Autor : Jakub Wołosowski
2022-09-09 15:02
Chorobom przenoszonym drogą płciową poświęca się niewiele miejsca w codziennym dyskursie na temat zdrowia. Towarzyszy im pewne tabu, które przenosi się nie tylko na podejście do ich profilaktyki i leczenia, a także na dotknięte nimi osoby. Skoro o tym nie mówimy, to znaczy, że nie ma problemu, który wymagałby systemowych rozwiązań. Tymczasem liczba zakażeń rośnie. Z jakiego powodu?
Jak wynika z ostatnich danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Instytutu Badawczego w ciągu ostatnich dwóch lat znacznie wzrosła liczba nowo zdiagnozowanych przypadków HIV. W pierwszym półroczu 2021 r. mieliśmy ich 401, a w 2022 r. aż 880. Oczywiście HIV stanowi największy problem, ale są jeszcze takie choroby jak rzeżączka, kiła czy chlamydia. Dokładnych statystyk w ich przypadku nie znamy, bo zachorowania te nie są raportowane i zliczane.
Niestety tak obecnie działa nasz system. O wyzwaniach dla systemu, jakie niosą ze sobą choroby weneryczne, dostępnych metodach zapobiegania oraz leczenia opowiedział dr n. med. Bartosz Szetela, specjalista w dziedzinie chorób zakaźnych z Wrocławskiego Centrum Zdrowia, Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odporności Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Prezentując problematykę podejścia do HIV w Polsce doktor Szetela przytoczył słowa Anthony’ego Fauciego, Dyrektora Amerykańskiego Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (National Institute of Allergy and Infectious Diseases - NIAID) ze stycznia 2016 r., który wniósł wkład w badania nad HIV/AIDS i innymi chorobami związanymi z niedoborem odporności, zarówno, jako naukowiec badawczy, jak i szef NIAID. Stwierdził on wówczas, że „Żadnych więcej wymówek. Mamy narzędzia do zakończenia pandemii HIV/AIDS”.
Tymi słowami podsumował stan wiedzy, jaką posiadamy oraz narzędzi, które służą do walki z HIV - leczenia osób już zakażonych i powstrzymywania przed zakażeniem zarówno przed kontaktem (profilaktyka przedekspozycyjna), jak i po (profilaktyka poekspozycyjna). W jego opinii epidemię moglibyśmy zakończyć, problemem są pieniądze i wola decydentów.
W ocenie dr Bartosza Szetela z HIV-em sobie już poradziliśmy, wiemy, które (i jak) białka wirusowe zablokować, żeby zatrzymać jego namnażanie i żeby leczenie było przewlekle skuteczne. - W tej chwili mamy masę leków. Z punktu widzenia pacjenta, który tafia do poradni z rozpoznanym HIV-em, szczerze mówiąc jest to pikuś w dzisiejszych czasach. Oczywiście lepiej żyć bez HIV-a niż z HIV-em, bo leki musimy brać całe życie, co kosztuje w Polsce ok. 2 tys. zł miesięcznie, ale to już nie jest taki problem z punktu widzenia zdrowia - zauważa dr Szetela.
Lekarz podkreśla, że pacjenci wiedzą, że przyjmowanie leków przez okres przynajmniej 6 miesięcy blokuje replikację wirusa i nosiciele HIV nie zarażają. - I to nie jest ryzyko bliskie zeru, ale ryzyko wynosi zero. To zostało potwierdzone w kilku dużych badaniach, wieloletnich, zarówno w parach homo, jak i hetero. Ryzyko wynosi zero - stwierdza dr Szetela wskazując przy tym, że to jest bardzo ugruntowana wiedza np. u świecie prawniczym. Gdy zdarzają się pozwy o świadome narażenie innej osoby zakażeniem wirusem HIV, to prokuratura już na poziomie przygotowawczym odstępuje od skierowania spawy do sądu. Biegli, bowiem jasno określają, że ryzyko zakażenia wirusem wynosi 0 procent.
- Nie chce powiedzieć, że życie osób z wirusem HIV jest proste, bo wciąż muszą się mierzyć z odium społecznym, ale z punktu widzenia zdrowia, to jest zupełnie inna bajka niż kiedyś – zaznacza ekspert.
Osoby, które zakaziły się HIV, a przyjmują leki żyją długo. Tak naprawdę obecnie są tylko trzy czynniki ryzyka, które powodują, że pacjent z HIV żyje krócej niż pacjent bez wirusa. I to nie są czynniki, które mają z wirusem cokolwiek wspólnego: niewyleczone wirusowe zapalenie wątroby, alkohol i narkotyki oraz tytoń.
- Parę lat temu przeprowadzono w Polsce, finansowaną ze środków UE, mapę potrzeb zdrowotnych. Okazało się, że w każdym przedziale wiekowym, osoby zakażone HIV żyły dłużej niż te, które zakażone nie były. Wnioski z tego były takie, że osoby żyjące z HIV dużo wcześniej trafiają do systemu opieki medycznej. W związku z czym przechodzą regularne badania, mają mierzone ciśnienie, pracujemy żeby rzuciły tytoń. To jest ta przyczyna - podkreśla doktor Szetela.
Dlaczego więc w Polsce mamy wzrost zakażeń? Jedną z przyczyn jest utrudniony dostęp do badań, który w naszym kraju poza dużymi miastami nie istnieje. Lekarz rodzinny nie ma w swoim panelu dostępu do zlecenia badań w kierunku HIV.
- Abstrahując już od tego czy lekarze są przygotowaniu mentalnie, by rozmawiać z pacjentem o seksie - dopiero teraz otrzymali dostęp do testów na HCV. Na HIV w dalszym ciągu go nie ma. Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne, gdzie bezpłatnie, anonimowo i bez skierowania można wykonać test dostępne są tylko w dużych miastach. Co z mieszkańcami reszty kraju? – pyta specjalista z Wrocławskiego Centrum Zdrowia.
Gdy u pacjenta wykryty zostanie wirus, to dostęp do skojarzonej terapii antyretrowirusowej (cART) mają wszyscy w Polsce. Gorzej jest z PrEP-em, czyli lekami stosowanymi przed ekspozycją. To sprawdzona metoda profilaktyki, skuteczna niemal w 100 proc. Oczywiście najlepszą metodą uniknięcia zakażenia wirusem HIV jest abstynencja, ograniczanie kontaktów seksualnych z przypadkowymi osobami czy monogamia. Większość społeczeństwa nie ma problemu z dostosowaniem się do tych zasad.
Problem jest w tym, że jest pewien odsetek w społeczeństwie, dla którego ten rodzaj profilaktyki się nie sprawdzi. To osoby, które są uzależnione od narkotyków czy narażone na kontakty seksualne bez prezerwatywy. Zdaniem ekspertów może to zabrzmieć banalnie, ale często mogą to być osoby tuż po ciężkim rozstaniu, u których emocje biorą górę nad rozumem i wówczas może u nich dochodzić do zachowań ryzykownych. Osoby w takiej sytuacji, gdzie wiedzą, że są w okresie podatności na zakażenie, mogą brać tabletki, które będą chronić przed zakażeniem wirusem HIV. Wystarczy jedna na dobę.
- Jednak PrEP nie jest w Polsce refundowany, bo dominuje podejście światopoglądowe, że finansując coś takiego jakoby dajemy przyzwolenie na tego typu zachowania, zachęcamy do nich. Tymczasem my, lekarze, patrzymy pragmatycznie - jeśli masz ryzyko, to my mamy narzędzia, byś się nie zakaził - mówi doktor Szetela.
Lekarz wskazuje, że nie dość, że dostęp do PrEP-u jest ograniczony do poradni, które są w dużych miastach, to przez brak refundacji to jest "ekskluzywna" rzecz.
- W Warszawie wizyta z badaniami to wydatek 300 zł plus 140 zł za pudełko leku na 30 dni. To i tak nie jest źle, bo zanim pojawił się lek generyczny w 2017 r. to jedyna oryginalna kuracja kosztowała 3,5 tys. zł miesięcznie, na co nikogo nie byłoby stać. Do tej pory opieką PrEP objętych zostało 5 tys. osób w Polsce, a patrząc na epidemiologię wirusa to powinno być 10 razy tyle osób - wskazuje ekspert tłumacząc, że w teorii każda poradnia chorób zakaźnych mogłaby go oferować na NFZ (w ramach procedury ekspozycji na HIV), ale tak się nie dzieje ze względu na brak zaangażowania personelu i dyrekcji placówek medycznych.
Doktor Bartosz Szetela zauważa, że mamy twarde dane z kilku państw pokazujących, że PrEP działa. Wprowadzenie tej metody na masową skalę dla osób ze szczególnym ryzykiem zmniejszyło zapadalność na wirusa HIV. Poniżej dane dla badań w Londynie:
Profilaktyka przedekspozycyjna mogłaby pomóc w bardzo szybkim zakończeniu epidemii HIV, szczególnie w tych grupach podatnych na zakażenia, ale jej wprowadzenie wymaga pewnych decyzji administracyjnych.
Jak wspomnieliśmy oprócz profilaktyki przedekspozycyjnej istnieje także profilaktyka poekspozycyjna (PEP). Stosowana jest wówczas, gdy doszło do zdarzenia, gdy mogliśmy mieć kontakt z materiałem zakaźnym, np. z krwią, ukłucie igłą czy kontakt seksualny bez zabezpieczenia. Narażeni na niego mogą być przedstawiciele pewnych grup zawodowych, jak lekarze, pielęgniarki, ratownicy, policjanci czy personel sprzątający.
Podejście do niej różni się w zależności od tego, z jakim rodzajem ekspozycji mieliśmy do czynienia - zawodowa, czy niezawodowa.
W przypadku ekspozycji zawodowej, gdy doszło do narażenia się na zakażenie w związku z wykonywaniem pracy, sytuacja jest prosta. Pracodawca finansuje wszystkie kwestie z nią związane od wizyty u lekarza, poprzez badania i leki, które kosztują od 1 do 3 tys. zł w zależności od zastosowanego produktu. - W ramach profilaktyki poekspozycyjnej pacjent przez miesiąc przyjmuje leki przeciwko HIV, które są podawane pacjentom przewlekłym. Trzeba tylko zadziałać bardzo szybko i zgłosić się do lekarza w ciągu 48 godzin od zdarzenia. To może być szpital specjalizujący się w leczeniu HIV czy całodobowa izba przyjęć - mówi dr Bartosz Szetela.
Niestety w sytuacji, gdy do ekspozycji doszło w sytuacji niezawodowej, sprawa jest nieco bardziej skomplikowana w kwestii finansowania i systemowego podejścia do problemu. Wciąż należy zgłosić się do lekarza w ciągu 48 godzin, w teorii sama wizyta i badania powinny być zrealizowane w ramach NFZ, ale jak zauważa ekspert nie wszystkie szpitale i poradnie honorują kształt procedur i każą sobie płacić. Z kolei z leczeniem sytuacja wygląda tak, że Ministerstwo Zdrowia za pośrednictwem Krajowego Centrum ds. AIDS kupuje leki do leczenia i do profilaktyki poekspozycyjnej. W umowie jest jasno zapisane, że profilaktyka wypadkowa jest refundowana.
- Niestety różnie niektórzy lekarze oceniają, co jest wypadkiem. Światopogląd odgrywa przy ocenie dużą rolę. To, że gwałt, to nikt nie ma wątpliwości, ale czy pękniecie prezerwatywy to wypadek? Albo świadomy seks bez niej? Czy decyzja o seksie bez prezerwatywy pod wpływem alkoholu jest wypadkiem? Każdy lekarze różnie decyduje, a dotychczas nie udało się zdefiniować tego pojęcia - punktuje Szetela.
To ma swoją cenę, jak wskazuje ekspert, jeśli lekarz uzna, że nie mieliśmy do czynienia z wypadkiem i pacjent się zakazi, bo nie było go stać na wykupienie leku za tysiąc złotych, może złożyć przeciwko niemu pozew w trybie cywilnym. Nierzadko pacjenci są zdesperowani i tworzą naciągane historie, by zdarzenie można było zakwalifikować jako wypadek. - Tak nie powinno być i nie powinniśmy tworzyć systemu profilaktyki na bazie PEP-u – podsumowuje ekspert.
Czytaj także:
A. Niedzielski: Lekarze ciągle zagrożeni karami? To mit