, by wykryć jednego chorego? Jeśli pacjent zostanie wykryty ze zmianą poniżej 10 mm i zostanie szybko zoperowany wówczas wyleczalność – potwierdzona badaniami – jest na poziomie blisko 100 proc. Musimy również pamiętać, że zazwyczaj w badaniach skriningowych wykrywamy fazę przedkliniczną nowotworu, natomiast czas do fazy klinicznej u pacjenta, u którego wykrywamy guz zbliżony do średnicy 1 centymetra, to może być nawet pięć lat.
Ponad 80 proc. pacjentów to chorzy w I i II stopniu zaawansowania. U tych chorych operacja jest radykalna. Nie oznacza to jednak, że pacjenci ci mogą być po zabiegu uznani za wyleczonych. Dlatego też każdy pacjent po operacji powinien być poddany nadzorowi i badaniom kontrolnym. W przypadku chorych z bardzo wczesną postacią powinniśmy co pół roku wykonywać badanie TK (może być bez kontrastu), natomiast jeśli zmiana jest bardziej zaawansowana, z przerzutami do węzłów chłonnych w obrębie płuc – wówczas taki chory otrzymuje dodatkowe leczenie.
Typ histologiczny i zaawansowanie nowotworu nadal są podstawowymi czynnikami w procesie wyboru metody leczenia oraz określania rokowania chorych. Niemniej równie istotne znaczenie w całym procesie diagnostyczno- erapeutycznym ma także charakterystyka genetyczna lub molekularna nowotworu.
Badania molekularne to krok milowy dla pacjentów z rakiem płuca. W Polsce leczenie uzupełniające wdrażane jest dopiero w momencie, kiedy pacjent ma zaawansowany stopień choroby. Natomiast badania prowadzone na świecie dowodzą wysokiej skuteczności leczenia uzupełniającego – immunoterapią lub terapią celowaną – u pacjentów już na wczesnych etapach choroby. Już dzisiaj (na świecie – przypis redakcji) stosuje się leczenie uzupełniające u chorych z pierwszym stopniem (I B) zaawansowania nowotworu. W krajach Europy zachodniej leczenie uzupełniające na tak wczesnym etapie zaawansowania choroby nowotworowej już niebawem uzyska status leczenia rutynowego. Co więcej, coraz głośniej mówi się również o tym – i są również na to badania kliniczne – że chorzy będą otrzymywali to leczenie ukierunkowane molekularnie przed zabiegiem. A co za tym idzie –wkrótce diagnostyka molekularna będzie wykonywana przed planowanym leczeniem radykalnym na podstawie materiału pobranego np. podczas badania bronchoskopowego.
Wszystko wskazuje na to, że będziemy mogli zastosować leki przed operacją. Kto wie, być może w przyszłości dojdzie wręcz do takiej sytuacji, w której leczenie operacyjne raka płuca nie będzie potrzebne. Postęp w onkologii jest ogromny i już teraz mamy choroby, których nie leczymy chirurgicznie. W raku płuca może być tak samo.
W Polsce leczenie adjuwantowe w raku płuca ma swoją ugruntowaną pozycję, wyłącznie z wykorzystaniem chemioterapii. Terapie celowane i immunoterapia to terapie, które niestety w naszym kraju są dostępne wyłącznie dla chorych z zaawansowaną postacią choroby.
Badania kliniczne wykazały, że nawroty choroby nowotworowej po leczeniu operacyjnym są znacznie rzadsze, jeżeli zastosowane będzie tego typu leczenie. Mamy nadzieję, że ten sposób leczenia uzupełniającego wejdzie niebawem do codziennej praktyki klinicznej.
Obecnie prowadzone w Polsce leczenie chirurgiczne nie odbiega standardami od tego, jak realizowane jest w krajach Europy Zachodniej. Z pewnością wyzwaniem jest brak kadr. Torakochirurgia jest specjalizacją trudną, wymagającą wieloletniego szkolenia, co powoduje, że nie ma zbyt wielu chętnych na rezydenturę w tej specjalności. Brakuje nam również na oddziałach torakochirurgicznych anestezjologów i radiologów.
Przyznam, że dopiero teraz będziemy robić ocenę całości danych zebranych w naszym rejestrze. Polska nie odbiega jednak jakością leczenia od średniej zachodnioeuropejskiej. Niestety pod względem odsetka pacjentów operowanych odstajemy od tego, co obserwujemy na zachodzie Europy. W Polsce operujemy zdecydowanie mniej chorych w stosunku do nowych zachorowań niż ma to miejsce w innych krajach, co dowodzi tego, że wykrywamy ten nowotwór zbyt późno.
Polecamy także:
A. Wilk: Rak płuca może stać się chorobą przewlekłą (wideo)
A. Żyłowska o sytuacji pacjentów z rakiem płuca
Jakich pensji chcą lekarze? Co mają wspólnego z papierosami?
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl