Autor : Katarzyna Lisowska
2021-07-29 07:45
Możliwość wyleczenia rzeszy pacjentów utrudnia brak określenia przez ministra czym prawnie jest przeszczep mikrobioty jelitowej - wskazuje dr Jarosław Biliński, założyciel Human Biome Institute. Ta nowa metoda o potwierdzonej wysokiej skuteczności wciąż pozostaje rzadko wykorzystywana przez lekarzy z braku jasnych procedur.
Nowa terapia polegająca na przeszczepieniu flory bakteryjnej jelit pozwoliłaby na skuteczne wyleczenie chorych w kraju z zakażeniem Clostridioides difficile (dawniej Clostridium). Poprawiłaby rokowania pacjentów hematologicznych czekających na przeszczep szpiku, a może nawet chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Problem w tym, że ta nowa technologia pozostaje nieuregulowana prawnie. Nie wiadomo, czy jest lekiem, tkanką, przeszczepem, a może wyrobem medycznym. Blokuje to możliwości otwierania badań klinicznych oraz utrudnia jej szerokie zastosowanie. A procedura jest skuteczna i opłacalna dla systemu ochrony zdrowia.
- Gdybyśmy upowszechnili przeszczepianie mikrobioty jelitowej (FMT), to moglibyśmy pozbyć się nawrotów zakażenia Clostridioides difficile, które jest sporym problemem w Polsce i na świecie. I, co ważne, uratowalibyśmy dzięki temu wiele żyć - przekonuje dr Jarosław Biliński z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Co zawdzięczamy "dobrym" bakteriom?
Jak wyjaśnia doktor, nowa terapia stosowana w tym przypadku polega na kolonizacji jelit chorego mikroflorą pobraną z kału dawcy. - Od ok. 20 lat wiadomo, że w naszych jelitach bytują miliardy komórek bakteryjnych, które na przestrzeni lat wykształciły mechanizmy oddziaływania na organizm. Główna część układu odpornościowego - limfocyty - stacjonują właśnie w jelitach i tam się stymulują. Jeżeli flora bakteryjna jelit nie rozwija się prawidłowo, to również nieprawidłowo działała układ odpornościowy, hormonalny czy nerwowy. W różnych problemach zdrowotnych mikrobiota pacjentów jest inna niż u zdrowych ludzi. W takich przypadkach kolonizacja jelit dobrą mikrobiotą pozwala poprawić terapię chorych - wyjaśnia dr Biliński. - Pracując w dziedzinie hematologii zdecydowałem się zająć przeszczepami mikrobioty jelitowej, w kontekście prowadzenia chorych m.in. oczekujących na przeszczep szpiku. Problem z jakim się zmagaliśmy, to fakt, że chorzy, którzy mieli w swoim układzie pokarmowym bakterie oporne na antybiotyki, mieli dwukrotnie wyższą śmiertelność w okresie 2 lat po przeszczepieniu niż ci chorzy, u których takich opornych baterii nie było. Wyzwaniem więc stało się usunięcie tych lekoopornych drobnoustrojów z przewodu pokarmowego - wyjaśnia.
Jak wskazuje nasz rozmówca, to w tym czasie zaczęły rozwijać się przeszczepy mikrobioty jelitowej w Polsce. Ich prekursorem był dr Paweł Grzesiowski, który w ten sposób leczył chorych z zakażeniem Clostridioides difficile. - Badania wskazywały, że ta metoda jest bardzo skuteczna, bardziej niż standardowe leczenie antybiotykami. W nawrotowym Clostridium oczekiwany efekt leczenia przy przeszczepie mikrobioty uzyskuje się nawet w 90 proc. przypadków. W porównaniu do tego, leczenie antybiotykami skuteczne okazywało się tylko w 40 proc. - Po tych doniesieniach postanowiliśmy z prof. Grzegorzem Basakiem w naszej klinice wdrożyć to właśnie rozwiązanie w przypadku bakterii antybiotykopornych. I to był strzał w dziesiątkę. Okazało się, że udało się usuwać od 60 do 100 proc. bakterii lekoopornych bytujących w przewodzie pokarmowym naszych pacjentów dzięki tej metodzie - mówi dr Biliński i podkreśla, że to było pierwsze doniesienie na świecie wskazujące na możliwość wykorzystania przeszczepu mikrobioty w walce z antybiotykoopornością.
Szansa dla wielu pacjentów
- Dzięki grantom naukowym wytworzyliśmy własne technologie i uruchomiliśmy laboratorium Human Biome Institute specjalizujące się w pozyskaniu i selekcji dawców oraz przygotowywaniu preparatów najwyższej klasy mikrobioty jelitowej wykorzystywanych do celów leczniczych - wyjaśnia i dodaje, że metoda ta jest już oficjalnie zatwierdzoną procedurą w leczeniu infekcji Clostridium difficile. Sporo nadziei wiąże się zaś jej zastosowaniem w przypadku innych schorzeń m.in. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (UC) choroby Leśniowskiego-Crohna (CD) czy chorób neurologicznych.
Dodaje, że dostępne badania wskazują, że to rozwiązanie jest też kosztowo efektywne. - To jest procedura, która ucina fale nawrotów w przypadku Clostridium. Oczywiście zastosowanie przeszczepu mikrobioty jelitowej jest dodatkowym kosztem, w przypadku leczenia antybiotykami, ale wiemy, że dzięki temu pacjent nie wraca w kolejnych miesiącach do szpitala. Jeżeli zestawimy to z kosztem leczenia chorego z kolejnymi nawrotami zakażenia to widzimy, że ta metoda w perspektywie długofalowej jest bardzo opłacalna. Badania mówią, że nawet 50 proc. kosztów rocznych pacjenta z nawrotowym Clostridium można zniwelować dzięki przeszepianiu flory jelitowej
- Wystąpiłem do ministra zdrowia z prośbą o jak najszybsze uregulowanie tej metody, ponieważ w polskim prawie ona nie istnieje. Korzysta się z niej, bo mamy obowiązek leczyć zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, która stanowi w wytycznych polskich, amerykańskich, europejskich, że tak należy leczyć. Lekarze więc stosują metodę, jako najskuteczniejszą, ale bez jej klasyfikacji prawnej przez ministra, odpowiednie urzędy, nie ma mowy np. o refundacji leczenia, czy prowadzeniu badań klinicznych. Niestety ministerstwo zdrowia do dziś nie odpowiedziało na ten dokument, a wysłałem go w październiku 2020 roku - komentuje.
Kiedy pojawił się koronawirus, dr Biliński wiedząc, że mikrobota jelitowa stymuluje układ odpornościowy i nabłonek płuc do walki z infekcjami wirusowymi, wystąpił z wnioskiem do ABM o grant dokumentując, że być może przeszczep mikrobioty jelitowej u chorych we wczesnej fazie covidu pomoże zahamować narastanie burzy cytokinowej, która wiąże się z ciężkim przebiegiem choroby i takimi też powikłaniami. - Ten wniosek został bardzo dobrze oceniony, co zaowocowało przyznaniem grantu. Uzyskaliśmy zgodę na badanie Komisji Bioetycznej. Do rejestracji badania potrzebna była jeszcze zgoda URPL i tu się zaczęły schody. Urząd pozostawił wniosek bez rozpatrzenia uznając, że mikrobiota jelitowa nie jest ujęta w przepisach, a zgodnie obowiązującym prawem, aby zarejestrować badanie kliniczne musimy mieć do czynienia z produktem leczniczym.
Zaczęliśmy szukać rozwiązania tego problemu, szukaliśmy pomocy w GIF, ocenialiśmy szanse w AOTMiT, stanęło na tym, że Komisja Bioetyczna przyznała zgodę na badanie z pewną modyfikację badania przy zachowaniu jego meritum i właściwie bez zmiany protokołu. Zawnioskowaliśmy do ABM o przekwalifikowanie badania klinicznego na eksperyment badawczy, gdyż w tym wypadku nie jest wymagana zgoda URPL. - Tej zgody nam nie przyznano i ostatecznie grant na badanie został odebrany - przekazuje doktor. To ogromna strata dla nauki, to badanie byłoby pierwsze na świecie i ma dużą szansę na pozytywne wyniki.
Jak przekonuje doktor Polska aktywność w obszarze zastosowania mikrobioty jelitowej odbiła się echem po świecie nauki. Kolejni naukowcy chcą nawiązać współpracę z jego ośrodkiem badawczym. - Chcą dowiedzieć się, jak ten przeszczep działa, bo chcą dzięki tej metodzie pomagać chorym z COVID-19. Niedawno opublikowaliśmy w drugim na świecie czasopiśmie gastrologicznym wyniki leczenia chorych z Clostridium, którzy otrzymali przeszczep mikrobioty i przypadkiem nałożyło się to na zakażenie COVID-19. U obu chorych infekcja natychmiast się wyciszyła, co może świadczyć o słuszności naszego badania klinicznego. To po prostu trzeba zbadać. Natomiast w kraju badanie, które mogło być pewnym przełomowym i Polskim wkładem w naukę wstrzymano. Lekarze nie wiedzą do końca, jak korzystać z przeszczepu flory bakteryjnej, bo nie ma jasnej procedury. Dlatego potrzeba, aby minister wydał dwa zdania rozporządzenia, że np. klasyfikuje mikrobiotę jako lek, tak jak zrobiła zdecydowana większość krajów świata. Wówczas wiemy, co mamy robić i gdzie uzyskać odpowiednie dokumenty do rejestracji produktu i prowadzenia badań klinicznych oraz refundacji przez NFZ. Tylko tyle i aż tyle. Wszystko rozbija się o brak pewnej woli urzędniczej do sklasyfikowania tej metody, a mamy potencjał do bycia liderami w tym leczeniu na świecie - podsumowuje dr Biliński.